aplicarea dopului de colagen în prizele de extracție

Drs.Jon B. Suzuki și Diana Bronstein explorează eficacitatea unui plug-in de colagen

Introducere

vindecarea Post-extracție se caracterizează prin resorbție osoasă și modificări semnificative ale conturului în lățimea bucal-linguală și apico-coronală a creastei alveolare reziduale.1 cercetările sugerează că o mărire a soclului de extracție efectuată în momentul îndepărtării dinților este o metodă fiabilă și previzibilă pentru a reduce semnificativ resorbția și atrofia osoasă crestală, pentru a ajuta la umplerea soclului și pentru a minimiza pierderea înălțimii orizontale a crestei.

în cele din urmă, ajută pacientul și practicianul să reducă sau să elimine necesitatea unei augmentări suplimentare costisitoare și traumatice a defectelor de creastă în momentul reabilitării estetice sau al plasării implantului.1 clinicienii de astăzi sunt conștienți de faptul că volumul osos alveolar suficient și arhitectura favorabilă a creastei alveolare sunt esențiale pentru realizarea reconstrucției protetice funcționale și estetice ideale.

procedurile de conservare a crestei care se efectuează imediat după extracții reduc semnificativ pierderea osoasă alveolară tridimensională care urmează în mod inevitabil numai extracția dinților..2 pacienții supuși acestei proceduri beneficiază de o formă de creastă care permite o estetică mai bună, conturul protezei fixe sau detașabile și plasarea implantului.1

acest articol va discuta despre eficacitatea unui plug-in de colagen, păstrând dimensiunile crestei alveolare în locurile de extracție imediată și va prezenta datele din literatura de specialitate care implică proceduri de conservare a crestei flapless cu utilizarea dopurilor de colagen special tratate termic pentru ocluzia soclului de extracție.3

metodele tradiționale de extracție a dinților duc adesea, cel puțin, la pierderea plăcii labiale a osului alveolar. Extracția atraumatică se concentrează pe tăierea ușoară a ligamentului parodontal folosind microinstrumente, de ex., periotomi, care intenționează să păstreze înălțimea crestală alveolară în toate cele trei dimensiuni.1 deja înainte de 1970, a început prima încercare de studiere rezonabilă și de prevenire a fenomenului de resorbție a creastei.4 conceptul de rădăcină scufundată a fost introdus ca o tehnică de conservare a creastei.7,13

trauma extracției aduce o cascadă de evenimente celulare pentru a umple soclul cu OS. Altoirea în același timp profită de acest fenomen. Tehnicile contemporane de conservare a soclurilor implică plasarea diferitelor biomateriale în soclu.5,8 Dr. B. K. Bartee a propus o clasificare a tehnicilor de aplicare în funcție de scopul conservării creastei. Această clasificare se bazează pe modelul de resorbabilitate al grefei osoase și au fost identificate trei categorii după cum urmează.37

în ceea ce privește închiderea primară a plăgii, au fost propuse acoperirea țesuturilor moi ale grefei cu sau fără membrană, etanșarea soclului cu o grefă gingivală liberă sau o grefă de țesut conjunctiv și plasarea unui dop de colagen pentru ocluzia soclului.Au fost utilizate 14,15,36,38 membrane de barieră utilizate pentru GBR, care prezintă rezultate bune în conservarea creastei.17,18,19 necesitatea închiderii primare a țesuturilor moi prezintă principalul dezavantaj asociat acestei tehnici.3 necesită o avansare semnificativă a clapei coronale, determinând deplasarea coronală a joncțiunii mucogingivale și a gingiei keratinizate spre creastă și crește umflarea postoperatorie și disconfortul datorat scorului periostal și/sau ameliorarea inciziilor.20 în plus, dacă apare expunerea membranei, riscul de infectare a grefei crește, iar rezultatul procedurii de conservare devine mai puțin previzibil, 21 chiar dacă un studiu realizat de Nam și Park în 200911 a arătat că expunerea membranei în timpul perioadei de vindecare nu a afectat eficacitatea procedurilor de conservare a creastei.

în flapsurile mucoperiosteale bucale și palatale/linguale cu grosime completă, care sunt ridicate pentru a facilita plasarea membranei de barieră peste osul alveolar sonor, inervația vasculară prin continuitatea os-periost este întreruptă și trebuie anticipată o resorbție osoasă marginală de aproximativ 1 mm.6

pe baza acestui fapt, pentru conservarea predictibilă a creastei post-extracție, ar trebui favorizate tehnicile fără flapless. Reflectarea unei clapete poate iniția resorbția osoasă suplimentară din cauza întreruperii alimentării cu sânge a osului cortical sub periostul. O altă atrofie a creastei ar apărea în plus față de resorbția osoasă naturală a fasciculului alveolar post-extracție soclu de vindecare.1

tehnica “socket seal surgery”, o tehnică de conservare a creastei care nu necesită avansarea clapetei, a fost introdusă pentru a contracara aceste dezavantaje inerente procedurii.22 această procedură minim invazivă de conservare a creastei implică grefarea oaselor și a țesuturilor moi. Soclul de extracție este umplut cu grefă osoasă și apoi o grefă de țesut moale autogenă de dimensiuni adecvate este recoltată din palat și este plasată peste grefa osoasă pentru a sigila soclul.23 chiar dacă tehnica “chirurgiei sigiliului soclului” a fost inovatoare în introducerea unei proceduri de conservare a creastei care nu ar necesita avansarea clapelor mucoperiosteale pentru închiderea primară a plăgii, totuși nu a minimizat disconfortul postoperator datorat recoltării grefei la locul donatorului.3 lucrările recente ale lui Araujo și Lindhe37 într-un model de câine au arătat că utilizarea unei grefe de țesut conjunctiv subepitelial luată printr-o procedură de fereastră sau plic din palat poate crește acoperirea țesuturilor moi, dar acest lucru nu a dus la creșterea umplerii osoase.3

apoi, tehnica Bio-Col a fost introdusă la scurt timp după aceea, folosind aceleași principii ca și “operația de etanșare a soclului”, dar în mod specific folosind particule osoase bovine cu resorbție lentă anorganică ca grefă de soclu și înlocuind grefa de țesut moale cu utilizarea unui dop de colagen pentru a bloca rana.24 această nouă tehnică a redus morbiditatea postoperatorie, deoarece nu a fost necesară ridicarea clapei sau recoltarea grefei.3 După introducerea acestui concept, au fost propuse numeroase modificări în literatura de specialitate, diferind fie prin grefa utilizată (tehnica Alloplug, tehnica Nu-mem), fie prin plasarea dopului de colagen (tehnica bio-Col modificată ).25-27

datorită configurației soclului de extracție, majoritatea grefei osoase poate fi pierdută dacă nu este asigurată protecție.1 prin urmare, s-a sugerat utilizarea materialului de pansament cu colagen, nu numai pentru a proteja materialul grefei, ci și pentru a induce formarea cheagurilor de sânge și a stabiliza rana.8 Un material de pansament cu colagen este de preferat datorită biocompatibilității sale ridicate și capacității hemostatice care poate spori agregarea plachetară și, astfel, poate facilita formarea cheagurilor și stabilizarea plăgii.9 colagenul are, de asemenea, o funcție chemotactică ridicată pentru fibroblaste. Acest lucru ar putea promova migrarea celulelor și accelera acoperirea primară a rănilor.10

variațiile tehnicii “socket-plug” au fost, de asemenea, utilizate de mai bine de un deceniu pentru a ajuta la minimizarea cantității de pierderi osoase și pentru a asigura estetica viitoarei restaurări.24 o contraindicație pentru aplicarea acestei tehnici este dehiscența severă a plăcii bucale.3 în astfel de cazuri, trebuie utilizată o membrană de barieră pentru a conține grefa și a exclude țesutul moale de la invadarea spațiului bucal.39

cazurile prezentate vor ilustra pașii de bază utilizați în această tehnică:3

• extracția dentară atraumatică
• conservarea arhitecturii țesuturilor moi cu tehnica flapless
• plasarea biomaterialelor adecvate în locul de extracție
• stabilizarea dopului de colagen

cazul 1

Dr.Yueh Hsiao, Universitatea Temple
fracturat nr. 19 a fost extras atraumatic, iar conservarea crestei cu fundatie s-a realizat material de augmentare a umpluturii osoase pentru implantul viitor.

Figura 1 prezintă soclul conservat după extracția atentă a dintelui nr.19 cu placă bucală intactă și sept interdentar.

figurile 2 și 3 descriu fundația lui J. Morita, ing.31 este un material de augmentare pentru umplerea oaselor indicat pentru utilizare după extracții, oferind suport pentru implanturi, punți și proteze. Potrivit producătorului, materialul pe bază de colagen bovin este formulat pentru a stimula creșterea osului propriu al pacientului la o rată accelerată, reducând în același timp antigenicitatea. Fundatia Volvo vine in doua dimensiuni de dopuri solide in forma de glont, concepute pentru o manevrare usoara si plasarea in priza de extractie. Dacă se dorește, dopurile pot fi tăiate sau modelate pentru o potrivire mai bună. Este radiolucent și resorbabil.

31fundația în formă de bullet are două dimensiuni-mici (8 mm x 25 mm) și medii (15 mm x 25 mm) — și sunt ambalate individual în recipiente sterile.

Figura 4 prezintă dopul de colagen de fundație plasat în priza de extracție și ținut de suturi neresorbabile. Imediat după extracție și chiuretajul soclului, forcepsul este utilizat pentru a plasa dopul de fundație pe un tampon de tifon 2 x 2 înainte de introducerea în priza de extracție. Nu este nevoie să scoateți produsul odată plasat și nu este necesară nicio membrană. Dopurile pot fi modelate pentru a imita vârful rădăcinii atunci când este necesar. După plasare, dopul de fundație este condensat ușor în priză.

Figura 5 descrie 1 săptămână de vindecare post-op după îndepărtarea suturii cu creasta menținând lățimea și înălțimea.31 conform producătorului, implanturile pot fi plasate imediat după 8 până la 12 săptămâni de la introducerea fundației în priza de extracție.

Cazul 2

Dr. Masa Suzuki, Suzuki Dental Clinic, Japonia
Figura 6 descrie conservarea crestei cu fundatie de la debridare, imediat dupa extractia dintelui nr.8 si a soclului. Figura 7 prezintă o vindecare excelentă după câteva săptămâni cu țesut bucal keratinizat și fără pierderi de vestibul. Inaltimea si latimea crestei alveolare par adecvate restaurarii protetice.

Cazul 3

Dr.masa Suzuki, Suzuki Dental Clinic, Japonia
Cazul 3 se referă la dinții Nr. 17, 18, 20 și 21 din cauza traumatismelor ocluzale secundare la un pacient cu bruxism cu boală parodontală trecută. După extracția atraumatică, țesutul granulomatos a fost chiuretat și suprafața osoasă a fost expusă. Două bucăți de dimensiune S și două bucăți de fundație de dimensiune SS au fost plasate în prize și suturate. În partea dreaptă jos, s-a efectuat GBR pentru a crește lățimea creastei, iar implanturile au fost plasate la 6 săptămâni după extracții pe partea stângă. La zece săptămâni după extracție, partea stângă inferioară umplută cu fundație a fost restaurată cu implanturi, care au fost încărcate imediat de o proteză provizorie. Patru luni mai târziu, a fost introdusă proteza finală.

figura 8 prezintă radiografia panoramică a pacientului la 2 săptămâni după extracții și plasarea fundației în prizele de extracție ale dinților posteriori din stânga jos.

figurile 9 și 10 prezintă radiografia panoramică a pacientului la 6 și 10 săptămâni după procedura de conservare a creastei post-extracție în stânga jos posterioară. Implanturile au fost, de asemenea, plasate în dreapta jos.

Figura 11 prezintă radiografia panoramică a pacientului la 4 luni de la plasarea implantului cu restaurare definitivă.

Figura 12 descrie pacientul la 4 luni după plasarea implantului, iar Figura 13 arată restaurarea definitivă în loc.

Cazul 4

Dr.Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Canada
figura 14 descrie PA pre-extracție a dintelui Nr. 13 după un tratament endodontic eșuat și apicoectomie, post și de bază în loc cu restaurare defect.

Figura 15 descrie PA post-extracție imediată a dintelui Nr.13

figura 16 descrie plasarea fundației după extracția Nr. 13 și planificarea viitoare a implantului.

figurile 16 și 17 prezintă soclul de extracție grefat la 4 săptămâni și 8 săptămâni

Figura 18 prezintă implantul în loc la aproximativ 3 luni după extracție și altoire cu ușoară angulare mezială a părții coronale pentru a îmbunătăți accesul protetic și a angaja mai mult din osul nativ apical.

cazul 5

Dr.Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Canada

figura 19 descrie dintele nr. 19 cu tract sinusal și leziune Radiolucentă de formă J apical cu resorbție inflamatorie, posibil fractură de rădăcină mezială

Figura 20 prezintă dintele nr.19 după amputarea rădăcinii și plasarea fundației în soclul rădăcinii meziale

Figura 21 prezintă dintele nr. 19 radiografia post-op după restaurarea definitivă și atela la premolarul adiacent cu PFM

nu multe studii au documentat histologia vindecării prin extracție-soclu la subiecții umani, iar majoritatea cercetărilor care implică vindecarea prin extracție-soclu au fost efectuate pe animale, care regenerează țesuturile orale mult mai rapid și mai complet decât oamenii.38 în consecință, studiile privind extracția-vindecarea prin soclu la animale nu pot fi asimilate cu extracția-vindecarea prin soclu la om.

Amler și colab.41 a constatat că cheagul de sânge care umple soclul după extracție a fost înlocuit cu țesut de granulare după 7 zile. După 20 de zile, țesutul de granulare a fost înlocuit cu colagen, iar osul a început să se formeze la baza și periferia soclului de extracție și la 5 săptămâni, două treimi din soclul de extracție s-au umplut cu OS.S-a constatat că epiteliul 38 necesită minimum 24 de zile pentru a acoperi complet soclul de extracție, unele situri de extracție necesitând până la 35 de zile pentru a acoperi complet soclul.41 s-a constatat că epiteliul crește progresiv, învelind insule de țesut de granulare, resturi și așchii osoase. 38Amler a remarcat că toate etapele regenerării osoase au progresat de la vârf și periferie și au procedat în cele din urmă la centrul și creasta soclului de extracție.

Boyne a găsit o nouă formațiune osoasă după extracție numai după 8 zile sub peretele soclului, dar nu pe suprafața osului care acoperă soclul de extracție.42 după 10 zile, formarea osoasă a avut loc pe suprafața peretelui soclului, iar după 12 zile, formarea osoasă nouă a continuat de-a lungul peretelui soclului și în spațiile trabeculare din jurul locului de extracție.42

în probele lor histologice, Devon și Sloan au observat trabecula osoasă țesută la periferia soclului la 2 săptămâni după extracție. Celulele osteoprogenitoare, preosteoblastele și osteoblastele au înconjurat trabecula. Ligamentul parodontal a fost deplasat în centrul soclului de extracție și nu a fost atașat la peretele soclului.40

aceste constatări indică faptul că, la om, prima fază a vindecării prin extracție-soclu este cel mai probabil subminarea osteoclastică și respingerea peretelui original al soclului în soclul de vindecare.38

în timp ce se presupune, în general, că, după îndepărtarea căptușelii osoase, peretele soclului este stimulat în creșterea osoasă nouă, această afirmație este în contradicție cu ceea ce se știe despre modul în care osul răspunde la traume și expunerea chirurgicală.38 în timpul operației de lambou gingival, ridicarea țesutului moale de pe OS va duce la resorbția osului de pe suprafața osului.6,43 de obicei după extracție placa bucală este resorbită semnificativ, iar peretele soclului osos este expus colonizării bacteriene, în timp ce corpul încearcă să formeze un cheag de fibrină.41,44-46

celulele inflamatorii care încearcă să prevină infecția se infiltrează în cheagul de fibrină. După cum se observă în bolile parodontale și endodontice, osul este resorbit în prezența celulelor inflamatorii.47,48

este mai plauzibil ca peretele soclului să treacă printr-o fază de resorbție înainte de regenerare.38

posibilele origini ale osteoblastelor în priza de extracție a dinților umani sunt Pericitele, adipocitele, fibroblastele ligamentului parodontal, celulele stem ale măduvei și periostul.

știm că ligamentul parodontal poate regenera osul alveolar, deși tehnicile de regenerare a țesuturilor ghidate, care permit diferențierea osteogenă suplimentară a acestor celule, produc rezultate clinice imprevizibile. Celulele osteoprogenitoare din ligamentul parodontal și măduva osoasă pot contribui la regenerarea osoasă după extracția dinților.40

concluzie

resorbția osului alveolar în urma extracțiilor are ca rezultat o îngustare și scurtare a creastei reziduale.2 conform literaturii de specialitate, resorbția crestei alveolare poate fi limitată, dar nu evitată. Conservarea completă a dimensiunilor crestei de preextracție nu trebuie anticipată, chiar și atunci când se aplică tehnici de conservare a crestei alveolare care implică altoirea soclurilor postextracție. Conservarea crestei necesită o înțelegere aprofundată a procedurilor de vindecare a țesuturilor după extragerea unuia sau mai multor dinți, precum și cunoașterea profundă a proprietăților de substituție osoasă. Tehnica “socket-plug” poate ajuta clinicianul să ofere cel mai bun rezultat posibil cu cel mai mic disconfort al pacientului. Rezultatele depind nu numai de manipularea delicată a țesuturilor, ci și de rata de resorbție a materialului grefei și de înlocuirea acestuia cu OS matur capabil să reziste încărcării funcționale.3 evident, diferitele caracteristici anatomice și dimensionale ale țesuturilor dure și ale țesuturilor moi, calități și biotipuri ale țesuturilor gingivale, împreună cu alți câțiva factori (de exemplu, motivul extracției, localizarea dinților etc.), poate influența rezultatul final al oricărei proceduri de conservare a soclurilor și poate fi important în luarea deciziei dacă este indicată sau nu o tehnică de conservare a creastei. În cele din urmă, abordarea de conservare a creastei limitează semnificativ resorbția osoasă a creastei post-extracție alveolară în comparație cu extracția singură.1