citomegalovirusul: o cauză majoră a pierderii auzului la copii

citomegalovirusul (CMV) este una dintre cele mai frecvent transmise infecții intrauterine, detectabilă la aproximativ 0,64% -0,70% dintre nașterile vii din întreaga lume (Kenneson & Cannon, 2007). Majoritatea femeilor din Statele Unite știu puțin despre infecțiile cu CMV și impactul pe care virusul îl poate avea asupra sugarilor lor nenăscuți (Jiyeon și colab., 2006; D. S. Ross și colab., în presă). Cu toate acestea, infecția congenitală cu CMV este o cauză la fel de frecventă a dizabilității grave de dezvoltare ca și sindromul Down și defectele tubului neural (Cannon & Davis, 2005).

pierderea auzului senzorineural este cea mai frecventă sechelă după infecția congenitală cu CMV (Dahle și colab., 2000; Fowler & Boppana, 2006; S. Ross și colab., 2006). CMV este estimat a fi principala cauză de mediu a pierderii auzului în copilărie, reprezentând aproximativ 15% -21% din totalul pierderii auzului la naștere în Statele Unite (Morton & Nance, 2006; Grosse și colab., 2008). În plus, pierderile de auz legate de CMV pot fi, de asemenea, progresive sau cu debut tardiv, necesitând o monitorizare audiologică mai frecventă a sugarilor și copiilor mici care au fost diagnosticați cu infecție congenitală cu CMV.

ce este CMV?

CMV aparține familiei virusului herpes și, deși nu se răspândește ușor de la o persoană la alta, infecția cu CMV poate apărea în urma contactului cu virusul prin salivă, sânge, urină, lapte matern, secreții cervicale sau material seminal. Expunerea la CMV crește odată cu vârsta; în SUA. populația, aproximativ 36% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 6-11 ani sunt seropozitivi CMV, seroprevalența crescând la 91% la adulții cu vârsta de 80 de ani și peste (Staras și colab., 2006). Majoritatea copiilor și adulților sănătoși infectați cu CMV nu vor avea simptome sau ar putea dezvolta doar o boală ușoară asemănătoare mononucleozei (Britt & Alford, 1996; Stagno și colab., 2001).

odată ce o persoană este infectată, virusul intră într-o stare latentă (Stagno și colab., 2001). Deși virusul se poate reactiva, acesta este de obicei ținut sub control imunitar, astfel încât adulții și copiii cu funcție imună normală prezintă rareori boli legate de CMV (Stagno și colab., 2001). Cu toate acestea, atunci când CMV este transmis in utero de la mamă la făt, pot apărea leziuni și sugarul poate avea simptome acute la naștere, dizabilități permanente sau ambele (Stagno și colab., 1986; Fowler și colab., 1992; Boppana și colab., 2001; Fowler și colab., 2003).

în Statele Unite, unde nou-născuții nu sunt examinați pentru CMV, este posibil să se identifice copiii cu pierderi de auz cauzate de CMV numai prin obținerea locului de sânge nou-născut pentru analiză. Cu toate acestea, nu toate statele stochează carduri de sânge suficient de mult pentru acest tip de analiză retrospectivă. Cunoașterea faptului că mama a fost expusă în timpul sarcinii, împreună cu testarea ulterioară a nou-născutului, este un alt mod în care pot fi identificați copiii cu pierderi de auz cauzate de CMV.

pierderea auzului și CMV Congenital

pierderea auzului este cea mai frecventă sechelă a infecției CMV congenitale, care apare la 10% -15% din toți copiii infectați (Dahle și colab., 2000; S. Ross și colab., 2006; Fowler & Boppana, 2006; Dollard și colab., 2007). Pierderea auzului apare la 30% -40% dintre copiii care au o boală aparentă clinic (simptomatică) la naștere și la 5% -10% dintre copiii cu infecții clinic silențioase (asimptomatice).

pierderile auditive legate de CMV nu au o configurație audiometrică unică, iar pierderea poate fi prezentă la naștere sau poate apărea în primii ani de viață. Pierderea auzului din cauza infecției congenitale cu CMV poate fi unilaterală sau bilaterală și variază de la ușoară la profundă. În plus, pierderea auzului legată de CMV poate fi fluctuantă și/sau progresivă. De fapt, aproximativ jumătate din cazurile de pierdere a auzului datorate infecției congenitale cu CMV sunt cu debut tardiv și/sau progresive și, prin urmare, nu vor fi detectate la naștere prin screening-ul auzului nou-născut (Fowler și colab., 1999).

Dollard și colab. (2007) raportează o medie ponderată a pierderii auzului senzorineural (SNHL) de 14,1% din cauza infecției congenitale cu CMV. Fowler și Boppana (2006) au raportat pierderea auzului la 8,7% dintre copiii cu infecții asimptomatice și la 41% cu infecții simptomatice. Cele mai complete date privind pierderea auzului în rândul copiilor cu infecție congenitală cu CMV provin din studii efectuate la Universitatea Alabama din Birmingham (UAB). Fowler și colab. (1999) a raportat că 8% din toți copiii infectați cu CMV identificați cu SNHL au avut un prag de 30 dB sau mai mare la vârsta de 6 ani, inclusiv 11% dintre copiii care au fost asimptomatici la naștere și 36% dintre copiii care au fost simptomatici la naștere (Fowler și colab., 1999). Având în vedere că 59% dintre copiii diagnosticați cu SNHL la vârsta de 6 ani nu au fost identificați până la vârsta de 12 luni, este necesară urmărirea audiologică frecventă și de rutină pentru identificarea copiilor cu pierderea auzului legată de CMV (Fowler și colab., 1999).

cel puțin două studii au utilizat evaluări retrospective ale nou-născuților în rândul copiilor cu SNHL diagnosticați pentru a determina fracțiunea de cazuri de pierdere a auzului care pot fi atribuite infecției congenitale cu CMV. În primul rând, Barbi și colab. (2003) a raportat infecție congenitală cu CMV la 17% dintre copiii cu SNHL mai mare de 40 dB. Acest grup a inclus 10% dintre copiii cu pierderi de auz detectate la scurt timp după naștere și 30% dintre copiii cu pierderi de auz de etiologie necunoscută care au fost diagnosticați la mai mult de trei luni de la naștere.

cea mai directă și actualizată estimare a fracției de SNHL atribuibilă CMV congenitală provine dintr-un studiu recent din Japonia. Ogawa și colab. (2007) au analizat probele de cordon ombilical uscat stocate de la 67 de copii diagnosticați cu snhl sever; 15% s-au dovedit a avea infecție congenitală cu CMV. Dintre cei 55 de copii care au avut SNHL bilateral moderat sever până la profund (>55 dB), 16% au avut infecție congenitală cu CMV. Dintre subsetul de 36 de copii cu snhl bilateral profund (>90 dB), 22% au fost identificați cu infecție congenitală cu CMV.

patogeneza

patogeneza pierderii auzului cauzată de infecția congenitală cu CMV nu este bine înțeleasă; cu toate acestea, modelele animale și studiile structurilor osoase temporale de la sugari cu infecție congenitală severă sugerează unele ipoteze (Schleiss & Choo, 2006). Studiile asupra oaselor temporale umane împreună cu studiile pe modele animale indică faptul că CMV (sau un antigen CMV) poate fi prezent în epiteliu și celulele neuronale din urechea internă. CMV poate provoca leziuni ale urechii interne prin deteriorarea mediată de virus a celulelor neuronale și / sau secundar răspunsurilor inflamatorii derivate de gazdă la CMV în ureche, ducând la rănirea aparatului auditiv și pierderea ulterioară a auzului. Cu toate acestea, aceste explicații nu explică pe deplin natura progresivă și cu debut tardiv a pierderilor auditive legate de CMV.

tratamentul

sugarii și copiii cu infecție congenitală cu CMV necesită evaluări audiologice timpurii și mai frecvente pe tot parcursul copilăriei . Declarația de poziție JCIH recomandă ca calendarul și numărul evaluărilor auditive să fie personalizate sau individualizate pentru sugarii cu infecție CMV congenitală. Recomandările anterioare au solicitat evaluări audiologice la fiecare șase luni; cu toate acestea, în momentele în care pierderea auzului pare să se schimbe, evaluările audiologice pot fi necesare la fiecare trei luni pentru a evalua și documenta modificările stării auditive a copilului infectat cu CMV.

deoarece această pierdere a auzului poate fi progresivă, preocupările părinților sau ale furnizorilor de asistență medicală primară că starea auzului copilului s-a schimbat ar trebui urmărite rapid prin evaluări audiologice adecvate vârstei de dezvoltare a copilului. Evaluarea imediată și tratamentul pierderii auzului copilului sunt importante pentru oportunitatea maximă de îmbunătățire a auzului. Deoarece pierderea auzului legată de CMV poate fi fluctuantă și/sau progresivă, audiologii ar trebui să ia în considerare furnizarea de instruire în metode de comunicare care să găzduiască pierderea auzului în schimbare și alte opțiuni, cum ar fi aparatele auditive cu flexibilitate de răspuns la putere și frecvență, care să găzduiască modificări ale auzului.

prevenirea

deoarece nu există vaccin CMV (Plotkin, 2002; Arvin și colab., 2004; Schleiss & Heineman, 2005), sunt necesare măsuri alternative pentru prevenirea infecției congenitale cu CMV. O modalitate de a preveni infecția primară înainte și în timpul sarcinii este prin practici igienice simple, cum ar fi spălarea mâinilor (Cannon & Davis, 2005). Oamenii sunt singurele rezervoare pentru virusurile herpetice umane și pot transmite acești agenți prin sânge, țesuturi, fluide corporale, fecale și fomite infectate (Stagno și colab., 2001).

femeile sunt infectate cu CMV cel mai frecvent prin activitate sexuală sau contact strâns cu copii mici, care tind să secrete virusul în salivă și urină timp de mai multe luni după prima lor infecție—de obicei asimptomatică—(Dworsky și colab., 1983; Yeager, 1983; Taber și colab., 1985; Yow și colab., 1987; Pass și colab., 1990; Pasul Fowler &, 2006). Furnizorii de îngrijire de zi și mamele copiilor mici au un risc deosebit de mare de infecție (Pass și colab., 1984; trece & Kinney, 1985; trece & Hutto, 1986; trece și colab., 1986; Pass și colab., 1987; Trecere, 1990; Adler, 1991). Astfel, expunerea fătului la CMV este frecvent rezultatul transmiterii de la un copil infectat la o mamă însărcinată sau în curând însărcinată. Cu toate acestea, este imposibil să se separe transmiterea CMV pe cale orală de calea venerică; contactul sexual neprotejat trebuie evitat și trebuie acordată o atenție deosebită igienei.

este important să se furnizeze femeilor de vârstă fertilă informații despre prevenirea infecției cu CMV înainte și după concepție. Majoritatea femeilor din Statele Unite știu foarte puțin, dacă este ceva, despre CMV congenital (Jiyeon și colab., 2006; D. S. Ross și colab., în presă) și, prin urmare, este puțin probabil să ia măsuri preventive în timpul sarcinii. Audiologii de sex feminin și patologii limbajului de vorbire (în special cei care sunt însărcinați sau planifică o sarcină și care lucrează îndeaproape cu copiii) ar trebui să practice precauții universale pentru a reduce riscul de infecție congenitală cu CMV.

cel mai eficient mijloc de prevenire a infecției este spălarea mâinilor (Adler și colab., 1996; Colegiul American de obstetricieni și Ginecologi, 2002; Cannon & Davis, 2005; Finney și colab., 1993; Onorato și colab., 1985; Stagno și colab., 2001). Mai mult de 100 de ani de dovezi demonstrează în mod concludent că spălarea mâinilor reduce riscul de infecție pentru o gamă largă de agenți patogeni (Larson, 1988). O abordare educativă pentru a motiva și informa femeile despre igiena atentă și spălarea frecventă a mâinilor, în special după contactul cu saliva sau urina copiilor mici și eliminarea cu atenție a scutecelor, țesuturilor și a altor obiecte contaminate, ar putea reduce substanțial transmiterea CMV. Evitarea împărtășirii paharelor de băut și a ustensilelor de mâncare cu copiii mici, precum și evitarea sărutării copiilor mici pe gură poate împiedica, de asemenea, transmiterea (Onorato și colab., 1985; Finney și colab., 1993; Stagno și colab., 2001; Colegiul American de obstetricieni și Ginecologi, 2002; Adler și colab., 2004; Cannon & Davis, 2005).

evaluările timpurii și frecvente

infecția congenitală cu CMV continuă să fie o cauză a pierderii auzului în copilărie și este principala cauză de mediu a pierderii auzului în rândul copiilor din Statele Unite. Infecția congenitală cu CMV este adesea subestimată, deoarece sugarii nu sunt examinați în mod obișnuit pentru infecția cu CMV la naștere. Pentru a identifica în mod concludent sugarii cu infecție congenitală cu CMV, saliva sau urina sugarilor trebuie testate pentru CMV prin metode standard de cultură celulară în primele trei săptămâni de viață. Identificarea retrospectivă a CMV prin metode de reacție în lanț a ADN polimerazei, folosind pete de sânge uscat colectate de la toți nou-născuții la naștere, este, de asemenea, o metodă de identificare a infecției CMV congenitale ulterior, deși sensibilitatea și specificitatea acestei metode nu au fost încă stabilite.

deoarece pierderea auzului legată de CMV poate avea debut tardiv și/sau progresiv, sugarii cu infecție congenitală cu CMV ar trebui să facă evaluări audiologice timpurii și mai frecvente pentru a evalua posibilele modificări ale stării lor auditive, astfel încât să poată fi implementate intervenții adecvate pentru a minimiza impactul pierderii auzului.

constatările și concluziile din acest raport sunt cele ale autorilor și nu reprezintă neapărat punctele de vedere ale Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor.

autor Note