Clasificarea pneumoniei și pneumonia asociată asistenței medicale: o nouă cale sau doar un cul-de-sac? / Torace

• pneumonie

Peripneumonie, peripleumoniacon și pleurezie au fost toți termenii folosiți de vechii greci și romani pentru a se referi la boli care includ condiția pe care o cunoaștem acum ca pneumonie. La începutul secolului 19, Laennec a separat pleurezia de pneumonie, iar mai târziu în acel secol, Rokitansky a fost probabil primul care a recunoscut bronhopneumonia și pneumonia lobară ca entități patologice separate. În 1938, Reimann1 a introdus termenul de pneumonie atipică pentru un grup de pneumonii cu o evoluție mai lentă și o legătură ulterioară cu etiologia micoplasmei (deși studiile ulterioare sugerează că o astfel de distincție clinică este dificilă și nu este utilă în practica de rutină). Sfârșitul secolelor 19 și 20 au fost cele ale descoperirii microbiene și au fost recunoscute multiplicitatea agenților patogeni microbieni care cauzează în mod obișnuit pneumonia. Abia mai târziu în secolul 20, cu modificări în structura societății și a unităților de asistență medicală, au început să fie detectate diferite modele de etiologie microbiană legate de factorii sociali și de populație, în special în SUA. O frecvență ridicată a pneumoniei asociată cu bacili Gram-negativi a fost găsită la o populație cu o frecvență ridicată a alcoolismului.2 într-un studiu american publicat în 1973, bacteriile Gram—negative au fost găsite, probabil pentru prima dată, ca fiind asociate cu pneumonia care apare la cei aflați în reședința instituțională,3 și descoperiri similare au fost găsite la pacienții cu pneumonie care se dezvoltă în casele de îngrijire medicală-pneumonie dobândită la domiciliu (NHAP).4 Acesta a fost precursorul clasificării actuale recunoscute la nivel internațional a pneumoniei în funcție de locul de origine, fie în pneumonia dobândită în spital (PAA), fie în pneumonia dobândită în comunitate (PAC)—o clasificare ușor de aplicat la prezentarea pacientului și care se leagă de un spectru diferit de etiologie bacteriană și, prin urmare, de tratamentul empiric cu antibiotice (o clasificare care, din păcate, nu este încă recunoscută în clasificarea internațională a bolii a OMS!).

cea mai recentă evoluție în clasificarea pneumoniei a fost introducerea conceptului de pneumonie asociată asistenței medicale (HCAP), așa cum este descris pentru prima dată în orientările ATS/IDSA din 2005.5 o populație în creștere care locuiește în unități de îngrijire pe termen lung și o creștere a utilizării antibioticelor și a procedurilor invazive în astfel de setări au creat un mediu mai asemănător cu Spitalul decât comunitatea. HCAP a inclus patru subgrupe de pacienți:

• spitalizat într-un spital de îngrijire acută timp de două sau mai multe zile în termen de 90 de zile de la infecție

• a locuit într-un azil de bătrâni sau într-o unitate de îngrijire pe termen lung

• a primit recent terapie cu antibiotice intravenoase, chimioterapie sau îngrijire a rănilor în ultimele 30 de zile de la infecția actuală

• a participat la un spital sau la o clinică de hemodializă.

termenul, HCAP, a fost astfel de așteptat să prezică o frecvență mai mare a bacteriilor Gram-negative și multirezistente, necesitând astfel o terapie antibiotică empirică diferită de cea utilizată pentru CAP. Clasificarea bolilor a evoluat cu scopul principal de a oferi un limbaj comun pentru a permite comparații epidemiologice și pentru a ghida gestionarea bolilor. Pentru ca o astfel de clasificare să atingă aceste obiective, este necesar ca aceasta să se bazeze pe o bază solidă și generalizabilă de dovezi. Valabilitatea HCAP ca entitate utilă din punct de vedere clinic depinde de baza de dovezi care o susține ca o condiție separată care necesită o gestionare separată.

studiile inițiale din SUA au susținut această nouă clasificare.6 cu toate acestea, studiile ulterioare au introdus îndoieli, în special cu privire la generalizarea la nivel mondial a conceptului HCAP. În primul rând, studiile privind NHAP în Europa, spre deosebire de cele din America de Nord, au găsit un spectru de cauze microbiene similare cu PAC, mai degrabă decât HAP.7-9 mai recent, au fost publicate studii de HCAP din afara SUA, inclusiv studiul din Spania, în acest jurnal.10 utilizând date colectate prospectiv, dintr-o cohortă de adulți admiși consecutiv cu pneumonie în 12 spitale spaniole, a fost efectuat un studiu de caz-control pe 238 de adulți cu CAP și 238 de adulți cu HCAP (definiție ușor modificată). Un punct forte al studiului este că frecvența atribuirii unei cauze microbiene (61% și, respectiv, 58%) este ridicată în comparație cu alte studii prospective de etiologie a pneumoniei. Din păcate, spre deosebire de premisa atractivă din spatele conceptului de HCAP, frecvența și spectrul agenților patogeni cauzali au fost similare în HCAP și CAP, cu Streptococcus pneumoniae cel mai frecvent agent patogen și pneumonie datorită bacteriilor Gram-negative și bacteriilor rezistente la antibiotice rare. Acest lucru contestă apoi conceptul de HCAP ca entitate specifică utilă. Cum se corelează acest lucru cu alte studii ale HCAP?

un studiu suplimentar cu un singur centru US11 a constatat o frecvență mult mai mare a bacteriilor rezistente la antibiotice în HCAP decât CAP cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) (24,6% din cazuri) și Pseudomonas aeruginosa (18,8%) organismele predominante. Este de remarcat faptul că 12% din cazurile de PAC au fost atribuite MRSA în acest studiu—o cifră neobișnuit de mare în comparație cu majoritatea studiilor. Un studiu cu un singur centru din Korea12 și un studiu multicentric din Japonia13 au descoperit, de asemenea, că bacteriile rezistente la antibiotice sunt mai frecvente în HCAP. Acest lucru contrastează cu un studiu anterior din Spania14 și unul din UK15, care nu a găsit exces de bacterii rezistente la antibiotice la pacienții cu HCAP-constatări mai asemănătoare cu studiul realizat de Polverino și colab.în acest jurnal. Poate cel mai notabil este faptul că, în general, bacteriile rezistente la antibiotice au fost foarte puțin frecvente în aceste trei studii. Singura diferență etiologică semnificativă a fost frecvența mai mare a pneumoniei de aspirație în HCAP (până la 28,2% din cazuri) comparativ cu CAP (5,5%) în studiul realizat de Garcia–Vidal. Frecvența pneumoniei de aspirație este raportată variabil în aceste studii, parțial din cauza dificultății diagnosticului precis și a lipsei unei definiții convenite pentru această afecțiune. În cadrul studiului, 10 afecțiuni susceptibile de a crește riscul de aspirație (boală neurologică și disfagie) au fost mai frecvente în cohorta HCAP.

o preocupare suplimentară față de conceptul HCAP este agregarea a patru sau mai multe grupuri de pacienți cu pneumonie din diferite medii, în absența unor studii ample de etiologie în aceste grupuri, altele decât pentru pacienții la domiciliu care domină întotdeauna numeric orice cohortă HCAP. Garcia-Vidal și colab au încercat să analizeze aceste subgrupuri separat, găsind asemănări și diferențe în cadrul rubricii HCAP. Un studiu recent al PAC la pacienții hemodializați a constatat rezultate bune cu terapia cu antibiotice cu spectru îngust, dar nu a investigat etiologia microbiană.16 în ciuda diferențelor de mai sus, toate studiile par să fie de acord că rezultatele sunt mai slabe pentru pacienții cu HCAP comparativ cu PAC. În studiul actual, o mortalitate de 1 lună la pacienții cu HCAP a fost de 12,2%, comparativ cu 4,6% la PAC. Studiile sunt, de asemenea, de acord cu măsurile care definesc capacitatea funcțională sau capacitatea biologică a pacienților ca fiind mai gravă la cei cu HCAP—un factor determinant important al rezultatului și, probabil, unul dintre factorii care contribuie la creșterea frecvenței pneumoniei de aspirație la acești pacienți. O constatare interesantă în studiul din Marea Britanie a fost frecvența mai mare de aplicare a ordinelor de limitare a îngrijirii la cei cu HCAP, care va fi cel puțin parțial legată de această limitare a capacității funcționale.15

deci, în concluzie, se pare că conceptul HCAP poate fi o abordare generalizabilă pentru identificarea pacienților cu pneumonie cu un prognostic mai rău. Rezultatul mai rău în HCAP este legat mai degrabă de factorii pacientului decât de tratamentul primit și, prin urmare, nu poate fi supus intervenției medicale sau, cu alte cuvinte, poate fi prevenit. Nu este sigur dacă utilizarea HCAP pentru valoarea sa prognostică se adaugă instrumentelor de prognostic deja disponibile pentru PAC. Se pare că există setări în care conceptul HCAP poate identifica un grup de pacienți cu risc mai mare de bacterii rezistente la antibiotice și, prin urmare, necesită terapie antimicrobiană empirică diferită în comparație cu alții cu CAP. Acest lucru se aplică numai în unele setări de asistență medicală, în special în cele cu rate ridicate de rezistență la antibiotice bacteriene, așa cum se găsește în SUA și în unele țări asiatice. În Centrele Europene, conceptul HCAP nu pare să identifice pacienții cu etiologie microbiană diferită de alte PAC. Prin urmare, în aceste condiții, HCAP nu trebuie utilizat pentru a direcționa terapia empirică cu antibiotice. Ar avea efectul opus celui intenționat și ar promova dezvoltarea rezistenței bacteriene la antibiotice. Studiile ulterioare privind etiologia microbiană, tratamentul și rezultatul subgrupurilor HCAP pot fi utile, dar între timp, HCAP poate să nu fie o completare generală utilă la clasificarea pneumoniei recunoscută.