Closantel; un medicament de uz veterinar cu potențial de morbiditate severă la om
un bărbat de 34 de ani cu depresie diagnosticată anterior a fost trimis la departamentul nostru de urgență cu pierderea progresivă a vederii la ambii ochi și dureri de cap ușoare după ingestia neintenționată a trei comprimate de 500 mg de Closantel cu 10 zile înainte de admitere. Consimțământul informat în scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a imaginilor însoțitoare. O copie a consimțământului scris este disponibilă pentru examinare. Pacientul a menționat că vederea sa (care anterior era normală) a început să se deterioreze la 3 zile după ingestie. Istoricul său medical a fost negativ pentru orice alte tulburări oftalmice sau sistemice și el și familia sa nu au menționat consumul de droguri sau expunerea la alte toxine. Examinarea sistemică și imagistica creierului (imagistica RMN îmbunătățită cu contrast de înaltă rezoluție a căilor vizuale retrobulbare și a cortexului) nu au arătat rezultate pozitive. La examinarea fundului de ochi, umflarea discului optic a fost prezentă la ochiul stâng (Fig. 1). Acuitatea sa vizuală a fost percepția luminii și nici o percepție a luminii (NLP) în ochii drepți și, respectiv, stângi. Acuitatea sa vizuală nu a arătat niciun răspuns la injecțiile IV de eritropoietină 20.000 unități zilnic timp de 3 zile și 1GR acetat de metilprednisolon intravenos timp de 3 zile urmat de 1 mg/kg prednisolon oral timp de 2 săptămâni. În ziua descărcării de gestiune, ambele acuități vizuale au fost NLP. Figura 2 prezintă fotografiile sale de fond la 26 de zile de la ingestie; din păcate, nu și-a continuat vizitele după acel moment din cauza lipsei de îmbunătățire a vederii sale.
fotografie Fundus la prezentare; 10 zile după ingestie
Fundus fotografie arată începutul paloare disc optic (26-a zi)
angiografia cu fluoresceină Fundus a dezvăluit hipoflourescenc ușoară a capului nervului optic în fazele timpurii datorită edemului și scurgerii colorantului în timpul fazelor târzii în discul optic stâng (Fig. 3).
angiografia cu fluoresceină a ambilor ochi, care prezintă scurgeri de disc în ochiul stâng
pe tomografia de coerență optică maculară (OCT), a fost observată o întrerupere a retinei exterioare la ambii ochi (Fig. 4). Electroretinograma (ERG) a arătat o scădere severă atât a răspunsurilor tijei, cât și a conului (Fig. 5) (conform instrucțiunilor producătorului: http://www.metrovision.fr). În testul de potențial evocat vizual (VEP), a existat o scădere semnificativă a amplitudinii și latenței VEP la ambii ochi (Fig. 6) (conform instrucțiunilor producătorului: http://www.metrovision.fr). Testele infecțioase și inflamatorii cuprinzătoare (inclusiv serologia Aquaporin 4 și analiza lichidului cefalorahidian prin puncție lombară) nu au arătat nicio constatare pozitivă. Toate celelalte teste de laborator au fost în limite normale, cu excepția unui grad ușor de anemie normocromică normocitară (hemoglobină serică, 11 mg/dl) și creșterea aminotransferazelor hepatice (alanin aminotransferază (ALT) și aspartat aminotransferază (AST)) de mai mult de două ori.
OCT a ambilor ochi, care prezintă distrugerea stratului exterior al retinei
ERG prezintă o scădere severă a răspunsurilor retiniene
există o scădere semnificativă a amplitudinii și latenței VEP la ambii ochi
Closantel este un medicament antihelmintic veterinar utilizat pe scară largă, care este activ împotriva speciilor Fasciola și Haemonchus . Toxicitatea împotriva sistemului nervos central, a nervului optic și a retinei este un efect advers bine cunoscut la ovine și gouts . Cu toate acestea, din cunoștințele noastre, doar patru rapoarte au fost publicate anterior în literatura engleză care abordează toxicitatea Closantelului la om . Un focar de toxicitate Closantel a fost descris pentru prima dată în Lituania în anii ‘ 90 . Două cazuri similare sporadice au fost raportate și în Maroc. Utilizarea accidentală a Closantel a fost cauza toxicității care a dus la orbire în aceste rapoarte. Recuperarea parțială a acuității vizuale după schimbul de plasmă la un bărbat, care a ingerat Closantel din cauza temerii parazitului, a fost raportată recent . Cu toate acestea, există și alte rapoarte anterioare care arată rolul neconfirmat al plasmaferezei pentru tratamentul toxicității Closantelului care provoacă orbire .
Spongioza materiei albe cerebrale și a măduvei spinării este cea mai semnificativă constatare în patologia microscopică în cazul toxicității Closantelului la animale . Aceste modificări sunt simetrice și afectează materia albă periventriculară, radiația optică, tulpina creierului, nucleele talamice și pedunculii cerebeloși. Efectul Closantelului asupra sistemului nervos central, a nervului optic și a retinei este un efect toxic și ireversibil. Modificările histopatologice induse ale nervului optic cauzate de toxicitatea Closantelului sunt reprezentate de o modificare spongiformă semnificativă, edem și vacuolizarea mielinei rezultând atrofia discului optic. În retină, duce la necroză și apoptoză a straturilor retiniene exterioare, în special a celulelor fotoreceptive . În plus, poate apărea vacuolizarea nervului optic difuz care se dezvoltă în principal în porțiunea intracraniană a nervului optic, mai degrabă decât în partea intraorbitală. Studiul patologic al retinei relevă necroza severă în stratul fotoreceptor, straturile nucleare exterioare și interioare și stratul plexiform exterior, ceea ce explică efectul toxic direct al Closantelului asupra țesuturilor retiniene . Termenul spongioză de stare la animale se referă la vacuolizarea spongioasă a materiei albe văzută prin microscopie luminoasă. Microscopia electronică demonstrează acumularea intracelulară, extracelulară și intra-mielinică a fluidului . Patogeneza exactă a spongiozei mielinei nu este bine înțeleasă.
divizarea mielinei ca urmare a unor substanțe exogene sau endogene intoxicația, cum ar fi nitrobenzenul, este o afecțiune bine descrisă la ovine și caprine . Nitrobenzenul care acționează prin decuplarea fosforilării mitocondriale are ca rezultat modificări similare în oligodendrocite . Closantel este un medicament salicilanilid care întrerupe în principal fosforilarea oxidativă în helminți . Datorită similitudinii mecanismului de acțiune, spongioza mielinei ar putea fi o posibilă explicație pentru toxicitatea Closantelului. Distrugerea retinei neurosenzoriale și a căilor vizuale care a fost evidentă în OCT, ERG și VEP este compatibilă cu constatările patologice din rapoartele la animale . Alte semne de implicare a sistemului nervos central, cum ar fi ataxia și pareza, au fost descrise la animale . Deși recuperarea parțială a acuității vizuale după schimbul de plasmă la un bărbat, care a ingerat Closantel din cauza temerii helmintiazei, a fost raportată recent, se pare că acest lucru poate fi legat de cursul natural al toxicității; deoarece efectul este toxic și probabil ireversibil .
