Clonidina intravenoasă: o sedare utilă și de siguranță pentru copiii cu boli critice

Urmărește

să determine utilitatea și siguranța perfuziei intravenoase de clonidină la copiii cu boli critice.

metode

studiu prospectiv, observațional cu un singur centru, din ianuarie 2013 până în decembrie 2014. PICU de la Spitalul Sant Joan D Unifcu.

rezultate

73 pacienți au fost înrolați. Vârsta medie 7,9 luni. Motive pentru admitere: insuficiență respiratorie (42,5%) și chirurgie post-cardiacă (30,1%). Durata mediană a PICU: 14 zile. 72 de pacienți au fost intubați. Valoarea mediană a zilelor de utilizare a clonidinei a fost de 4. Motivul alegerii clonidinei: pentru a îmbunătăți sedarea anterioară. Nu am găsit efecte adverse majore, dar unele bradicardie asimptomatice.

concluzii

Clonidina pare a fi o alternativă bună pentru sedare la copiii cu boli critice.

cuvinte cheie

clonidină, sedare, copil bolnav critic

Introducere

copiii bolnavi critic care sunt internați în unitatea de terapie intensivă pediatrică (PICU) primesc adesea analgezie și sedare pentru durere, confort și siguranță. În plus, noile obiective ale sedării includ menținerea funcționării sistemului neuromuscular la începutul suportului ventilator, sincronizarea pacientului cu ventilatorul și minimizarea efectelor secundare circulatorii, echilibrând în același timp confortul și abilitățile cognitive ale pacientului .

opioidele și benzodiazepinele sunt cele mai frecvent administrate, dar utilizarea pe termen lung a acestor medicamente este asociată cu toleranța și retragerea, suprimarea conducerii respiratorii cu ventilație prelungită, constipație și hrănire enterică întârziată .

clonidina este un agonist mixt alfa-1 și alfa-2 adrenoceptor cu o acțiune predominantă alfa-2 . Are un efect sedativ mediat prin legarea la receptorii alfa-2 post-sinaptici din locusul Pontin ceruleus, reducând producția noradrenergică și facilitând astfel arderea neuronilor inhibitori, în principal, sistemul acidului gamma-aminobutiric. Clonidina are o acțiune analgezică prin legarea la receptorii alfa-2 din cornul dorsal și din locurile supraspinale și, prin urmare, reduce eliberarea substanței P. De asemenea, provoacă vasodilatație periferică și o scădere a tensiunii arteriale sistolice, a ritmului cardiac și a debitului cardiac prin scăderea activității sistemului nervos simpatic. Clonidina are grade diferite de afinitate pentru alte componente celulare numite situsuri de legare a Imidazolinei Nonadrenergice (naib). Se pare că efectul hipotensiv al clonidinei ar datora mai mult afinității lor pentru un tip de NAIBS, numiți receptori I1 .

deoarece clonidina este solubilă în lipide, pătrunde în bariera hemato-encefalică pentru a ajunge la hipotalamus și medulla . Nu necesită transformare într-o altă substanță înainte de acțiunea sa și aproximativ 20-40% este legat de proteine. 50% din medicament este metabolizat în ficat la metaboliți inactivi care sunt excretați în urină cu un timp de înjumătățire de 8-18 ore .

Clonidina poate oferi sedare dependentă de doză cu stabilitate cardiovasculară și o lipsă vizibilă de toleranță și retragere la medicament. Aceste atribute sugerează că clonidina ar putea fi un sedativ intravenos continuu util la copilul bolnav critic .

utilizarea clonidinei în pediatrie a crescut în ultimii 10-15 ani . Mai multe studii descriu efectele benefice ale clonidinei pentru premedicație în anestezia pediatrică, prevenirea agitației de apariție, prelungirea analgeziei postoperatorii ca supliment la anestezia regională, reducerea incidenței vărsăturilor postoperatorii și tratamentul delirului de apariție . Clonidina poate fi utilizată și în tratamentul de retragere a opiaceelor, tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate, sindromul Tourette, schizofrenia și sindromul Korsakoff .

cu toate acestea, rapoartele privind utilizarea sa ca sedativ și analgezic intravenos la sugari și în PICU nu au fost suficient investigate .

primul scop al acestui studiu a fost de a descrie utilizarea perfuziei intravenoase de clonidină împreună cu alte sedative. Efectele secundare ale clonidinei au fost, de asemenea, înregistrate în studiul nostru, care a fost al doilea scop.

materiale și metode

acesta este un studiu observațional cu un singur centru, prospectiv, pentru a investiga eficacitatea și siguranța perfuziei intravenoase de clonidină la pacienții în stare critică.

studiul a fost realizat din ianuarie 2013 până în decembrie 2014 în unitatea de terapie intensivă pediatrică dintr-un spital de îngrijire terțiară (Spitalul Sant Joan de D Unquu) din Barcelona (Spania).

am inclus toți pacienții tratați cu perfuzie continuă de clonidină admiși la PICU. Nu avem criterii de excludere.

datele colectate au inclus sexul, vârsta, riscul de mortalitate Pediatrică (PRISM), motivul internării, durata șederii la PICU, zilele de ventilație mecanică și inotropi, doza maximă și minimă de clonidină, motivul alegerii, motivul retragerii și sedarea concomitentă.

conform protocolului nostru, începem clonidina intravenoasă ca adjuvant la sedare după 7 zile de intubare, cu scopul de a înțărca alte sedative și ca prevenire a sevrajului. Este, de asemenea, utilizat la pacienții instabili hemodinamic (definiți ca tensiune arterială mai mică de percentila 10) ca primă opțiune în loc de midazolam sau când pacienții noștri au fost instabili după începerea tratamentului cu midazolam.

acest studiu a fost aprobat de comitetul local de etică. Consimțământul scris informat a fost obținut de la toți părinții.

statistici

variabilele categorice au fost exprimate ca procente și variabile continue ca medii cu 25-75 intervale interquartile. Am folosit testul T Student sau testul Wilcoxon pentru a compara medianele, în funcție de distribuție. Semnificația statistică a fost definită la P

rezultate

motivele pentru oprirea clonidinei au fost: înainte de extubare la 12 pacienți (16,4%), scăderea lentă a dozelor și schimbarea administrării orale la 52 (71,2%) și moartea pacientului prin alte cauze la 5 (6,8%). La 4 pacienți (5.5%) clonidina a fost oprită din cauza bradicardiei sinusale (ritm cardiac mai mic de percentila 10) care s-a remis după întreruperea tratamentului. Acești pacienți nu au alte motive pentru a suferi bradicardie.

nu a existat nici un efect advers sever al clonidinei asupra ritmului cardiac. Clonidina nu a determinat scăderea tensiunii arteriale, rezultând o nevoie inotropică suplimentară pentru atingerea tensiunii arteriale țintă.

discuție

în ceea ce am analizat, studiul de față este unul dintre cele mai mari sondaje prospective privind administrarea intravenoasă de clonidină axată pe copii în stare critică. Cu toate acestea, în ultimii ani a fost observată o creștere a studiilor privind utilizarea alfa-agoniștilor, așa cum se arată în revizuirea sistematică publicată recent în literatură . Datele sunt foarte eterogene, ceea ce împiedică obținerea unor concluzii bune.

din experiența noastră, am utilizat clonidina intravenoasă la un număr mare de pacienți copii și adolescenți cu o gamă largă de vârstă și patologie; cu toate acestea, cele două cauze principale ale internării au fost insuficiența respiratorie și chirurgia post-cardiacă.

clonidina este utilizată în mod regulat ca analgezic și sedativ în PICU din Marea Britanie . Orientările consensuale privind sedarea și analgezia la copiii cu afecțiuni critice recomandă o doză de clonidină intravenoasă de 0,1-2 mcg/kg/h . În studiul nostru am utilizat un interval de doze de până la 3 mcg/Kg/h. deși nu am identificat evenimente adverse semnificative la dozele mai mari pe care le-am utilizat, dimensiunea mică a eșantionului ne împiedică să tragem concluzii cu privire la siguranța la cele mai mari doze.

principalul motiv al utilizării clonidinei a fost îmbunătățirea sedării anterioare (80, 8%), așa cum a fost descrisă în cadrul îngrijirii critice . Clonidina are un profil multilateral: sedarea combinată cu excitabilitatea și conservarea acționării respiratorii, permițând utilizarea tehnicilor ventilatorii moderne cu presiune intrathoracică redusă și, prin urmare, o mai bună înțărcare din ventilația mecanică. Pichot și colab. de asemenea, descrie o reducere a consumului de oxigen, conservarea funcției renale, reducerea metabolismului proteic, scăderea impedanței arteriale, îmbunătățirea performanței ventriculului stâng, conservarea reactivității vasculare la aminele exogene, conservarea reactivității cardiace baroreflex, conservarea activității vasomotorii baroreflex combinate cu un punct de presiune redus și îmbunătățirea perfuziei tisulare .

de asemenea, am utilizat clonidina intravenoasă ca prevenire a sevrajului (11%). În unele studii s-a dovedit a fi un analgezic și sedativ eficient și a asigurat stabilitatea hemodinamică prin scăderea simptomelor de sevraj, cum ar fi hipertensiunea arterială, tahicardia și febra în urma intervențiilor chirurgicale cardiovasculare la sugarii tratați cu midazolam și fentanil, cu vârsta cuprinsă între 0 și 24 de luni .

cele mai importante studii au fost publicate în 2014 De Wolf și colab. și Hunseler, și colab., care a concluzionat că clonidina ca perfuzie continuă intravenoasă este o alternativă bună combinată cu alte sedative . Pacienții noștri au primit alte sedative asociate cu clonidina sub formă de opiacee sau benzodiazepine, permițând scăderea semnificativă a dozei acestor medicamente.

scăderea sedării după asocierea clonidinei intravenoase a fost deosebit de semnificativă la opiacee, benzodiazepine, propofol și levomepromazină, medicamente care ar putea avea efecte secundare importante. Acest fapt este deosebit de relevant deoarece ne permite să îmbunătățim profilul global de siguranță la pacienții noștri.

în primul studiu realizat de Wolf și colab. , au tratat 61 de pacienți cu clonidină, comparativ cu 59 de pacienți tratați cu midazolam într-un studiu randomizat, dublu-orb. Ei concluzionează că clonidina este probabil să fie un agent sedativ rentabil în PICU în comparație cu midazolamul. Hipertensiunea arterială de Rebound nu pare a fi o problemă semnificativă, dar, datorită efectelor sale asupra ritmului cardiac, trebuie acordată o atenție cardiovasculară specifică în timpul fazei de încărcare și de perfuzie timpurie.

în cel de-al doilea studiu, realizat de H Inktokseler , au fost înrolați 212 nou-născuți și sugari cu vârsta mai mică de 2 ani într-un studiu randomizat și dublu-orb. Pacienții au primit clonidină (100) sau placebo (112) în ziua 4 după intubare, iar fentanilul și midazolamul au fost ajustate pentru a atinge un nivel definit de analgezie și sedare. Autorii concluzionează că o perfuzie continuă de clonidină (1 mcg/kg/h) la nou-născuții ventilați a redus cererea de fentanil și midazolam cu niveluri mai profunde de analgezie și sedare fără efecte secundare substanțiale. Conform acestor studii, clonidina pare a fi o alternativă bună pentru a reduce doza de sedative, așa cum am observat în studiul nostru.

într-un alt studiu, realizat de Ambrose , clonidina intravenoasă în asociere cu midazolam a furnizat sedare dependentă de doză la copii ventilați în stare critică, fără efecte adverse asupra performanței cardiovasculare și a obținut scoruri satisfăcătoare de sedare. Este important deoarece cincizeci și patru dintre pacienții noștri au necesitat terapie inotropică și asigurarea stabilității hemodinamice este un fapt important atunci când se decide ce sedativ este potrivit pentru fiecare pacient. Deși unul dintre efectele clonidinei este hipotensiunea, în studiul nostru nu am observat-o. Probabil faptul că mulți pacienți au suferit un tratament inotrop a evitat acest efect, în ciuda faptului că nu au trebuit să crească semnificativ dozele.

Duffet și colab. a studiat efectele clonidinei orale (5 mcg/kg) la copiii ventilați mecanic. Ei au înrolat copii cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 18 ani într-un studiu pilot randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. Ei concluzionează că clonidina poate fi un bun adjuvant la sedare la acești pacienți . Deși există diferite căi de administrare, studiul nostru s-a concentrat pe perfuzia intravenoasă. Avantajele și dezavantajele par a fi similare.

Lowery și colab. a raportat o utilizare pe termen lung de aproximativ patru luni și jumătate la un nou-născut în stare critică ca adjuvant pentru sedare și gestionarea durerii .

apariția blocului atrioventricular a fost descrisă în mod repetat ca un efect secundar al clonidinei . Clonidina duce la încetinirea sinusurilor și la depresia conducerii nodale, care are o importanță mai mică decât cele observate după administrarea beta-blocantelor. Prelungirea intervalului PR este mai proeminentă atunci când intervalul PR de bază este lung .

Dawson a raportat un studiu de caz al unui băiat de 10 ani cu disritmie sinusală, bradicardie (rată de 46 bătăi/minut), bloc cardiac de gradul I și mai multe unde P neconductoare. În 1994, Chandran a descris rezultatele anormale ale EKG la copiii care au luat doze relativ mici de clonidină . Cu toate acestea Kofoed, și colab. a demonstrat necesitatea EKG-urilor pre-tratament în evaluarea efectelor cardiace și dificultatea de a separa modificările induse de medicamente de variabilitatea fără legătură cu efectele medicamentului. În studiul lor, au observat mai multe anomalii care ar fi putut fi atribuite efectelor cardiace ale clonidinei în absența datelor anterioare tratamentului și unele variații care nu s-au datorat efectelor medicamentului, ci variabilității măsurării EKG-urilor în timp.

în studiul nostru, nu am prezentat efecte adverse grave ale clonidinei asupra ritmului cardiac și, deși la patru pacienți clonidina a fost oprită după bradicardie sinusală, a fost asimptomatică și s-a rezolvat după întreruperea tratamentului, care a fost descris și în literatura . Acești pacienți au avut aceeași vârstă și au primit doze similare de clonidină decât cei care nu au suferit bradicardie.

efectul deprimant respirator a fost descris în otrăvirea cu clonidină a copiilor de 19 ani și în mai multe rapoarte de caz care descriu apneea la sugari prematuri, sugari prematuri și nou-născuți în legătură cu clonidina caudală .

acest studiu are unele limitări. Primul este că datele noastre se bazează pe un singur studiu spitalicesc realizat cu o dimensiune relativ mică a eșantionului, care nu avea putere statistică. Nu am folosit scorurile de sedare/retragere pentru a evalua eficacitatea medicamentelor la momentul studiului, ci doar discreția medicului. În prezent, utilizarea acestor scoruri a fost standardizată în unitatea noastră. În al doilea rând, nu am comparat clonidina cu dexmedetomidina, deoarece nu aveam acest medicament în spitalul nostru. Nu există comparații între clonidină și dexmedetomidină în literatură în ceea ce privește eficacitatea sau efectele secundare, doar comparații ale fiecărui medicament separat cu restul sedativelor. Ar putea fi un punct interesant de studiat. În cele din urmă, nefiind un studiu randomizat, nu am comparat eficacitatea acestui medicament cu alte sedative.

sunt necesare studii prospective suplimentare privind clonidina ca sedativ adjuvant și ar trebui să includă reglarea strictă a opioidelor și benzodiazepinelor administrate concomitent pentru a minimiza variabilele care pot confunda interpretarea răspunsurilor pacientului.

concluzie

Clonidina în perfuzie intravenoasă continuă este un medicament bun pentru utilizare ca sedativ sau pentru tratamentul sindromului de întrerupere. În plus, reduce semnificativ alte medicamente sedative care ar putea avea efecte adverse importante. Există puțină experiență în mediul nostru, dar pare a fi un medicament sigur.

aprobare etică

acest studiu a fost aprobat de comitetul local de etică. Consimțământul scris informat a fost obținut de la toți părinții.

sprijinul financiar

nu este necesar.

Conflict de interese

niciunul declarat.

1. Pichot C, Ghignone M, Quintin L (2012) dexmedetomidina și Clonidina: de la agenți sedativi de a doua până la prima linie în cadrul îngrijirii critice? J Terapie Intensivă Med 27: 219-237.
2. Hunseler C, Balling G, Rohlig C, Blickheuser R, Trieschmann U, și colab. (2014) infuzie continuă de clonidină la nou-născuții și sugarii ventilați: un studiu controlat randomizat. Pediatr Crit Care Med 15: 511-522.
3. Duffett M, Choong K, Foster J, Cheng J, Meade MO și colab. (2014) Clonidina în sedarea copiilor ventilați mecanic: un studiu pilot randomizat. J Crit Îngrijire 29: 758-763.
4. Basker s, Singh G, Jacob R (2009) Clonidina în pediatrie – o revizuire. Indian J Anaesth 53: 270-280.
5. Ambrose C, Vânzare S, Howells R, Bevan C, Jenkins I, și colab. (2000) perfuzie intravenoasă de clonidină la copiii cu afecțiuni critice: efecte sedative dependente de doză și stabilitate cardiovasculară. Br J Anaesth 84: 794-796.
6. Pickard a, Davies P, Birnie K, Beringer R (2014) revizuire sistematică și meta-analiză a efectului agoniștilor intraoperatori de tip ingc2-adrenergic asupra comportamentului postoperator la copii. Br J Anaesth 112: 982-990.
7. Guyenet PG (1997) este efectul hipotensiv al clonidinei și al medicamentelor asociate datorită locurilor de legare a imidazolinei? Am J Physiol 273: 1580-1584.
8. Lowery R, Zuk J, Polaner DM (2005) utilizarea pe termen lung a clonidinei la un copil bolnav critic. Pediatr Anaesth 15: 694-698.
9. Malviya s, Voepel-Lewis T, Ramamurthi RJ, Burke C, Tait AR (2006) clonidină pentru prevenirea apariției agitație la copii mici: eficacitate și profil de recuperare. Pediatr Anaesth 16: 554-559.
10. Bergendahl H, L Xvnnqvist PA, Eksborg S (2006) Clonidina în anestezia pediatrică: revizuirea literaturii de specialitate și compararea cu benzodiazepinele pentru premedicație. Acta Anesteziol Scand 50: 135-143.
11. Bergendahl H, Lonnqvist PA, Eksborg S (2005) clonidină: o alternativă la benzodiazepine pentru premedicație la copii. Curr Opin Anesteziol 18: 608-613.
12. Tryba M, Gehling M (2002) Clonidina-un adjuvant analgezic puternic. Curr Opin Anesteziol 15: 511-517.
13. Blackburn L, Ottaway K, Anderson BJ (2014) impactul clonidinei asupra sedării după adenotonsilectomie: un audit prospectiv. Pediatr Anaesth 24: 1268-1273.
14. Pohl-Schickinger A, Lemmer J, Hubler M, Alexi-Meskishvili V, Redlin M, și colab. (2008) perfuzie intravenoasă de clonidină la sugari după intervenții chirurgicale cardiovasculare. Pediatr Anaest 18: 217-222.
15. Hayden JC, Breatnach C, Doherty DR, Healy M, Howlett MM și colab. (2016) eficacitatea agoniștilor de la centif2 pentru sedare în îngrijirea critică Pediatrică: o revizuire sistematică. Pediatr Crit Care Med 17: e66-E75.
16. Jenkins IA, Playfor SD, Bevan C, Davies G, Wolf ar (2007) practica actuală de sedare a Regatului Unit în terapia intensivă pediatrică. Pediatrul Anaesth 17: 675-683.
17. Joacă pentru S, Jenkins I, Boyles C, Choonara I, Davies G, și colab. (2006) orientări consensuale privind sedarea și analgezia la copiii cu boli critice. Terapie Intensivă Med 32: 1125-1136.
18. Wolf A, McKay A, Spowart C, Heather Granville, Angela Boland și colab. (2014) studiu prospectiv multicentric randomizat, dublu-orb, de echivalență care compară clonidina și midazolamul ca sedative intravenoase la copiii cu afecțiuni critice: studiul SLEEPS (profil de siguranță, eficacitate și echivalență în sedarea la terapie intensivă pediatrică). Sănătate Technol Evalua 18: 1-212.
19. Olsson JM, Pruitt AW (1983) Managementul ingestiei de clonidină la copii. J Pediatr 103: 646-650.
20. Anderson RJ, Hart GR, Crumpler CP, Lerman MJ (1981) supradozaj cu clonidină: raport de șase cazuri și revizuire a literaturii. Ann Emerg Med 10: 107-112.
21. seria de cazuri Kofoed l, Tadepalli G, OESTERHELD JR, Awadallah s, Shapiro R (1999): clonidina nu are efecte sistematice asupra intervalelor PR sau QTc la copii. J Am Acad Copil Adolesc Psihiatrie 38: 1193-1196.
22. Maloney MJ, Schwam JS (1995) clonidină și moarte subită. Pediatrie 96: 1176-1177.
23. Larsson PG, Eksborg S, Lonnqvist PA (2015) incidența bradicardiei la sosirea în sala de operație după premedicație orală sau intravenoasă cu clonidină la copii. Pediatr Anesth 25: 956-962.
24. Galante D (2005) apnee preoperatorie la un copil prematur după blocul caudal cu ropivacaină și clonidină. Pediatrul Anaest 15: 708-709.
25. Breschan C, Krumpholz R, Likar R, Kraschl R, Schalk HV (1999) poate o doză de 2microg.kg (-1) clonidina caudală provoacă depresie respiratorie la nou-născuți? Pediatr Anaesth 9: 81-83.
26. Bouchut JC, Dubois R, Godard J (2001) Clonidina în anestezia caudală prematură poate fi responsabilă pentru apneea postoperatorie. Reg Anesth Durere Med 26: 83-85.