ATrain Education

creierul uman este responsabil pentru toate funcțiile care definesc cine suntem și cum ne raportăm unul la altul—talentele noastre, intelectul nostru, creativitatea noastră, capacitatea noastră de a participa la sport, de a comunica, de a înțelege și de a împărtăși emoțiile altora. Accidentul vascular cerebral poate interfera cu oricare sau toate aceste funcții. De fapt, cea mai mare parte a creierului susține procesele cognitive și integrative care stau la baza sistemelor complexe, cum ar fi atenția, memoria de lucru, controlul cognitiv și limbajul care sunt esențiale pentru aceste activități. Cu toate acestea, cercetarea rezultatelor accidentului vascular cerebral s-a concentrat în mod tradițional pe recuperarea activităților de bază ale vieții de zi cu zi, cum ar fi hrănirea și mersul pe jos (Hillis & Tippett, 2014).

studiile care au investigat calitatea vieții sau calitatea vieții legate de sănătate după accident vascular cerebral s-au concentrat pe funcția motorie, comunicare și ADLs. Aceste studii au descoperit că vârsta, rasa non-albă, funcția afectată a extremităților superioare și numărul mai mare de comorbidități sunt toate asociate cu o calitate a vieții redusă legată de sănătate în domeniul fizic. Un număr mai mare de comorbidități sunt, de asemenea, asociate cu o calitate mai slabă a vieții legate de sănătate în domeniul memoriei și gândirii, iar supraviețuitorii accidentului vascular cerebral a căror hemipareză a afectat partea dominantă sau a avut accident vascular cerebral ischemic (mai degrabă decât hemoragic) au raportat o calitate mai slabă a vieții legate de sănătate în domeniul comunicării (Hillis & Tippett, 2014).

la laboratorul de rezultate Cognitive și recuperare (scor) al Universității Johns Hopkins, cercetătorii au observat că supraviețuitorii accidentului vascular cerebral sau îngrijitorii lor au raportat frecvent probleme care nu sunt măsurate de obicei prin scale de accident vascular cerebral—dificultăți de somn sau sex, oboseală copleșitoare, schimbare de personalitate și așa mai departe (Hillis & Tippett, 2014). În încercarea de a clarifica problemele și problemele care nu sunt surprinse de măsurile tradiționale de rezultat, cum ar fi scara Rankin modificată, indicele Barthel și scala Națională de accident vascular cerebral, cercetătorii au dezvoltat un instrument de sondaj axat pe probleme cognitive.

singura consecință importantă/moderată raportată cel mai frecvent atât de supraviețuitorii accidentului vascular cerebral din emisfera stângă, cât și de îngrijitorii lor a fost dificultatea de ortografie sau scriere. Recuperarea cuvintelor și problemele de dispoziție au fost, de asemenea, raportate frecvent, la fel ca și slăbiciunea din partea dreaptă (Hillis & Tippett, 2014).

supraviețuitorii accidentului vascular cerebral din emisfera dreaptă au raportat oboseală, slăbiciune pe partea stângă, probleme cu starea de spirit, citirea, scrierea, memoria și funcția sexuală. Cea mai frecvent raportată consecință importantă/moderată de către îngrijitorii supraviețuitorilor accidentului vascular cerebral din emisfera dreaptă a fost afectarea recunoașterii emoțiilor altora (pierderea empatiei emoționale), identificată de 50% dintre îngrijitori, urmată de “alte probleme cognitive”, “schimbarea personalității și comportamentului” și “mersul pe jos” (Hillis & Tippett, 2014).

aceste rezultate arată că deficitele de ortografie și scriere după accidentul vascular cerebral din emisfera stângă și pierderea empatiei după accidentul vascular cerebral din emisfera dreaptă sunt probabil subestimate ca consecințe reziduale ale accidentului vascular cerebral. Ortografia a căpătat o nouă importanță într-o comunitate care se bazează pe e-mail, mesaje text și cumpărături și servicii bancare online. Importanța empatiei în comunicare și relația socială a fost înțeleasă de oamenii de știință sociali de zeci de ani, dar s-a acordat puțină atenție deficiențelor empatiei după accident vascular cerebral. Eforturile de a înțelege variabilele care mediază aceste deficite și intervențiile pentru ameliorarea acestor probleme sunt esențiale pentru îmbunătățirea calității vieții după accident vascular cerebral (Hillis & Tippett, 2014).

tulburări Cognitive și demență

până la două treimi dintre pacienții cu accident vascular cerebral prezintă tulburări cognitive sau declin cognitiv în urma unui accident vascular cerebral; aproximativ o treime continuă să dezvolte demență. Riscul de afectare cognitivă sau declin este crescut de un istoric de accident vascular cerebral. Riscul de a dezvolta demență poate fi de 10 ori mai mare în rândul persoanelor cu accident vascular cerebral decât al celor fără. Ratele mortalității în rândul pacienților cu accident vascular cerebral cu demență sunt de 2 până la 6 ori mai mari decât în rândul pacienților cu accident vascular cerebral fără demență (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

în timp ce declinul cognitiv poate continua după accident vascular cerebral, aproximativ o cincime dintre pacienții cu insuficiență cognitivă se îmbunătățesc. Cele mai multe îmbunătățiri apar în primele 3 luni după un accident vascular cerebral, deși recuperarea poate continua până la un an (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

insuficiența cognitivă este asociată cu scăderea ADL și funcția ADL independentă, iar pacienții cu tulburări cognitive pot necesita reabilitare pe termen lung, în curs de desfășurare. Cogniția redusă a fost asociată cu o capacitate scăzută de a efectua ADLs, cu o funcționare fizică mai slabă la descărcare și cu o probabilitate mai mare de mortalitate în decurs de 1 an de la descărcare (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

prezența tulburărilor cognitive este strâns legată de rezultatele post-accident vascular cerebral. Estimările funcției cognitive evaluate la 2 până la 3 săptămâni după accident vascular cerebral prezic puternic funcționarea practică a pacienților după 13 luni de recuperare după accident vascular cerebral. În plus, tulburările cognitive măsurate la 3 luni după primul accident vascular cerebral au fost asociate cu riscuri crescute de deces și invaliditate 4 ani mai târziu (Han și colab., 2014).

reabilitarea cognitivă se concentrează pe mai multe domenii ale cunoașterii, cum ar fi atenția, concentrarea, percepția, memoria, înțelegerea, comunicarea, raționamentul, rezolvarea problemelor, judecata, inițierea, planificarea, auto-monitorizarea și conștientizarea (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

reabilitarea cognitivă își propune să:

• Consolidarea, Consolidarea sau restabilirea modelelor de comportament învățate anterior
• stabilirea de noi modele de activitate cognitivă prin mecanisme cognitive compensatorii pentru sistemele neurologice afectate
• stabilirea de noi modele de activitate prin mecanisme compensatorii externe, cum ar fi orteze personale sau structurarea și sprijinul mediului
• permit persoanelor să se adapteze la dizabilitatea lor cognitivă (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014)

Apraxia

după cum am menționat mai devreme, apraxia este pierderea capacității de a organizați o mișcare sau efectuați un act intenționat. Este o tulburare a executării mișcării care nu poate fi atribuită slăbiciunii, incoordonării, pierderii senzoriale, înțelegerii slabe a limbajului sau deficitului de atenție. Apraxia este o slăbire a formulării de sus în jos a unei acțiuni—incapacitatea de a susține intenția de a finaliza o mișcare. Drept urmare, sistemul nervos este ușor influențat de aportul irelevant—un fel de absență patologică.

Apraxia este frecventă la pacienții cu accidente vasculare cerebrale emisferice stângi, în special în leziunile care implică lobii frontali și parietali stângi. Poate fi spontan în timpul activităților de zi cu zi (dificultate la îmbrăcare, folosirea ustensilelor, pornirea mașinii, întoarcerea cheilor pentru a deschide ușile). In poate provoca dificultăți la îndeplinirea sarcinilor motorii și devine evident atunci când pacientul este rugat să facă ceva și pare incapabil să inițieze sau să finalizeze sarcina (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

tulburări vizuale-perceptive

neglijarea spațială unilaterală este o tulburare vizual-perceptivă care poate fi una dintre cele mai invalidante caracteristici ale unui accident vascular cerebral. Neglijarea este o disfuncție senzorială cauzată de deteriorarea lobului parietal în care o persoană nu cunoaște partea contralaterală (opusă) a corpului, inclusiv jumătate din câmpul vizual. Provoacă o perturbare a schemei corporale și a orientării spațiale a unei persoane și afectează negativ echilibrul și conștientizarea siguranței unei persoane. Cei care suferă de neglijare sunt adesea conștienți de faptul că a doua jumătate a corpului există și vor nega că ceva nu este în regulă.

din punct de vedere clinic, prezența neglijării spațiale unilaterale severe este evidentă atunci când un pacient se ciocnește cu împrejurimile sale, ignoră alimentele de pe o parte a plăcii și se ocupă doar de o parte a corpului. Cu toate acestea, simptomele neglijării spațiale unilaterale trebuie să fie destul de severe pentru ca această afectare să fie observată cu ușurință în timpul desfășurării activităților funcționale. Forme mai subtile de neglijare spațială unilaterală pot rămâne nedetectate într-un cadru spitalicesc, dar reprezintă o preocupare majoră pentru funcția și siguranța clientului la externare. Simptomele ușoare ale neglijării spațiale unilaterale devin evidente în timpul activităților la nivel înalt, cum ar fi conducerea, mersul pe bicicletă, lucrul cu instrumente sau în timp ce interacționează cu ceilalți.

S-a raportat că neglijarea spațială unilaterală are un impact negativ asupra recuperării funcționale, a duratei șederii în reabilitare și a nevoii de asistență după descărcarea de gestiune. În timp ce majoritatea pacienților diagnosticați cu neatenție vizuo-spațială după accident vascular cerebral se recuperează cu 3 luni, cei cu neatenție vizuo-spațială severă la prezentarea inițială au cel mai prost prognostic. Prezența neglijării spațiale unilaterale a fost asociată cu un rezultat funcțional mai slab, o mobilitate mai slabă, o durată mai lungă de ședere în reabilitare și o șansă mai mare de instituționalizare la externarea din reabilitare.

există în prezent mai mult de șaizeci de instrumente de evaluare standardizate și nestandardizate disponibile pentru a evalua neglijarea unilaterală. Testul de bisecție a liniei, testul lui Albert, testul de anulare a unei singure litere, testul de anulare a stelelor și testul lui Bell sunt toate exemple de teste simple, cu creion și hârtie utilizate pentru a detecta prezența neglijării spațiale unilaterale. Toate pot fi administrate la noptieră în doar câteva minute. Cu toate acestea, pacientul trebuie să poată urma instrucțiunile, precum și să țină și să utilizeze un creion cu o precizie rezonabilă pentru a finaliza în mod fiabil aceste tipuri de teste. În 2006, Panoul de consens al rezultatelor reabilitării accident vascular cerebral Canadian a selectat instrumentul de bisecție a liniei ca standard preferat pentru identificarea neglijării spațiale unilaterale.

în general, intervențiile de reabilitare pentru îmbunătățirea neglijării pot fi clasificate în cele care (1) încearcă să sporească conștientizarea sau atenția pacientului asupra spațiului neglijat și; (2) cele care se concentrează pe remedierea deficitelor de simț al poziției sau orientare corporală.

Exemple de intervenții care încearcă să îmbunătățească conștientizarea sau atenția asupra spațiului neglijat includ utilizarea strategiilor de recalificare a scanării vizuale, excitare sau Activare și feedback pentru a crește gradul de conștientizare a comportamentelor de neglijare.

intervențiile care încearcă să îmbunătățească neglijarea prin direcționarea deficitelor asociate cu simțul poziției și reprezentarea spațială includ utilizarea prismelor, a ochelarilor de ochi și a ochelarilor hemi-spațiali, stimularea calorică1, stimularea optokinetică2, TENS și vibrațiile gâtului.

1stimularea calorică: o procedură în care apa rece sau caldă este introdusă în canalul urechii.

2stimulare optokinetică: utilizarea modelelor vizuo-spațiale, cum ar fi dungi verticale albe în mișcare, puncte negre aleatorii sau alte modele în mișcare pentru a produce nistagmus.

afazia

afazia este o tulburare de limbaj dobândită care afectează capacitatea unei persoane de a înțelege și de a produce limbajul. Cea mai comună formă de afazie apare din cauza deteriorării emisferei cerebrale stângi; emisfera stângă este dominantă pentru limbă la 99% dintre persoanele drepte (93% din populație). Afazia poate apărea la persoanele stângace ca urmare a deteriorării în emisfera dreaptă—aproximativ 30% dintre persoanele stângace cu afazie post-accident vascular cerebral au accidente vasculare cerebrale emisferice drepte (Teasell și colab., 2014).

afazia afectează aproximativ o treime din populația de accident vascular cerebral și aproximativ 40% continuă să aibă o afectare semnificativă a limbajului la un an și jumătate după accident vascular cerebral (Bronken și colab., 2013). Insuficiența variază de la ușoară, care implică dificultăți în găsirea cuvintelor, până la severă, care implică afectarea severă a tuturor modalităților lingvistice (exprimarea și înțelegerea vorbirii, citirea și scrierea și utilizarea limbajului ca instrument flexibil în viața de zi cu zi) (Bronken și colab., 2013).

există un număr mare de dovezi care sugerează că creierul suferă o recuperare extraordinară și o reorganizare a structurii și funcției în urma unui accident vascular cerebral. Deficiențele lingvistice specifice, cum ar fi tulburările fonologice1, deficiențele semantice lexicale2 și deficiențele sintactice3, pot prezenta o recuperare substanțială în primele câteva luni după un accident vascular cerebral (Kiran, 2012).

1tulburări fonologice: un tip de tulburare de vorbire cunoscută și sub numele de tulburare de articulare. Poate fi cauzată de modificări ale structurii sau formei mușchilor și oaselor care sunt folosite pentru a face sunete de vorbire. De asemenea, poate fi legat de deteriorarea părților creierului sau a nervilor care controlează modul în care mușchii și alte structuri funcționează pentru a crea vorbire.

2deficiențe semantice lexicale: o perturbare a capacității unei persoane de a recunoaște formele de cuvinte (sunet, ortografie și proprietăți ale cuvintelor) și de a percepe și înțelege semnificația lor. Asociat în mod tradițional cu afazia lui Wernicke.

3deficiențe sintactice: vorbire lipsită de structură—asociată în mod tradițional cu afazia lui Broca. De obicei implică substituții de cuvinte și omisiuni, lungimea redusă a propoziției și complexitatea redusă a propoziției.

recuperarea funcției limbajului după accident vascular cerebral se crede că are loc în trei faze suprapuse, fiecare cu un set unic de fenomene neuronale subiacente:

• faza acută-durează aproximativ 2 săptămâni după debutul leziunii.
• a doua fază—faza subacută—durează de obicei până la 6 luni de la debut.
• faza cronică începe luni până la ani după accident vascular cerebral și poate continua pentru restul vieții persoanei (Kiran, 2012).

deși fiecare dintre aceste faze este însoțită de o cantitate imensă de schimbări fiziologice, nu se cunosc multe despre mecanismele precise care stau la baza recuperării limbajului în afazia post-accident vascular cerebral. Au existat mai multe recenzii recente care examinează progresele în neuroimagistica recuperării după afazie și toate subliniază necesitatea unei cercetări suplimentare atente și sistematice în acest subiect. Chiar și în situațiile în care limbajul este recuperat, nu se știe dacă regiunile de activare observate se datorează cu adevărat reorganizării abilităților lingvistice în alte regiuni capabile funcțional sau datorită utilizării strategiilor cognitive anormale (Kiran, 2012).

tratamentul convențional pentru afazie începe de obicei în timpul spitalizării în unitatea de reabilitare intensivă. Managementul terapeutic al afaziei este un proces pe termen lung care frecvent nu se încheie cu o recuperare completă a funcțiilor lingvistice și de comunicare. Pentru mulți pacienți, progresul către comunicarea funcțională este constant, dar lent, în timp ce alți pacienți trebuie să fie asistați pentru a învăța strategii compensatorii pentru o comunicare eficientă. După externare, problemele complexe asociate cu accidentul vascular cerebral reduc adesea autonomia pacientului și pot afecta capacitatea acestuia de a continua reabilitarea în ambulatoriu (Agostini și colab., 2014).

într-un studiu amplu de recuperare a afaziei cronice, cercetătorii au descoperit că cel mai important determinant al recuperării producției de vorbire a fost timpul de la debutul accidentului vascular cerebral, indicând faptul că îmbunătățirea continuă în timp, chiar și în stadiul cronic. Creierul se recuperează dintr-o leziune focală, cum ar fi accidentul vascular cerebral, printr-o varietate de mecanisme care au loc în momente diferite după debut (Hillis & Tippett, 2014).

afazie bilingvă

populația bilingvă este mare și în creștere la nivel mondial, iar afazia bilingvă devine din ce în ce mai frecventă. Modelele comportamentale observate în afazia bilingvă sunt complexe, implicând două (sau mai multe) limbi, a căror recuperare nu urmează întotdeauna tipare monolingve. Având în vedere combinațiile posibile aproape nesfârșite de perechi de limbi, problema terapiei afazice bilingve este o mare provocare. Chiar și cele mai avangardiste politici educaționale care vizează formarea patologilor bilingvi în limbajul vorbirii sunt susceptibile să ofere doar soluții parțiale pentru gestionarea clinică a acestei populații.

bilingvismul impune provocări în ceea ce privește evaluarea și intervenția oferită populațiilor clinice bilingve, în special celor care suferă de tulburări cognitive. Complexitatea acestei probleme se extinde mult dincolo de cunoștințele lingvistice necesare pentru a interacționa cu pacientul. Dincolo de limbaj, există comunicare, care este esențială pentru înțelegere—ceea ce este normal și ceea ce nu este—în contextul unei culturi date.

problema afectării limbajului la persoanele bilingve a interesat neurologii cognitivi de mai bine de un secol. Acest lucru a dus la dezvoltarea testelor de afazie bilingvă pentru o varietate de perechi de limbi, printre care testul de afazie bilingvă (BAT)—dezvoltat pentru mai mult de 59 de limbi—și examenul de afazie multilingvă dezvoltat în șase limbi. În plus, există teste normalizate în mai multe limbi, cum ar fi afazia Aachen și examenul de afazie diagnostică din Boston. Aceste teste oferă o evaluare validă din punct de vedere lingvistic a afaziei bilingve.

recent, cercetătorii s-au concentrat asupra problemei complexe a terapiei limbajului afazic bilingv, cu scopul de a dezvolta cele mai eficiente proceduri pentru declanșarea recuperării limbajului la această populație. Acesta este un domeniu relativ nou și unul complex, având în vedere că necesită jonglarea complexității procesării limbajului bilingv, ceea ce înseamnă mai mult decât simpla procesare aditivă a două limbi.