CAVH în mediul de luptă: un raport de caz și lecțiile învățate în sudul Afganistanului

rezumat

introducere

leziunea renală acută este o comorbiditate bine definită ca urmare a leziunilor traumatice atât în mediul civil, cât și în cel militar. Mortalitatea suplimentară asociată cu insuficiența renală a fost estimată la 84% fără tratament modern.1 deși terapia de substituție renală a fost disponibilă în medicina militară americană de la conflictul coreean, 2 experiența militară recentă cu terapia de substituție renală de luptă a scăzut.3 insuficiența renală cauzată de traumele legate de luptă rămâne relativ rară, dar totuși potențial letală.

conflictele moderne din Irak și Afganistan s-au concentrat în primul rând pe stabilizarea câmpului și evacuarea medicală rapidă a Victimelor, mai degrabă decât plasarea activelor renale dedicate în mediul avansat.1,4 funcțional, există patru niveluri de îngrijire în continuumul de evacuare medicală a accidentelor, începând de la medic de luptă/ajutor de prim răspuns la nivelul rolului 1. Scopul principal la acest nivel este intervențiile de salvare a vieții: controlul hemoragiei, protecția căilor respiratorii și a respirației și resuscitarea de bază înainte de transferul accelerat. Nivelul rol 2 constă în active chirurgicale axate pe chirurgia de control al daunelor, fără capacitatea de a ține pacienții. Transferul imediat la nivelul rolului 3 permite intervenții chirurgicale și subspeciale suplimentare, precum și îngrijiri critice pe termen scurt. Deplasarea pacientului de la acest nivel se face prin intermediul transportului aerian de îngrijire critică, de obicei la îngrijirea de nivel 4 în Landstuhl, Germania sau SUA continentale, unde se poate efectua o evaluare cuprinzătoare, îngrijire definitivă și pe termen lung. Dializa este disponibilă în primul rând numai la facilitățile de nivel 4, deși o unitate de nivel 3, Craig Joint Theater Hospital din Bagram, Afganistan, are în prezent capacitate de terapie de substituție renală continuă pe termen scurt.

acest sistem de îngrijire a oferit cea mai mică mortalitate de luptă din istorie pentru victimele SUA și ale coaliției. Cu toate acestea, acest sistem nu este disponibil civililor locali sau partenerilor națiunii gazdă care pot suferi, de asemenea, victime. Odată cu scăderea numărului de victime din partea Statelor Unite și a membrilor coaliției, a existat o schimbare progresivă către tratamentul medical al victimelor națiunii gazdă. Deoarece victimele națiunii gazdă nu pot utiliza sistemul de evacuare medicală descris mai sus, adesea activele medicale din SUA trebuie să se bazeze pe resursele națiunii gazdă pentru dispunerea pacienților. Deși în Afganistan există unele capacități de insuficiență renală și dializă, inclusiv noua capacitate de Transplant Renal, aceste active sunt rare și nu sunt disponibile pentru majoritatea populației.5

există mai multe rapoarte în literatura de specialitate, atât peritoneală și hemodializă fiind utilizate în stabilirea înainte, pentru partenerii națiunii gazdă, precum și civili, pentru o multitudine de indicații.6,7 aici, raportăm un caz de politraumă de luptă complicată de leziuni renale acute, cu utilizarea hemofiltrației arteriovenoase continue (CAVH) în rolul 3 pentru a elimina cu succes uremia și a elimina volumul, fără utilizarea unei mașini de dializă. Acesta este primul caz de dializă la Spitalul de luptă NATO rol 3 din sudul Afganistanului și reprezintă o posibilă soluție low-cost, cu spațiu redus pentru leziunile renale traumatice în desfășurarea și eforturile medicale umanitare.

caz

acest pacient era un bărbat din Armata Națională Afgană, în vârstă de aproximativ 35 de ani, care a fost rănit de un dispozitiv exploziv improvizat. A suferit traumatisme chiar sub amputarea genunchiului, o extremitate inferioară stângă, care nu poate fi salvată, și avea răni abdominale și perineale penetrante. El a fost îngrijit pe teren și a fost supus unor măsuri inițiale de resuscitare la o instalație de rol 2. Înregistrările îngrijirilor sale pre-spitalicești sunt limitate, dar s-a raportat că a avut hipotensiune arterială profundă pe teren. La facilitatea rol 2, a primit o laparotomie exploratorie și proctoscopie pentru a evalua leziunile perineale/rectale. Extremitatea inferioară dreaptă a fost îmbrăcată, iar sângerarea activă în extremitatea inferioară stângă a necesitat ligarea venei și arterei popliteale pentru controlul hemoragiei. El a primit transfuzie de sânge componentă la instalația de rol 2 și a fost raportat de echipa sa de tratare a avea o erupție cutanată în ceea ce privește o reacție de transfuzie.

ca urmare a operațiunilor de luptă în curs, el s-a prezentat la instalația rol 3 la 24 de ore după rănirea sa inițială. La sosirea la instalația rol 3, pacientul a fost labil hemodinamic, dar a răspuns la transfuzia suplimentară de produse din sânge. A ajuns intubat. Creatinina sa la sosire a fost de 0,9 mg/dL, iar azotul ureei din sânge (BUN) a fost de 16 mg/dl. Având în vedere mecanismul de explozie al rănii sale, a fost trimis pentru imagistică axială. Această “pan-scanare” constă în imagistica capului și gâtului fără contrast, urmată de imagistica de contrast de la cap la coapsele superioare. Sarcina sa totală de contrast din această scanare a fost de 150 mL de Omnipaque. Apoi a fost dus în sala de operație unde a suferit o explorare abdominală repetată și colostomie de deviere, rezecția unei leziuni a intestinului subțire, iar abdomenul său a fost lăsat deschis și cu discontinuitate intestinală. S-a observat că are pierderi masive de țesut moale și mușchi la ambele picioare, iar acest lucru a fost tratat inițial cu o amputare a genunchiului în stânga și o revizuire a amputării traumatice sub genunchi în dreapta. De asemenea, a suferit spălări ale plăgilor perineale și ale coapsei.

în 24 de ore de la sosirea sa, nivelul creatininei a crescut la 2.2 mg / dL și nivelul său de potasiu au crescut la 5, 4 mmol/L. Acest lucru s-a presupus a fi secundar combinației de șoc hemoragic, rabdomioliză și nefropatie indusă de contrast. Calitatea urinei sale a fost observată ca fiind de culoare roșu maroniu, iar necroza tubulară acută indusă de hem-pigment secundar rabdomiolizei a fost adăugată la diagnosticul diferențial. Insuficiența sa renală a fost tratată inițial cu resuscitare cristaloidă agresivă, alcalinizarea urinei sale și un proces de manitol și bicarbonat (în conformitate cu grupul de lucru Pentru Ajutorarea dezastrelor renale/Protocolul European de bune practici renale)8 în ziua 2 a spitalului. Pe parcursul următorului 5 d, nivelul creatininei a continuat să crească, la fel ca și bunul său, în timp ce nivelul său de urină a scăzut semnificativ (Fig. 1 și 2).

în consecință, în următorii 5 d, el a rămas în mod semnificativ supraîncărcat cu lichid (estimat la 21 l echilibru pozitiv), deoarece am încercat în mod conștient să promovăm salvarea renală în detrimentul compromisului respirator. Suportul ventilatorului său a crescut și a fost schimbat într-o strategie de ventilație cu volum redus de maree (6 cc/kg), cu presiunea pozitivă necesară expiratorie finală crescând de la 8-15 mmHg, cu o fracțiune de nivel de oxigen inspirat crescând de la 40% la 70% în zilele de spital 3-5. Chirurgical, a reușit să-și închidă abdomenul, amputarea extremității inferioare stângi închisă deasupra genunchiului, iar extremitatea inferioară dreaptă închisă sub genunchi. Rănile sale de țesut moale au fost tratate cu o terapie a plăgii sub presiune negativă (Fig. 3).

în ziua 6 a spitalului, pacientul a fost oliguric, uremic (BUN apropiindu-se de 100 mg/dL) și în sindromul de detresă respiratorie acută moderată cu un raport P:F de 142. A avut loc o discuție multidisciplinară și am ales să continuăm cu CAVH pentru a aborda problemele supraîncărcării fluidelor și uremiei.

artera femurală comună stângă a fost locul ales pentru cateterul de intrare arterială. An 11-Fr. teaca a fost aleasă și plasată în artera femurală comună cu ghidare cu ultrasunete și tehnici standard. Heparinizarea terapeutică a fost administrată înainte de canularea arterială. Acest cateter mai mare a fost ales pentru a asigura fluxul arterial maxim și, deoarece pacientul avea deja o amputare deasupra genunchiului în stânga, s-a simțit că orice complicații embolice potențiale ar fi minime. O gaură mare (14 Fr.) canula a fost plasată în vena femurală contralaterală. Un filtru NxStage (Nxstage Medical, Lawrence, MA, SUA) a fost eliminat din ambalajul său standard (utilizat în mod normal pentru a seta dispozitivul în Nxstage Medical, Lawrence, MA, SUA), cu toate tuburile rămase așa cum au fost fabricate. Porturile suplimentare de perfuzie au fost toate plafonate, iar portul de efluent a fost atașat la un sac de drenaj foley (Fig. 4–6). Porturile au fost conectate la canulele arteriale și venoase, iar dispozitivul a fost fixat în poziție cu o combinație de pansamente ioban și bandă (Fig. 7).

în următoarele 48 de ore, pacientul a fost gestionat în unitatea de terapie intensivă. Chimiile au fost trase la fiecare 2 ore. Pacientul a fost heparinizat cu un timp parțial de tromboplastină (PTT) de 80-100 pentru a preveni coagularea filtrului. Pacientul a avut în medie 1.200–1.350 cc/h de efluent (interval 825-1,625 cc/h), care a fost înlocuit printr-un acces IV separat într-un raport cuprins între 0,5:1 și 1:1 în funcție de starea hemodinamică a pacientului, cu un obiectiv fluid Clinic de 3-5 l negativ pe zi. Producția de urină a variat de la 5 la 25 cc/h. pentru a îmbunătăți clearance-ul uremic, un contracurent de 4.0 mmol / l dialsilat multibic de potasiu (Fresenius Medical Care, America de Nord, Waltham, MA) a fost adăugat în sistem, prin intermediul unui infuzor rapid Belmont (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, SUA), la o rată de 600-1000 cc/h. pacientul a necesitat o cantitate frecventă de calciu și ocazional de potasiu, dar anomaliile electrolitice generale au fost ușor gestionate. După cum se arată în Figurile 1 și 2 (graficele BUN CR), în decurs de 48 de ore, nivelul creatininei a scăzut de la un vârf de 8,3 mg/dL la 4,7 mg/dL, iar nivelul BUN a scăzut de la un vârf de 101 mg/dL la 63 mg/dl. Îndepărtarea netă estimată a lichidului peste 48 h a fost de aproximativ 6 L. pe ventilator, pacientul a putut fi înțărcat la un FiO2 de 50% cu un peep de 5 și suport de presiune de 20, cu un raport P:F corespunzător la decanulare de 210. După 48 de ore de CAVH, pacientul a fost dus înapoi în sala de operație pentru decanulare, ceea ce a necesitat o reparație fără evenimente a arterei femurale comune stângi.

postoperator, pacientul a fost plasat pe presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii și a fost capabil să se extubeze în dimineața următoare, în ciuda stării mentale persistente slabe. Pacientul a fost capabil să-și mențină căile respiratorii, respirația și hemodinamica fără sprijin și a fost transferat în siguranță la spitalul local al națiunii gazdă fără dificultate. Din păcate, odată ce pacientul a fost transferat la spitalul local al națiunii gazdă, s-a luat decizia de a nu transfera pacientul la Centrul de dializă al națiunii gazdă și am fost informați că pacientul a expirat la 4 d după transferul din unitatea noastră.

discuție

acest caz reprezintă prima utilizare a dializei, CAVH în acest caz, la Spitalul de luptă NATO rol 3 din sudul Afganistanului. Cu sprijinul activelor militare locale, am reușit să obținem filtre standard și Dializă și apoi folosind consumabile disponibile local să creăm o capacitate de dializă temporară fără utilizarea unei mașini de dializă sau a unei pompe. Obiectivele noastre clinice au fost specifice și predefinite, și anume controlul uremiei și supraîncărcării cu lichide timp de 48 de ore, permițând pacientului să iasă din ventilator. În acest caz, eliberarea ventilatorului a fost necesară pentru transferul la unitatea de dializă pe termen lung a națiunii gazdă, deoarece pacientul nu era eligibil pentru transport militar suplimentar, iar evacuarea aeriană a națiunii gazdă locale nu avea suport ventilator. Considerăm că furnizarea pacientului cu CAVH temporar și îndepărtarea a peste 6 L de lichid au contribuit la îmbunătățirea stării volumului pacientului și a sindromului de detresă respiratorie acută și au contribuit la o înțărcare reușită din ventilator, deși recunoaștem că ar fi putut exista și alți factori care au contribuit.

deși cauza insuficienței renale acute la acest pacient este, fără îndoială, multifactorială, rabdomioliza a jucat probabil un rol semnificativ la început. Leziunile traumatice ale mușchilor eliberează moleculele de hem-pigment hemoglobină și mioglobină în fluxul sanguin, care, atunci când sunt filtrate de rinichi, pot provoca necroză tubulară acută prin vasoconstricție și obstrucție tubulară care duce la leziuni tubulare proximale.9-11 în stabilirea traumei, este preferabil să se înceapă dializa devreme pentru necroza tubulară acută a pigmentului hem. Predictorii clinici pentru rezultate slabe includ vârsta >50 ani, sexul feminin, creatinina >2,2 mg/dL, calciu <7,5 mg/dL, creatinin kinază >40.000 U/l, fosfat >5,4 mg/dL și bicarbonat seric <19 meq/L. 12 terapia renală de salvare pentru necroza tubulară acută a pigmentului hem atunci când dializa nu este disponibilă include utilizarea bicarbonatului urina împiedică formarea turnării, 13 manitol pentru a provoca o diureză osmotică și pentru a minimiza depunerea intratubulară a pigmentului hem și formarea turnării și bolusurile fluide intravenoase pentru a menține o ieșire urinară de >200 pe oră.8 din păcate, aceste terapii renale de salvare sunt rareori reușite în insuficiența renală traumatică, iar dializa este adesea necesară.

CAVH este o opțiune bine descrisă pentru dializă14,15 care a fost descrisă în mai multe rapoarte de caz în mediul militar,1 deși este acum rar utilizată în epoca terapiei moderne de substituție renală continuă. Cu toate acestea, în setarea cu resurse reduse, permite dializa sau ultrafiltrarea fără a fi nevoie de o mașină sau pompă și rămâne un instrument util ca în cazul nostru. Limitările acestei tehnici includ riscurile de acces arterial, tehnicile intensive ale forței de muncă și lipsa familiarității personalului din cauza lipsei de experiență. Am adăuga gestionarea agresivă a electroliților și este necesară înlocuirea, necesitând capacitatea de laborator la fața locului. De asemenea, este intensiv în resurse, necesitând o cantitate semnificativă de lichide de înlocuire, care nu sunt disponibile universal în cadrul luptei. În plus, necesitatea anticoagulării sistemice poate fi problematică la pacientul cu multitrauma. În afara pacientului cu leziuni cerebrale traumatice, considerăm că riscurile anticoagulării pot fi ușor atenuate. Am stabilit un obiectiv ASV de 2-3 ori normal. Deoarece am avut doar trei filtre, am simțit că este important să ne ridicăm obiectivul ASV în încercarea de a prelungi durata de viață a filtrului.

în mod pozitiv, această configurație CAVH reprezintă o soluție low-tech, low-cost și low-space la problema insuficienței renale traumatice, care nu necesită expertiză specifică. Am avut luxul unui chirurg vascular pentru a ajuta cu acces arterial, precum și mai multe intensivists certificate de bord familiarizat cu dializa, dar nu simt că acest lucru este necesar. Am ales să canulăm atât artera, cât și vena cu învelișuri mari pentru a asigura un flux adecvat și din cauza opțiunilor limitate ale cateterului. 11-Fr. canula arterială impune o reparație arterială deschisă la îndepărtare. În retrospectivă, având în vedere debitul adecvat (uneori excesiv) și ratele de efluent pe care le-am obținut, considerăm că un standard 8.5-Fr. Cateterul Cordis din fiecare vas ar fi fost adecvat, evitând necesitatea oricărei reparații arteriale.

am considerat că este esențial să avem obiective clinice bine definite și un plan de dispoziție înainte de inițierea acestei terapii. Presupunând că pacientul ar avea nevoie de dializă pe termen lung, am lucrat pentru a aranja un plan de dispoziție cu sistemul medical al națiunii gazdă, care a inclus transferul la un centru de dializă. Toate leziunile pacientului au fost recuperabile independent și am crezut că o încercare rezonabilă de înțărcare și extubare a ventilatorului i-a oferit singura șansă de transfer prin sistemul local. Pentru a realiza acest lucru, pacientul a necesitat dializă și am simțit că beneficiile potențiale depășesc cu mult riscurile acestei terapii bine descrise. Deși soluțiile pentru infrastructura medicală a unei țări cu resurse insuficiente și sfâșiate de război sunt dincolo de această discuție, considerăm că am oferit cea mai bună și singura terapie care a oferit o șansă de recuperare acestui pacient.

pe măsură ce doctrina viitoare este dezvoltată, se poate lua în considerare nevoile națiunii gazdă pentru dializă acută și cronică. Important, operațiunile viitoare pot necesita îngrijiri prelungite pe teren, fără capacități de evacuare medicală imediată. Departamentul de sănătate a etichetat îngrijirea pe teren prelungită drept una dintre cele șase priorități de cercetare de top.16 dializa înainte, precum și alte sisteme de susținere a vieții extracorporale, cum ar fi oxigenarea membranei extracorporale, este în prezent luată în considerare pentru nivelul rolului 3 (și poate chiar mai departe).17 CAVH poate fi o opțiune suplimentară doar pentru aceste scenarii, deoarece o modalitate independentă trebuie aranjată în tandem cu un circuit de oxigenare a membranei extracorporale.18 critic, acest circuit CAVH este o soluție cu costuri reduse, cu spațiu redus pentru insuficiența renală traumatică în traumatismele militare și umanitare, care nu depinde de electricitate sau apă pentru a efectua dializă. Acest lucru permite utilizarea CAVH atât în locații în care dializa nu este efectuată în mod normal, cum ar fi cazul nostru, dar oferă, de asemenea, o opțiune pentru dializă în victime în masă, unde nevoia de dializă copleșește capacitatea de dializă a spitalului sau a unității militare, cum ar fi leziuni multiple, arsuri multiple sau terorism chimic.

concluzie

insuficiența renală este o complicație secundară a traumei acute, iar capacitatea de a efectua dializă acută poate salva vieți. Deși resursele au fost limitate, am reușit să creăm un sistem de dializă temporară în mediul forward cu un filtru și echipamente disponibile universal, care nu necesitau o mașină de dializă. Deși descris anterior în literatura de specialitate pentru scenarii austere și umanitare, aceasta reprezintă prima utilizare descrisă a CAVH la Spitalul NATO rol 3 din Afganistan. Pe măsură ce armata anticipează și se pregătește pentru scenarii viitoare pe câmpul de luptă care vor necesita îngrijire pe teren prelungită, această tehnică reprezintă un alt instrument potențial pentru echipele de traume desfășurate pentru a îmbunătăți îngrijirea înainte și pentru a ajuta la mărirea instalațiilor de tratament militar pentru victimele în masă care includ răniri și arsuri sau terorism chimic pe scară largă.

mulțumiri

am dori să recunoaștem și să mulțumim personalului unității medicale multinaționale NATO rol 3 din Kandahar, Afganistan, rotația PAPA. Împingerea limitelor, încrederea în conducerea clinică și gândirea în afara cutiei au permis îngrijirea cu succes a multor pacienți răniți.

Conflict de interese

opiniile exprimate în acest articol sunt cele ale autorilor și nu reflectă neapărat politica sau poziția oficială a Departamentului Marinei, Departamentului Armatei, Departamentului Apărării și nici a Guvernului SUA. Această lucrare a fost nefinanțată. Autorii nu au conflicte de interese de declarat.