Cervical invaziv-tratament primar cu chimioradiere

ce ar trebui să știe fiecare clinician sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are boală? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

pacienții cu carcinom de col uterin prezintă de obicei sângerări anormale sau secreții maronii observate frecvent după actul sexual sau care apar spontan între ciclurile menstruale. Alte simptome includ dureri pelvine, dispareunie, obstrucții ureterale bilaterale cu insuficiență renală iminentă, fără antecedente de simptome urinare, frecvență urinară și urgență sugestivă pentru invazia timpurie a vezicii urinare și dureri de spate. Triada de dureri de spate, edem al picioarelor și un rinichi nefuncțional este o dovadă a unui carcinom avansat cu implicare extinsă a peretelui pelvian. Majoritatea pacienților diagnosticați cu cancer de col uterin invaziv nu au respectat screeningul recomandat.

diagnostic și diagnostic diferențial

terapia de succes pentru cancerul de col uterin necesită o evaluare detaliată a stării medicale generale a pacientului și dimensiunea și amploarea bolii. Istoricul chirurgical anterior, infecțiile pelvine, bolile medicale (în special istoricul bolilor autoimune sistemice, colita ulcerativă și diabetul), obiceiurile (inclusiv istoricul fumatului) și alte afecțiuni care pot influența toleranța pacientului la tratament și riscul de complicații trebuie documentate cu atenție. O evaluare timpurie a circumstanțelor sociale ale pacientului este deosebit de importantă, deoarece femeile cu cancer de col uterin provin adesea din circumstanțe sociale dificile și au un sprijin familial limitat.

examenul fizic este cea mai importantă parte a diagnosticului și tratamentului cancerului de col uterin. Stadializarea cancerului de col uterin este clinică și se bazează în primul rând pe examenul fizic, care ar trebui să includă o inspecție atentă a organelor genitale externe, vaginului și colului uterin. Biopsia leziunii este necesară pentru a confirma diagnosticul de cancer. Examenul trebuie să includă o examinare vaginală digitală foarte amănunțită pentru a determina orice anomalii vaginale, precum și o evaluare inițială a dimensiunii și morfologiei tumorii cervicale. Trebuie efectuată o examinare rectovaginală pentru a determina dacă boala implică marametria, inclusiv ligamentele largi și uterosacrale. Dimensiunea tumorii cervicale este determinată în această parte a examenului.

cistoscopia și proctoscopia se fac de obicei dacă pacientul prezintă simptome sugestive de implicare a vezicii urinare sau rectale sau dacă există sugestii de implicare din imagistică. Toți pacienții trebuie să aibă un număr complet de sânge pentru a căuta anemie, măsurarea electroliților serici, a azotului ureei din sânge și a nivelului creatininei la momentul diagnosticului.

radiografia toracică și pielografia intravenoasă sunt singurele examinări radiografice care pot fi utilizate pentru a determina stadializarea FIGO a pacientului. Cu toate acestea, alte studii imagistice sunt importante pentru a determina tratamentul și prognosticul pentru pacienții cu cancer de col uterin avansat local. Atât scanările RMN, cât și CT sunt la fel de eficiente în diagnosticarea nodurilor pozitive; cu toate acestea, RMN este superior scanărilor CT în evaluarea localizării tumorii, dimensiunea tumorii, adâncimea invaziei stromale, extensia vaginală și extensia parametrială a cancerului de col uterin. Studiile recente au descoperit că tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este mai sensibilă și specifică pentru implicarea nodală, apoi CT sau RMN și este studiul preferat pentru a determina implicarea nodală, precum și pentru a determina metastazele îndepărtate. Stadializarea chirurgicală rămâne standardul de aur pentru a determina implicarea nodală.

A. ce terapii ar trebui să inițieze imediat adică, de urgență?

dacă un pacient sângerează activ și este anemic, pacientul trebuie ambalat vaginal, internat în spital și transfuzat. Dacă sângerarea nu se oprește, atunci radioterapia emergentă poate fi inițiată pentru a ajuta la controlul sângerării. Dacă pacientul are hidronefroză severă, rinichiul afectat trebuie comprimat prin plasarea stentului sau nefrostomiei.

B. care ar trebui să fie terapia inițială definitivă pentru cancer?

pacienții cu tumori în stadiu incipient suferă cel mai adesea îndepărtarea chirurgicală, dar radiațiile rămân o alternativă viabilă la toți pacienții. Comorbiditățile de vârstă și starea de performanță a pacientului trebuie luate în considerare atunci când se decide terapia optimă. Pacienții care au cancer microinvaziv pot avea histerectomie extrafascială sau chiar conizare. Adâncimea invaziei, dimensiunea tumorii și implicarea spațiului limfovascular (LVSI) determină dacă este necesară limfadenectomia. Odată ce o tumoare este IA2 și dincolo de ganglionul limfatic, rezecția este necesară dacă alegerea terapiei definitive este chirurgicală.

pacienții cu stadiul IB2 și stadiul minim IIA sunt considerați rezecabili din punct de vedere tehnic, iar gestionarea ideală a acestor tumori este un subiect de controverse considerabile. Abordarea acestor tumori variază de la centru la centru. Într-un studiu randomizat, Landoni și colegii săi au găsit o supraviețuire egală la pacienții cu stadiul IB2 tratați fie cu radioterapie definitivă, fie cu chirurgie radicală. Cu toate acestea, 84% dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală au primit radioterapie postoperatorie și au avut o rată mai mare de complicații. Majoritatea clinicienilor optează pentru chimioradierea cu tumori de 5 cm sau mai mare, deoarece rata complicațiilor semnificative din histerectomia radicală urmată de necesitatea chimioradierii adjuvante depășește 10%.

chiar dacă radioterapia este eficientă la pacienții cu boală în stadiul IB2, până la 8-10% dintre pacienții cu boală voluminoasă au prezentat recurență centrală a bolii. Acest lucru a determinat anchetatorii să evalueze utilizarea histerectomiei extrafasciale. Cu toate acestea, un studiu randomizat amplu raportat de Key și colegii săi nu a găsit nicio diferență în supraviețuirea globală la pacienții tratați cu histerectomie extrafascială comparativ cu pacienții care nu au primit histerectomie extrafascială atunci când a fost utilizată chimioterapia concomitentă. De fapt, studii recente arată că terapia cu chimioradiație ar trebui considerată tratamentul standard pentru majoritatea pacienților cu boală în stadiul IB2 și stadiul IIA. Rolul debulkingului chirurgical al ganglionilor limfatici măriți nu este clar, dar dacă nodurile sunt mai mari de câțiva centimetri, trebuie luat în considerare și trebuie făcut extra-peritoneal pentru a reduce comoplicațiile cu radioterapie se adaugă.

terapia cu Chimioradiere este tratamentul primar pentru pacienții cu boală în stadiul IIB-IVA. Succesul tratamentului depinde de un echilibru atent între fasciculul extern (EBRT) și brahiterapia care optimizează doza la tumoare și țesuturile normale și pe durata totală a tratamentului. Studiile au arătat că prelungirea tratamentului peste 7-8 săptămâni reduce probabilitatea controlului bolii pelvine.

radioterapia este livrată în două părți, inclusiv EBRT și brahiterapie. Câmpurile pelvine cu fascicul extern includ colul uterin și țesuturile paracervicale, inclusiv ligamentele largi și ligamentele uterosacrale, precum și nodurile cu risc, inclusiv obturatoarele, iliac extern, iliac intern, iliac comun și pre-sacral noduri. Dozele de 45-50 Gy sunt de obicei livrate în 5 săptămâni pentru a trata boala microscopică și pentru a micsora tumora primară.

fasciculele fotonice de mare energie sunt utilizate pentru a scuti țesuturile superficiale și majoritatea pacienților sunt tratați cu o tehnică cu patru câmpuri (anterior, posterior și două câmpuri laterale). Câmpurile pelvine au o margine superioară la L4 / L5 pentru a acoperi ganglionii limfatici cu eșalon primar cu o marjă; cu toate acestea, dacă pacientul are noduri iliace comune pozitive, marginea superioară ar trebui să fie partea superioară a L2 și dacă pacientul are noduri para-aortice pozitive, partea superioară a câmpului ar trebui să fie T12. Pacienții cu noduri pozitive ar trebui să aibă un impuls după 45 Gy pentru a lua nodurile pozitive la 60-66 Gy.

brahiterapia este de obicei livrată folosind aplicatoare post-încărcare care sunt plasate în cavitatea uterină și vagin. Brahiterapia poate fi administrată fie la o doză mică (LDR) (40-60 cGy/oră), fie la o doză mare (HDR) (mai puțin de 100 cGy/oră). Avantajul brahiterapiei HDR este că se poate face în întregime pe bază de ambulatoriu. Factorii care includ optimizarea poziției aplicatorului, utilizarea echilibrată a terapiei cu fascicul extern și brahiterapia, durata totală compactă a tratamentului și livrarea unei doze adecvate tumorii, respectând în același timp limitele normale de toleranță a țesuturilor, sunt esențiale pentru succes atunci când se utilizează brahiterapia LDR sau HDR.

pentru a obține o recuperare optimă a țesutului normal, brahiterapia HDR este livrată în 4-6 fracții în Statele Unite. Pacienții trebuie examinați în mod regulat pentru a determina când să înceapă brahiterapia. Brahiterapia trebuie luată în considerare imediat ce diametrul tumorii este de 4 cm sau mai puțin, mai ales atunci când se utilizează brahiterapia HDR pentru a menține tratamentul general la timp de 8 săptămâni sau mai puțin.

prescrierea dozei pentru brahiterapie în prezent în Statele Unite se bazează încă pe raportul ICRU 38 (Comisia Internațională pentru unități și măsurători de radiații, 1985) puncte de referință, inclusiv punctul A, care reprezintă doza para-Centrală și se află aproximativ la traversarea ureterului și a arterei uterine. Scopul final este de a obține o doză mică de 80-85 GY echivalentă cu punctul A, combinând dozele din fasciculul extern și brahiterapia.

în ultimul deceniu, brahiterapia adaptivă ghidată de imagine a fost utilizată pentru a adapta tratamentul și, sperăm, pentru a crește controlul local și pentru a reduce efectele secundare pe termen lung. Un studiu de la Viena a arătat rezultate mai bune cu utilizarea brahiterapiei bazate pe imagini, cu mai puține efecte secundare comparativ cu pacienții anteriori care nu au fost tratați cu îndrumări bazate pe imagini. Cu toate acestea, sunt necesare studii mai ample pentru a arăta un beneficiu clar pentru brahiterapia bazată pe imagine.

în 1999, NCI a emis o alertă în care preciza că toți pacienții cu cancer de col uterin avansat local trebuie tratați atunci când este posibil cu chimioterapie ȘI radioterapie concomitente. Aceasta a fost emisă după ce 5 studii pivot au arătat că chimioterapia concomitentă (pe bază de platină) și radioterapia au fost mai bune decât radioterapia singură în tratamentul cancerului de col uterin avansat local. Din acel moment, o meta-analiză a 18 studii randomizate a confirmat că chimioradioterapia este mai bună decât radioterapia singură în tratamentul cancerului de col uterin avansat local; cu toate acestea, chimioterapia concomitentă nu trebuie să fie pe bază de platină și că poate exista un beneficiu și pentru utilizarea chimioterapiei adjuvante.

în Statele Unite, tratamentul standard pentru carcinomul cervical avansat local este cisplatina săptămânală la 40 mg/m2 cu radioterapie. Cu toate acestea, un mare studiu randomizat în curs de desfășurare evaluează utilizarea chimioterapiei adjuvante în plus față de chimioterapia concomitentă și radioterapia la acest grup de pacienți.

A. Ce complicații ar putea apărea ca o consecință a afecțiunii? Există strategii pentru a reduce riscul de complicații?

Anemia este probabil cea mai frecventă consecință a cancerului de col uterin și trebuie tratată cu transfuzii. Mai multe studii au arătat că pacienții cu hemoglobină mai mică de 10 au recidive locale mai mari decât pacienții cu hemoglobină mai mare de 10. De asemenea, ambalarea vaginală și începerea emergentă a radioterapiei pot reduce inițial sângerarea activă. Dacă există doar sângerări minore, soluția de subsulfat feric (soluția Monsel) la momentul examenului poate ajuta la reducerea sângerării.

blocarea ureterelor (hidronefroza) din cauza bolii este o altă consecință comună a bolii avansate local. Acest lucru trebuie tratat fie cu stenturi, fie cu tuburi de nefrostomie, mai ales dacă funcția renală este afectată. Funcția renală slabă poate limita utilizarea chimioterapiei pe bază de platină în timpul tratamentului și, prin urmare, trebuie abordată în față.

durerea este o altă consecință comună a cancerului de col uterin avansat local, iar gestionarea acestuia este crucială pentru calitatea vieții pacienților. Radioterapia va ajuta cu durerea, dar este nevoie de timp pentru a fi eficiente. Medicamentele pentru durere sunt utile, dar au o echipă bună de gestionare a simptomelor pentru a ajuta cu siguranță la îmbunătățirea îngrijirii pacientului. Medicamentele pentru durere cresc incidența constipației, care poate fi deja o problemă din cauza bolii, iar balsamurile scaunelor, precum și laxativele ușoare pot ajuta la gestionarea acestei probleme.

Cancerul avansat la nivel local poate duce la fistule precum vezico-vaginale și recto-vaginale.

B. Ce complicații ar putea apărea ca o consecință a managementului – chemo, radiații și chirurgicale?

complicațiile pot fi defalcate la complicații acute (complicații care apar în timpul tratamentului) și complicații tardive (complicații care apar după tratament).

complicațiile Acute pot apărea din tratamentul cu fascicul extern, brahiterapie și chimioterapie. Complicațiile frecvente ale chimioterapiei includ greața / vărsăturile, care pot fi controlate cu medicamente anti-greață și zgomote în ureche și pierderea auzului (controlate cu oprirea chimioterapiei). Majoritatea pacienților vor experimenta cel puțin o diaree în timpul iradierii externe a fasciculului, care poate fi controlată cu medicamente orale și modificări dietetice. Mai rar, pacienții se pot plânge de iritarea vezicii urinare sau a uretrei, care poate fi controlată cu clorhidrat de fenazopiridină sau antispastice după ce analiza urinei și cultura urinei au exclus o complicație a tractului urinar. Complicațiile brahiterapiei sunt mai puțin frecvente, dar includ perforația uterină, lacerarea vaginală și evenimentele tromboembolice.

complicațiile tardive ale radioterapiei implică rectul, vezica urinară sau intestinul subțire. Estimările globale ale riscului de complicații majore ale radioterapiei variază de obicei între 5-15%. Cele mai grave complicații gastro-intestinale apar în primii 3 ani, în timp ce timpul mediu până la apariția complicațiilor majore ale tractului urinar tind să fie ceva mai lung decât acesta. Cele mai frecvente complicații tardive grave implică sângerare din vezică sau rect. Riscurile de a dezvolta hematurie sau hematochezie suficient de severe pentru a necesita transfuzie au fost de 2,6% și 0.7% în 5 ani într-o serie mare de la M. D. Anderson Cancer Center. Riscul general de a dezvolta o fistulă gastrointestinală sau urinară a fost de 1,7% la 5 ani, cu un risc crescut pentru pacienții care au suferit histerectomie adjuvantă sau limfadenectomie transperitoneală pretratament.

riscul de obstrucție a intestinului subțire este puternic corelat cu o serie de caracteristici ale pacientului, inclusiv dimensiunea pacienților (pacienții mai subțiri prezintă un risc mai mare de complicații), Istoricul infecției pelvine, istoricul fumatului, precum și dozele de radiații pelvine care sunt mai mari de 50 Gy. Pacienții tratați cu radiații pentru carcinomul cervical tind să aibă grade diferite de atrofie, telangiectază sau cicatrizare a treimii superioare a vaginului. Ulcerarea sau necroza vaginală apicală ușoară până la moderată apare la 5-10% dintre pacienții tratați cu cancer de col uterin. Adevărata incidență a scurtării vaginale este necunoscută; Cu toate acestea, scurtarea severă este mai frecventă la pacienții aflați în postmenopauză, la pacienții care sunt mai puțin activi sexual și la pacienții cu boală mai avansată la prezentare.

toate femeile tratate cu radioterapie definitivă la nivelul pelvisului suferă menopauză, cu excepția cazului în care ovarele au fost transpuse și sunt în afara câmpului radiat. Prin urmare, vor suferi toate complicațiile menopauzei, inclusiv bufeurile, schimbările de dispoziție, scăderea libidoului, uscăciunea vaginală și scăderea densității osoase. Studiile au raportat o incidență de 3-10% a fracturilor osoase spontane în câmpul tratat.

C. ce alte terapii sunt utile pentru reducerea complicațiilor?

în general, sursele de radiații cu energie mai mare și utilizarea radioterapiei modulate de intensitate (IMRT) reduc complicațiile. De asemenea, încercarea de a evita utilizarea radiațiilor după laparotomie este utilă în prevenirea complicațiilor. Tratamentele complicațiilor diferă în funcție de momentul în care apar complicațiile. În timpul tratamentului, complicațiile se datorează, de obicei, chimioterapiei sau radioterapiei cu fascicul extern. Pentru greața / vărsăturile datorate cisplatinei săptămânale, trebuie utilizat un antiemetic în mod obișnuit, deoarece este mai bine să preveniți apoi să așteptați să apară greața. Ondansetronul sau echivalentele sale sunt antiemetice bune pentru început.

modificarea dietei cu reducerea fibrelor, precum și loperomida sau difenoxilatul/atrofina ajută la controlul diareei care apare de obicei începând cu a 3-a până la A 4-a săptămână de radioterapie cu fascicul extern. Clorhidratul de fenazopiridă sau orice antispasmodice vor ajuta la frecvența urinară și la arsură. Pacienții care fumează ar trebui să fie încurajați să se oprească pentru a ajuta la reducerea riscului de complicații și recurență a bolii, iar programele de renunțare la fumat ar trebui recomandate pacienților.

după tratament, femeile aflate în premenopauză trebuie luate în considerare pentru hormoni de substituție (o combinație de estrogen și progestin) pentru a ajuta la sindroamele menopauzei, precum și pentru a reduce riscul de osteoporoză. Crema vaginală cu Estrogen va ajuta la vindecarea vaginului după radioterapie și va ajuta, de asemenea, la uscăciunea vaginală. Toate femeile ar trebui să ia multi-vitamine, precum și calciu și vitamina D pentru a ajuta la prevenirea osteoporozei. Dilatatoarele vaginale utilizate în mod regulat (cel puțin de două ori pe săptămână) și/sau actul sexual regulat vor ajuta la reducerea riscului de scurtare vaginală, precum și dispareunie.

A. ce le-ați spune pacientului și familiei despre prognostic?

carcinomul Cervical este o boală foarte curabilă dacă este găsită precoce și tratată corect. Scopul tratamentului cu o combinație de radioterapie cu fascicul extern, chimioterapie și brahiterapie este de a vindeca pacientul. Rata de vindecare depinde de stadiul FIGO, dimensiunea tumorii, implicarea nodală, histologia, gradul și factorii legați de pacient, precum și calitatea și durata tratamentului.

pacienții cu boală FIGO stage IB2 au rate de supraviețuire de 5 ani variind de la 70-90%, în funcție de mărimea bolii. Eifel și colegii au raportat rate de supraviețuire specifice bolii de 5 ani de 90%, 86% și 67% la pacienții cu tumori în stadiul IB cu diametre cervicale mai mici de 4 cm, 4-4, 9 cm și, respectiv, 5 cm sau mai mult. Ratele de supraviețuire la 5 ani ale pacienților cu boală în stadiul IIA variază între 70-85% și, la fel ca ratele de supraviețuire pentru pacienții cu boală în stadiul IB2, ratele de supraviețuire sunt foarte dependente de dimensiunea tumorii.

rate de supraviețuire de cinci ani de 65-75%, 35-50% și 15-20% au fost raportate la pacienții cu tumori în stadiul IIB, IIIB și, respectiv, IV, tratați numai cu radioterapie. Adăugarea regimurilor care conțin platină poate îmbunătăți și mai mult controlul local și supraviețuirea. Cu toate acestea, atât controlul local, cât și recurența bolii la distanță rămân probleme frecvente la pacienții cu boală în stadiul IIIB și IVA. Ratele de supraviețuire pentru pacienții cu noduri para-aortice pozitive sunt jumătate din cele ale pacienților cu stadii similare ale bolii fără implicarea ganglionilor limfatici para-aortici. Un număr crescut de noduri pozitive și dimensiunea nodurilor afectează, de asemenea, supraviețuirea.

B. “Ce se întâmplă dacă” scenarii

brahiterapia joacă un rol critic în tratamentul cancerului de col uterin. Mai multe studii au arătat că rezultatele se agravează dacă brahiterapia nu este utilizată. Un studiu recent patterns of care a arătat o scădere a utilizării brahiterapiei în tratamentul cancerului de col uterin, în special în centrele nonacademice. Un alt studiu recent realizat de Han și colab, care arată o scădere semnificativă a utilizării brahiterapiei în tratamentul cancerului de col uterin, a arătat, de asemenea, că pacienții care au fost tratați cu fascicul extern combinat și brahiterapie au avut o supraviețuire globală semnificativ mai bună decât cei tratați numai cu EBRT (65% și, respectiv, 50%).

este foarte important ca pacienții cu cancer de col uterin avansat local să fie tratați cu o combinație de chimioterapie/EBRT și brahiterapie pentru a obține cele mai bune rezultate, iar pacienții trebuie să fie direcționați către centre care pot livra toate aceste trei tratamente în mod expert.

conservarea fertilității este un aspect important la pacienții tineri. Consilierea onco-fertilității ar trebui efectuată, iar acestor pacienți ar trebui să li se ofere opțiuni precum trahelectomia radicală pentru tumorile mici limitate la colul uterin sau ou, sau înghețarea embrionilor sau transpunerea ovariană în cazurile de tumori mai avansate.

urmărirea supravegherii și gestionarea terapeutică a recurențelor

pacienții trebuie urmăriți la fiecare trei luni după tratamentul cu frotiuri Papanicolau timp de 2 ani. Se recomandă obținerea unui PET / CT la 3-6 luni după tratament. După 2 ani, se recomandă ca pacienții să fie urmăriți la fiecare 6 luni timp de 3 ani suplimentari și apoi anual pentru tot restul vieții. Frotiurile Papanicolau și examenele pelvine sunt recomandate la fiecare vizită de urmărire. Imagistica suplimentară este recomandată în funcție de simptome. Terapia pentru boala recurentă este discutată în capitolul pentru tratamentul bolii recurente.

care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Eifel, PJ, Jhingran, a, Atkinson, HN. “Corelarea istoricului fumatului și a altor caracteristici ale pacientului cu complicații majore ale radioterapiei pelvine pentru cancerul de col uterin”. J Clin Oncol. vol. 20. 2002. PP. 3651-7. (Unul dintre puținele studii care arată efectele secundare pe termen lung ale radioterapiei, inclusiv ratele și cauzele.)

Eifel, PJ, Winter, K, Morris, M. “iradierea pelviană cu chimioterapie concomitentă versus iradierea pelvină și para-aortică pentru cancerul de col uterin cu risc ridicat: o actualizare a studiului de grup oncologic pentru radioterapie (RTOG) 90-01”. J Clin Oncol. vol. 22. 2004. PP. 872-80. (Unul dintre studiile pivot de chimioradiere – aceasta este o actualizare a studiului original.)

Vale, C, Tierney, JF, Stewart, LA. “Reducerea incertitudinilor cu privire la efectele chimioradioterapiei pentru cancerul de col uterin: o revizuire sistematică și meta-analiză a datelor individuale ale pacienților din 18 studii randomizate”. J Clin Oncol. vol. 26. 2008. PP. 5802-12. O meta-analiză a tuturor studiilor de chimioradiere care arată că terapia de chimioradiere este benefică în tratamentul cancerului de col uterin avansat local; cu toate acestea, beneficiul nu este la fel de mare cum se aștepta la pacienții din stadiul IIIB.)

chei,, HM, Bundy, BN, Stehman, FB. “Cisplatină, radiații și histerectomie adjuvantă pentru carcinomul cervical voluminos în stadiul IB”. Noul Engl J Med. vol. 340. 1999. PP. 1154-61. (Un alt articol esențial pentru a arăta chemoRT a fost mai bun decât radioterapia singură. Tot în acest articol, adăugarea histerectomiei nu a crescut supraviețuirea.)

Olar, R, Georg, P, Dimopoulos, JC. “Rezultatul clinic al brahiterapiei adaptive ghidate de imagine bazată pe protocol (RMN) combinată cu radioterapia conformă 3D cu sau fără chimioterapie la pacienții cu cancer de col uterin avansat local”. Radiază Oncol. vol. 100. 2011. PP. 116-23. (Unul dintre primele articole care prezintă avantajul imaginii=brahiterapie bazată.)

Han, K, Milosevic, M, Flyes, A. “tendințe în utilizarea brahiterapiei în cancerul de col uterin în Statele Unite”. Int J Radiat Oncol Biol Phys. vol. 87. 2013. PP. 111-9. (Studiu Recent care arată o scădere a utilizării brahiterapiei în tratamentul cancerului de col uterin, cu o scădere a supraviețuirii la pacienții la care nu a fost utilizat.)

Landoni, F, Maneo, A, Colombo, A. “Studiu randomizat al chirurgiei radicale versus radioterapie pentru cancerul de col uterin în stadiul Ib-IIA”. Lancet. vol. 350. 1997. PP. 535-40. (O lucrare esențială pentru tratamentul pacienților cu carcinom cervical în stadiul IB2.)

Grigsby, PW, Siegel, BA, DEHDASHTI, F. “stadializarea ganglionilor limfatici prin tomografie cu emisie de pozitroni la pacienții cu carcinom al colului uterin”. J Clin Oncol. vol. 19. 2001. PP. 3745-9. (Prima lucrare pentru a arăta într-adevăr beneficiul pentru utilizarea PET în stadializarea și tratamentul carcinomului de col uterin.)

Fyles, a, Keane, TJ, Barton, M. “Efectele duratei tratamentului în controlul local al cancerului de col uterin”. Radiază Oncol. vol. 25. 1992. PP. 273-9. (Unul dintre mai multe studii care arată că timpul de tratament este atât de important în tratamentul carcinomului cervical.)