Chorangioza și oxigenarea placentară

discuție

placenta are o funcție critică în transferul de gaze între circulația maternă și fetală și joacă un rol activ în respirația fetală. Capacitatea de transfer de gaz a placentei continuă să crească până la termen, furnizând o cantitate tot mai mare de oxigen fătului în creștere rapidă, probabil pentru că există mai mult spațiu placentar pentru a îndeplini funcția (Soma și colab. 2005). Soma și colab. a sugerat că placenta este capabilă să-și mărească capacitatea de schimb de gaze la un nivel dincolo de limitele normale pentru a-și păstra capacitatea de dezvoltare fetală chiar și în circumstanțe amenințătoare, deoarece placenta se poate adapta condițiilor hipoxice la rezidenții cu altitudini extrem de mari prin dezvoltarea hiperplaziei vasculare în vilii corionice terminale, corangioză (Soma și colab. 2005). Într-adevăr, corangioza este de obicei observată în placente complicate cu anomalii ale cordonului ombilical, malformații fetale, diabet matern, hipertensiune maternă, fumat de țigară maternă, restricție de creștere intrauterină și moarte fetală intrauterină, fiind asociată cu creșterea morbidității fetale și neonatale, precum și a mortalității (Schwartz 2001). Cu toate acestea, ipoteza nu a fost complet dovedită, deoarece contribuția corangiozei la eficiența schimbului de gaze feto–materne nu este încă clarificată pe deplin.

în studiul de față, am estimat oxigenarea în placente complicate cu corangioză prin măsurarea TOI cu NIRS. Valorile TOI sunt calculate pe baza detectării oxihemoglobinei și deoxihemoglobinei prezente în iradierea razelor infraroșii apropiate. Atât sângele matern în spațiile intervillous, cât și sângele fetal în vascularizațiile viloase corionice circulă separat, dar difuz în țesuturile placentare. Cu toate acestea, spațiile intervillous ocupă spații aparent mai largi decât capilarul villus, așa cum a fost dezvăluit prin examinarea histologică placentară, ceea ce sugerează cu tărie că cantitatea de oxihemoglobină și deoxihemoglobină din spațiile intervillous este mult mai mare decât cea din capilarul vilos din cea mai mare parte a țesuturilor placentare evaluate de NIRS. Prin urmare, este plauzibil ca valorile TOI să reprezinte în principal modificări ale oxihemoglobinei și dezoxihemoglobinei în sângele matern în spațiile interviloase. Într-adevăr, experimentele noastre recente preliminare pe animale au susținut, de asemenea, că toi placentar reflectă oxigenarea sângelui matern (Suzuki K și Kanayama n, unplubl. date, 2008).

dacă se presupune că valorile toi placentare indică în principal oxigenarea sângelui fetal în vasculatura viloasă corionică, valorile toi ridicate în placente cu corangioză conform datelor actuale (Fig. 2), indică o saturație ridicată a oxigenului în circulația fetală. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de corangioză placentară au fost complicate cu SGA, hipertensiune gestațională și/sau preeclampsie (Tabelul 1), care sunt frecvent asociate cu o lipsă cronică de aprovizionare cu oxigen a fetușilor. Prin urmare, această posibilitate nu este relevantă, în special fiziopatologic vorbind. Pe baza datelor acumulate, credem că valorile toi placentare reflectă starea de oxigenare a sângelui matern în spațiile interviloase.

trebuie să se acorde atenție dacă saturația oxigenului din sângele matern în spațiile intervillous este similară cu cea din alte organe materne, deoarece nu există date privind saturația reală a oxigenului din sângele matern în spațiile intervillous ale placentei umane, din câte știm. Cu toate acestea, sângele matern în spațiile intervillous se caracterizează printr-un flux lent de rotire, precum și printr-un statut coagulant specific (Lanir și colab. 2003), care contribuie la menținerea în contact cu vilozitățile terminale suficient de lungă pentru un schimb adecvat de gaze și nutrienți fără a produce șunturi asemănătoare arteriovenoase (Cunninham și colab. 2005). Această stare circulatorie specifică sugerează puternic oxigenarea distinctă a sângelui matern în spațiile interviloase.

în studiul de față, corangioza a crescut semnificativ valorile toi placentare independente de SGA (Fig. 2). Luate împreună, observațiile indică o oxigenare destul de mare în sângele matern în spațiile intervillous. În prezent, nu avem o interpretare clară a relației dintre hipervascularizarea vililor terminali și posibila oxigenare ridicată în sângele matern în spațiile interviloase. Un model animal de hipoxie pe termen lung determină proliferarea endotelială fetală (Bacon și colab. 1984) și chorangioza placentară este frecvent observată în rândul locuitorilor din Himalaya (Soma și colab. 2005), sugerând că afecțiunile hipoxice cronice din vilozități sunt asociate cauzal cu dezvoltarea corangiozei. Speculăm că poate exista o eficiență scăzută precedentă a schimbului de gaze în membranele viloase în cazurile de placente cu corangioză. O eficiență scăzută a transferului de oxigen în vilozități nu numai că poate spori saturația de oxigen a sângelui matern în spațiile interviloase, așa cum se observă de NIRS, dar poate provoca și o oxidare destul de scăzută în capilarele vilozităților, facilitând remodelarea vasculară pentru a se adapta la un aport scăzut de oxigen, rezultând dezvoltarea corangiozei. Schwartz (2001) emite ipoteza că corangioza nu este în sine o cauză a rezultatelor obstetricale slabe, ci indică apariția hipoxiei fetale cronice și persistente de durată suficientă (cel puțin câteva săptămâni sau mai mult) și semnificația biologică a dus la remodelarea vasculară a rețelei capilare cronice. Speculațiile noastre sunt compatibile cu acest concept. Un studiu pe animale este acum efectuat de grupul nostru de cercetare pentru a testa această ipoteză.

studiul de față a evidențiat, de asemenea, măsurătorile toi placentare ca o metodă promițătoare de screening pentru prezicerea rezultatului obstetric prin detectarea precoce a unei posibile eficiențe scăzute a schimbului de gaze în membrana viloasă.

există unele limitări ale studiului de față. Vârsta gestațională medie în fiecare grup nu a fost ajustată. Cu toate acestea, a fost efectuată o comparație statistică a valorilor TOI, deoarece am raportat că toi placentar este stabil de la 30 la 40 de săptămâni de gestație (Kawamura și colab. 2007). Unele cazuri, în special cele pozitive ale corangiozei placentare, au fost complicate cu hipertensiune gestațională maternă sau preeclampsie. Cu toate acestea, corangioza nu este specifică bolii materne, deși nu este observată în placentele normale (Altshuler 1995). Într-adevăr, am experimentat un caz de gemeni DD cu un singur frate care prezintă restricție de creștere concomitentă cu corangioza placentară (Fig. 1, Tabelul 4). Valoarea toi placentară a nou‐născutului SGA a fost mai mare decât în mod normal, în timp ce cea a celuilalt nou-născut s-a încadrat în intervalul normal (tabelul 1b), sugerând că oxigenarea placentară ridicată și corangioza asociată acesteia ar putea apărea numai datorită stării feto-placentare, indiferent de starea maternă. Prin urmare, am comparat prezența corangiozei placentare cu valorile TOI, ignorând complicațiile materne. Cu toate acestea, ar fi necesare investigații la scară largă pentru a clarifica pe deplin dacă complicațiile materne sunt asociate cu valorile TOI.

două placente de la nou-născuții SGA au evidențiat valori TOI destul de mari pentru toate corangiozele placentare negative (Fig. 2; Tabelul 3). Sunt necesare investigații suplimentare pentru a clarifica dacă placentele de la unii nou-născuți SGA prezintă valori ridicate ale TOI chiar și fără dezvoltarea corangiozei.

în concluzie, am raportat aici o oxigenare destul de mare în țesutul placentar cu corangioză. O eficiență scăzută anterioară a schimburilor de gaze în vilozitățile placentare ar putea fi asociată cauzal cu această observație.