cesiu-131 brahiterapie pentru metastaze cerebrale recurente: tratament durabil de salvare pentru boala metastatică iradiată anterior

discuție

acest studiu demonstrează că brahiterapia intraoperatorie cu Cs-131 poate fi livrată ca terapie de salvare de succes pentru metastaze cerebrale recurente. În timp ce o activitate de semințe de 2.4 U este utilizat în general pentru a trata metastazele cerebrale nou diagnosticate, am folosit un nivel mediu de activitate mai mic de 2,25 U în setarea de salvare pentru a lua în considerare iradierea anterioară și pentru a evita complicațiile asociate cu toxicitatea cumulativă. Cu toate acestea, primul nostru pacient a fost tratat cu activitate de 3,01 U pe sămânță și a dezvoltat RN asimptomatic ușor, evident la RMN la 5 luni după operație și a fost tratat cu dexametazonă. ADC în jurul cavității la acest pacient a fost de 1,43 mm2/sec comparativ cu o ADC contralaterală a substanței albe de 0,84 mm2/sec. Când a fost pierdut la urmărire la 7 luni după operație, doza de steroizi a fost redusă și a rămas asimptomatic. Învățând din această experiență, am redus activitatea semințelor și, astfel, pacienții mai târziu au fost tratați cu niveluri mai scăzute de activitate a semințelor. Am constatat că această abordare a evitat edemul postoperator semnificativ sau RN și a oferit în continuare rate excelente de control local.

îmbunătățirea supraviețuirii la pacienții cu boală cerebrală metastatică poate fi însoțită de recidive locale mai frecvente care necesită tratament și gestionarea metastazelor cerebrale recurente. Opțiunile de terapie de salvare includ rezecția singură sau rezecția urmată de terapia adjuvantă (SRS sau WBRT), repetarea SRS, WBRT și rezecția cu brahiterapie intraoperatorie. În cele mai multe cazuri, intervenția chirurgicală singură s-a dovedit a fi insuficientă ca tratament de salvare. Re-iradierea prezintă o provocare extraordinară, deoarece ridică preocupări legitime de depășire a toleranței țesuturilor la radiații și inducerea RN.17,23 WBRT, reducând în același timp ratele de recurență la 10% -20%, scade calitatea vieții (QOL) și produce deficite neurocognitive.7,10,12,15,32,40 din acest motiv, s-a acordat atenție utilizării radiațiilor focale sub formă de SRS sau brahiterapie la pacienții care necesită salvare pentru metastaze cerebrale (Tabelul 4).

utilizarea SRS ca terapie de salvare a crescut, iar mai multe instituții au adoptat această tehnică ca un nou standard de îngrijire. Ratele de control local brut variază de la 60% -87% 8,22,50,51 cu rate de control local actuarial de 1 an de 60% -91% la 1 an.8,33,37,41,58 ținta ideală pentru SRS este o cavitate rotundă mică, iar cavitățile tumorale de formă neregulată sau de dimensiuni mai mari (> 2 cm) prezintă o provocare în elaborarea unui plan de tratament cu un grad ridicat de conformitate. Într-adevăr, s-a demonstrat că cavitățile tumorale mai mari tratate cu SRS postoperator au un control local slab rezultat din planurile de tratament mai puțin conforme.9 mai mult, la pacienții iradiați cu SRS, volumul țesutului iradiat este un predictor clar al RN simptomatic.4,40 din acest motiv, brahiterapia poate avea un rol în tratarea tumorilor recurente mari sau neregulate. Diametrul nostru median al cavității tumorale de 2,9 cm este semnificativ mai mare decât cavitățile mediane raportate în majoritatea studiilor SRS și totuși rata noastră locală de control este comparabilă. În plus, fără cazuri de RN simptomatic, brahiterapia cu Cs-131 este superioară în comparație cu întreaga cohortă în studiile SRS de mai sus. La examinarea acelor studii care oferă rezultate și date privind efectele secundare pentru tumori > 2 cm, ratele mai slabe ale controlului local (91% față de 62% la 1 AN8) și rate mai mari de RN (1.6% vs 7% 37) în această cohortă, comparativ cu tumorile mai mici, face ca beneficiile brahiterapiei Cs-131 să fie și mai evidente.

brahiterapia permite administrarea unei doze mari de radiații într-o zonă localizată cu o scădere foarte abruptă a dozei, acoperind astfel un pat tumoral neregulat, dar economisind țesutul cerebral normal adiacent.34,38 un indice de conformitate 0,8, așa cum este descris de Paddick, este cunoscut a fi asociat cu eșecul local în analiza multivariată în 1 studiu la pacienții tratați cu SRS.56 autorii studiului presupun că aceste date susțin rațiunea intervenției chirurgicale urmate de radioterapia livrată în cavitate pentru tratamentul metastazelor cerebrale. Toți pacienții noștri au avut un indice de conformitate sub 0,8, deși pacientul nostru 1 cu recurență locală a avut un indice de conformitate de 0,7.

a avea o scădere foarte abruptă a dozei este o caracteristică care face brahiterapia o opțiune destul de atractivă la pacienții care necesită terapie de salvare, deoarece poate evita provocarea RN într-un creier expus anterior la radiații. Brahiterapia este, de asemenea, mai rentabilă decât WBRT sau SRS.53 În plus, la acei pacienți care primesc o intervenție chirurgicală ca terapie inițială de salvare, există un avantaj radiobiologic în administrarea radioterapiei imediate, astfel încât să se excludă repopularea celulelor canceroase, care apare de obicei la aproximativ 4 săptămâni după rezecție. Rata continuă a dozei radiația brahiterapiei la 0,3-3,5 Gy/oră inhibă mitoza și determină acumularea celulelor tumorale proliferative în G2, o fază radiosensibilă a ciclului celular.20 există o mai mică rezistență radioactivă a celulelor hipoxice tratate cu brahiterapie din cauza reparării defectuoase a afectării subletale în condiții hipoxice35 și a posibilității ca celulele hipoxice să se reoxigeneze în timpul tratamentului.20

criticile brahiterapiei s-au concentrat asupra ratelor ridicate de RN raportate în unele serii în care modalitatea a fost utilizată pentru a trata metastazele nou diagnosticate. Aceste serii au implicat o biopsie stereotactică urmată de implanturi permanente cu doze mari25 și tratamentul a fost efectuat pentru leziuni recurente refractare la WBRT5,48 sau administrate concomitent WBRT.58 utilizarea brahiterapiei pentru controlul local al metastazelor nou rezecate fără WBRT a fost raportată mai recent. În aceste serii, RN a fost mai frecvent cu utilizarea brahiterapiei temporare cu doze mari, cum ar fi balonul Site-ului Glia, și a fost raportat să apară la o rată de 23%.47 în stabilirea continuă a brahiterapiei permanente cu doze mici, ratele de RN 0% au fost arătate de Bogart și colab., OMS a utilizat semințe I–125 cu activitate 0,32-0,45 mCi și o doză cumulativă de 80-160 Gy folosind o mediană de 13 semințe6,46, dar a obținut un control local de doar 80%. Huang și colab. au raportat o rată de RN de 21% în cohorta lor nou diagnosticată folosind o mediană de 35 I-125 semințe, cu o activitate mediană de 0,30 mCi și o doză mediană de 800 Gy la suprafață (200 Gy la o adâncime de 1 cm), rezultând un control local raportat de 92%.25 aceste date indică faptul că o activitate mai scăzută a semințelor cuplată cu o doză mai mică de prescripție va reduce rata RN cu doar un impact minim asupra controlului local.

am luat în considerare cu atenție informațiile menționate mai sus în timpul proiectării tratamentului cu Cs-131, astfel încât să minimizăm incidența RN la această populație cu risc ridicat. Activitatea scăzută a semințelor de Cs – 131 și prescrierea dozei în studiul nostru nu numai că au atins o rată ridicată de control local, dar nu au dus la apariția RN simptomatică, care se compară favorabil cu studiile publicate privind terapia de salvare pentru metastazele cerebrale (Tabelul 4). Trebuie remarcat faptul că diferențierea RN de pseudoprogresie sau recurență pe imagistică rămâne o provocare. Deoarece ADC este invers corelat cu celularitatea tumorală, mai multe studii au propus utilizarea tehnicilor imagistice ponderate prin difuzie pentru a aborda această problemă și am folosit această abordare în studiul nostru actual în absența oricăror cazuri care necesită re-rezecție care ar fi permis diferențierea patologică.9

rațiunea din spatele utilizării Cs-131 în loc de I-125 constă în mai multe avantaje fizice și radiobiologice ale Cs-131. Energia medie ridicată a Cs-131 de 29 keV permite implantarea mai puține semințe radioactive pe volum dat. În plus, în timp ce I-125 are o rată de doză de 0,069 Gy/oră, Cs-131 are o rată de doză mai mare de 0,342 Gy/oră. în esență, aceasta înseamnă că, după implantarea cu Cs-131, 90% din doză este absorbită în 33 de zile, spre deosebire de doar 32% Din absorbția dozei care are loc cu I-125 în aceeași perioadă de timp. Acest timp de înjumătățire scurt de 9,69 zile (comparativ cu 59,4 zile pentru I-125) asigură o durată medie de viață mai scurtă a semințelor radioactive. În cazul în care tratamentul sistemic trebuie inițiat după implantarea semințelor, timpul de înjumătățire scurt al Cs-131 limitează timpul în care pacientul este expus atât la radiații, cât și la terapia sistemică, reducând astfel la minimum suprapunerile toxicităților legate de tratament. Mai mult, deoarece contracția cavității,un proces prost înțeles care mișcă progresiv semințele mai aproape împreună în timp,3,14,29, 57 complică utilizarea brahiterapiei, o fracțiune mai mare din doza totală livrată în perioada timpurie după operație scutește țesutul mai normal de expunerea la radiații. Grupul nostru a constatat o scădere nesemnificativă a volumului cavității în luna 1 după operație, perioada în care marea majoritate a dozei de Cs-131 este administrată.54 un izotop cu un timp de înjumătățire mai lung, cum ar fi I-125, ar continua să livreze o doză semnificativă mai mult după operație, când impactul schimbării dinamicii cavității ar putea fi mai semnificativ.

am întreprins mai multe măsuri pentru a reduce gradul de contracție a cavității odată ce semințele au fost plasate. Semințele nu au fost plasate individual, ci au fost atașate de șiruri cu rezistență la tracțiune. Aceste corzi căptușeau cavitatea ca niște doage de butoi, menținând o anumită cantitate de presiune exterioară asupra cavității pentru a o împiedica să se prăbușească. De asemenea, lipiciul de fibrină a fost plasat peste semințe, nu numai pentru a le împiedica să se miște, ci pentru a crea o presiune suplimentară spre exterior asupra cavității pentru a preveni contracția cavității.54 deoarece majoritatea efectului de masă al volumului tumorii a fost ușurat după intervenția chirurgicală inițială, indicată de 69.Reducerea cu 6% a volumului cavității înainte de plasarea semințelor, menținerea unui volum rezidual mai mic în timpul perioadei de tratament nu a compromis obiectivul chirurgical de ameliorare a efectului de masă.

succesul brahiterapiei intracavitare și ratele scăzute ale RN trebuie temperate de rata crescută a complicațiilor. Vindecarea rănilor, infecția și convulsiile nu sunt probleme banale la acești pacienți și pot afecta supraviețuirea lor generală, precum și QOL-ul lor. Seria noastră a inclus 3 pacienți cu infecții postoperatorii; cu toate acestea, reoperațiile lor nu au fost simple. Primul pacient a suferit 2 craniotomii anterioare și 2 tratamente anterioare cu radiații și a fost HIV pozitiv, cu un număr de CD4+ de 413 cu puțin timp înainte de operație. Al doilea pacient a suferit 4 craniotomii anterioare și 6 tratamente anterioare cu radiații, iar al treilea a suferit 2 craniotomii anterioare și 2 tratamente anterioare cu radiații. Prin urmare, acestea au fost tumori recurente multiple. Există foarte puține date despre riscul de infecție la pacienții care au a treia sau chiar a cincea craniotomie cu mai multe tratamente cu radiații între ele și, fără îndoială, ratele sunt mai mari decât pentru pacienții supuși primei sau chiar celei de-a doua operații. În plus, s-a raportat că numărul de CD4+ sub 500 este asociat independent cu rate mai mari de infecții ale plăgilor chirurgicale.1 Cu toate acestea, la acești pacienți, recomandăm următoarele manevre pentru a reduce rata infecției postoperatorii. Osul și rana trebuie irigate cu betadină și pulbere de vancomicină înainte de închidere, pe lângă irigarea standard cu antibiotice, iar un chirurg plastic ar trebui să asiste la închiderea plăgii.2,19,45 aceste riscuri trebuie să fie echilibrate cu impactul tratamentului asupra supraviețuirii și a supraviețuirii fără progresie, iar conversațiile deschise cu pacienții sunt esențiale pentru alegerea celui mai bun tratament individual.