Clustere de Cancer: constatări Vs sentimente

de ce investigațiile potențialelor clustere de Cancer de mediu sunt atât de des neconcludente?

o varietate de factori lucrează adesea împreună pentru a crea aspectul unui cluster în care nu se produce nimic anormal. Căutarea clusterelor este analogă cu desenarea unui ochi de taur după ce ați aruncat săgeți la perete la întâmplare. În această situație, există posibil un loc în care poate fi desenat un ochi de taur care va lăsa mai multe săgeți în imediata apropiere a unui centru comun. Potrivit Societății Americane de Cancer, cancerul a fost diagnosticat la aproximativ 1.268.000 de americani în 2001. Găsirea clusterelor în datele despre cancer este, prin urmare, ceva de genul căutării tiparelor în locația a peste un milion de săgeți aruncate la o tablă de darts de dimensiunea Statelor Unite.

definirea zonei geografice care urmează să fie investigată într-un studiu de grup de cancer este adesea problematică. Dacă ipoteza că ratele de cancer într-o anumită zonă pot fi ridicate oferă impulsul inițial pentru studiu, tentația naturală este de a studia doar zona care include cazurile care au inspirat studiul. Această problemă se numește “prejudecată de preselecție”, deoarece implică cercetătorii care preselectează zona geografică a unui studiu pe baza a ceea ce știu deja că ar dezvălui o investigație a anumitor zone. În același mod în care gerrymandering-inclusiv anumiți alegători dintr-un district electoral-poate modela rezultatul alegerilor, prejudecățile de preselecție-inclusiv anumiți pacienți din zona geografică a unui studiu-pot modela rezultatul investigațiilor privind grupurile de cancer.

problema “desenării ochiului taurului” se aplică nu numai spațiului, ci și timpului. Un studiu realizat pe 2 clustere dintr-un oraș din Ontario a remarcat că “tendința este de a include toți anii în care au fost raportate cazuri , maximizând astfel și mărind orice efect care poate fi prezent.”

un al treilea mod în care problema ochilor taurului poate înclina rezultatele este în selectarea cancerului care să includă ca parte a unui posibil cluster. În cazul unei posibile grupări de cancer pediatric în Toms River, New Jersey, anchetatorii au început să analizeze fiecare categorie de cancer din copilărie și au inclus în investigația lor acele categorii de cancer ale căror rate au fost semnificativ crescute în Toms River. Pragul de creștere semnificativă care a fost utilizat a însemnat că pentru fiecare 20 de categorii de cancer examinate, 1 s-ar califica drept semnificativ crescut. Aceste probleme pot fi și mai mari atunci când sunt luate în considerare mai multe categorii-de exemplu, grupe de vârstă și sex.

aceste tipuri de extinderi sunt problematice, deoarece cu cât este mai mare numărul de cancere posibile, zone și perioade de timp care sunt evaluate ca clustere potențiale, cu atât este mai mare șansa ca cazurile distribuite aleatoriu să apară ca un cluster. În plus, legăturile care s-au dovedit între expunerea la substanțe chimice cancerigene și incidența crescută a cancerului au determinat rate crescute de cancer extrem de specifice: DES, în doze mari, crește riscul de adenocarcinom vaginal, expunerea la VCM crește riscul de angiosarcom hepatic. Un lucru pe care aceste cazuri documentate de prevalență ridicată îl au în comun este că agentul chimic crește în mod constant riscul unui anumit cancer, nu al tuturor cancerelor în mod egal.

adesea, în aceste dezbateri, totuși, un set de efecte înfloritoare este legat în mod presupus de o singură cauză. Acest lucru este ilustrat în mod adecvat printr-unul dintre cele mai mediatizate cazuri de cluster de cancer din ultimii ani, cazul Erin Brockovich. Dramatizat într-un film major cu Julia Roberts portretizând-o pe Doamna Brockovich, un paralegal care a lucrat cu rezidenții locali, cazul s-a ocupat de eliberarea chromium-6 în alimentarea cu apă din Hinkley, California de către Pacific Gas și Electric. Procesul a acuzat substanța chimică pentru zeci de simptome, de la sângerări nazale la cancer de sân, avorturi spontane, boala Hodgkin și deteriorarea coloanei vertebrale. Lucrătorii care inhalează cantități mari de crom-6 pe perioade lungi de timp s-au dovedit a avea un risc crescut de a dezvolta cancer pulmonar și sinusal. Dar cromul-6 nu s-a dovedit niciodată a fi legat de orice alt cancer uman sau a fi cancerigen în orice măsură atunci când este dizolvat în apa de băut.

unele grupări sunt de așteptat doar ca rezultat al întâmplării. Este rezonabil ca oamenii să caute explicații pentru ratele de cancer mai mari decât se așteptau, dar epidemiologia nu oferă întotdeauna o cauză identificabilă.

uneori, presiunea publică poate determina oficialii din domeniul sănătății publice să întreprindă o investigație pe care nu o consideră justificată. Investigațiile întreprinse după ce experții au ajuns la concluzia că nu se întâmplă nimic neobișnuit sunt puțin probabil să producă rezultate notabile.

membrii comunității care ridică îngrijorări cu privire la posibile clustere se vor explica frecvent în termenii unui sentiment de “bun simț” că ceva nu este în regulă. Adesea, ei nu sunt înclinați să aștepte cu răbdare o investigație metodică aprofundată de către autoritățile de sănătate publică.

o investigație asupra cancerului la copii Din Toms River, New Jersey, oferă o perspectivă asupra presiunilor care pot funcționa împotriva cercetării științifice echilibrate. Toms River este locația a 2 situri “Superfund”, locuri pe care Agenția pentru Protecția Mediului (EPA) le-a desemnat ca o prioritate ridicată pentru curățare datorită prezenței deșeurilor periculoase.

o asistentă medicală dintr-o secție de oncologie pediatrică din Philadelphia a observat că mulți dintre pacienții ei erau din zona râului Toms și a speculat că o cauză de mediu ar putea fi creșterea ratelor de cancer pediatric în râul Toms. Când părinții și-au adus preocupările în atenția autorităților de stat, în 1996, statul a evaluat ratele de cancer și nu a găsit niciun motiv de alarmă. O purtătoare de cuvânt a Departamentului de sănătate din New Jersey a explicat că statul, pe baza datelor existente despre ratele de cancer, nu crede că o investigație cuprinzătoare a clusterului ar fi economică sau utilă, deoarece numărul de cancere din copilărie nu a fost “semnificativ statistic.”

cu toate acestea, statul sa mutat pentru a aborda îngrijorarea comunității cu o serie de investigații privind posibilele surse de risc de cancer, inclusiv site-urile Superfund. Părinții au adus un sentiment de urgență la discuție. “Aceasta este o boală teribilă, iar acești copii suferă…. Acești copii nu au timp să aștepte. Am alți doi copii și sunt speriată de moarte”, a spus o mamă a unei victime a Cancerului din copilărie.

“în inima și în mintea mea, nu am nicio îndoială. Acum, depinde de oamenii de știință să folosească logica și bunul simț pentru a ajunge la adevăr”, a declarat Linda Gillick, președinta unui comitet al cetățenilor organizat pentru a aborda problema și mama unei alte victime a cancerului.

unde părinții erau siguri, oamenii de știință nu erau. Datele privind ratele de cancer care au fost disponibile atunci când membrii comunității și-au exprimat îngrijorarea pentru prima dată nu au arătat mai mult cancer decât s-ar fi așteptat oamenii de știință să fie găsiți într-o distribuție aleatorie în râul Toms. Locuitorii s-au impus reprezentanților Congresului să ceară oficialilor federali o anchetă despre care oficialii din domeniul sănătății de stat au spus că ar fi inutilă. În cele din urmă, studiul a fost realizat ca un efort comun între oficialii de stat și Agenția Federală pentru substanțe toxice și registrul bolilor.

ca parte a efortului grupului ei, Linda Gillick a călătorit la Washington, DC pentru a apăra o alocare specială de 1 milion de dolari pentru studiul râului Toms într-una din facturile anuale de credite ale Congresului. În cele din urmă, Congresul a adoptat elementul.

cetățenii în cauză au avut astfel un impact dublu decisiv asupra problemei. După ce i-au convins pe reprezentanții Congresului să ocolească experții în cancer de stat și să lanseze o anchetă federală, activiștii cetățeni au intervenit din nou pentru a crește finanțarea studiului asupra sumei alocate acestuia în procesul bugetar normal. În ambele momente, preocuparea publică și teama depășesc deciziile administratorilor însărcinați cu stabilirea priorităților de sănătate publică pe baza constatărilor științifice.

studiul, care a durat mai mult de 5 ani pentru a fi finalizat, a concluzionat că “niciun factor de risc unic evaluat nu pare să fie singurul responsabil pentru creșterea generală a incidenței cancerului la copii în Dover Township.”Studiul a constatat că majoritatea cazurilor de cancer din copilărie din zonă nu au nicio explicație; singura legătură de mediu suportabilă a fost cea dintre expunerea prenatală la apa potabilă contaminată și leucemia pediatrică la fete.

Dr. Eddy Bresnitz, un epidemiolog din statul New Jersey, a explicat că până și relația îngustă Găsită în studiu ar putea fi o întâmplare. “Datorită numărului relativ scăzut de subiecți de studiu și a altor factori, șansa nu poate fi exclusă ca o posibilă explicație pentru constatări.”

“Nu poți avea un copil cu leucemie care să locuiască la două case mai jos de un copil cu o tumoare, să bea aceeași apă și să respire același aer și să-mi spui că nu au făcut cancer de la expunere”, a declarat Linda Gillick pentru New York Times. “Acesta este bunul meu simț vorbind.”

studiile științifice care leagă riscul crescut de cancer de cauzele de mediu au implicat, în general, perioade de latență de ani de zile între expunerea la factorii cancerigeni și dezvoltarea cancerului. Cazurile DES nu au devenit evidente decât la mai mult de 10 ani de la utilizare, iar expunerea la VCM în plantele de vinil durează ani pentru a provoca cancer. Chiar și fumatul și expunerea la soare, cei mai documentați factori de risc evitabili pentru cancer, pot dura o jumătate de viață pentru a-și face efectul evident. Problema latenței apare în două moduri în investigațiile bazate pe grupuri de cancer inspirate de comunitate.

în primul rând, unele dintre persoanele care au fost expuse la substanța chimică de mediu investigată s-ar fi putut îndepărta de zonă înainte de începerea anchetei. Dacă ulterior dezvoltă cancer în noile lor case, absența lor diminuează perceptibilitatea clusterului. Dacă rămân sănătoși, absența lor din zonă crește efectiv magnitudinea aparentă a clusterului.

în al doilea rând, este posibil ca unele dintre cazurile de cancer care apar în zona investigată să nu poată fi atribuite mediului local. Dacă unele dintre persoanele diagnosticate cu cancer s-au mutat în zonă cu puțin timp înainte de a fi diagnosticate, trebuie luate măsuri pentru a se asigura că cazurile lor de cancer nu sunt atribuite cauzelor locale.

cea mai importantă problemă care afectează datele despre posibilele cazuri de cancer este că, de obicei, cancerul nu este o boală raportabilă. Guvernul păstrează înregistrări extinse și complete ale incidenței multor boli infecțioase-cum ar fi tuberculoza și bolile venerice-pentru a urmări și contracara potențialele focare. Cu toate acestea, pentru cancer, nu există o astfel de înregistrare. Recent, mai multe state au început registrele de cancer la nivel de stat. Acestea sunt utile într-o oarecare măsură, dar le lipsește datele istorice, sunt afectate de probleme de conformitate medic, și nu poate fi capabil să țină cont de exacte de diagnostice făcute din stat. Această ultimă problemă este deosebit de problematică, deoarece multe diagnostice definitive de cancer sunt făcute la centrele medicale majore pentru pacienții care provin din afara statului în căutare de expertiză de top.

aceste probleme pot duce la sub-sau overascertainment a numărului de cazuri reale de cancer într-o anumită zonă, și, de asemenea, nu poate fi neutru spațial. Dacă sunt detectate mai puține cazuri în apropierea unei frontiere de stat, de exemplu, deoarece părinții își diagnostichează copiii în următoarea stare, Acest lucru poate duce la o impresie Artificială de grupare spațială.

în absența cerințelor de raportare, NCI rulează un program numit SEER (supraveghere, Epidemiologie și rezultate finale), care documentează prevalența cancerului într-un eșantion din populația SUA pentru a determina nivelurile de bază ale diferitelor tipuri de cancer. Programul folosește informații de la spitale, laboratoare de patologie, medici și certificate de deces pentru a determina cine are cancer, completate de sondaje ale populației. Programul SEER funcționează din 1973 și dispune de proceduri de control al calității care maximizează acuratețea și completitudinea rezultatelor sale. În plus, multe state oferă sprijin suplimentar pentru menținerea informațiilor despre registrul cancerului dincolo de cele furnizate de SEER.

aceste programe sunt utile, dar informațiile istorice pe termen lung despre incidența cancerului sunt disponibile numai pentru unele părți ale țării. Populația studiată de SEER – un subset al populației totale din SUA-este concepută pentru a fi un eșantion reprezentativ al populației naționale. Dacă zona locală în care se desfășoară o investigație a clusterului de cancer diferă demografic de populația națională, nivelurile preconizate de cancer stabilite de SEER pot să nu se aplice zonei studiate.

problema colectării datelor este semnificativă, deoarece singura modalitate de a determina dacă rata cancerului într-o comunitate este anormal de mare este de a o compara cu o rată așteptată. Rata așteptată formează “numitorul” într-o cifră de prevalență, nivelul normal al cancerului care este utilizat ca referință pentru a determina dacă rata într-o anumită zonă este ridicată. Fără o rată exactă de așteptat, nu există nici o modalitate de a decide dacă nivelul de cancer într-o anumită comunitate este un motiv de îngrijorare.

după cum s-a discutat mai sus, natura distribuțiilor aleatorii este de așa natură încât se poate aștepta ca o anumită cantitate de grupare să aibă loc pur și simplu întâmplător. Este convențional în rândul oamenilor de știință să considere o rată ridicată a cancerului ca fiind “semnificativă statistic” dacă șansa singură ar produce la fel de mult sau mai mult altitudine mai mică de 5% din timp. Acest lucru este scris în mod obișnuit în literatura științifică ca ” P <.05, ” unde P este probabilitatea de a vedea o astfel de înălțime dacă doar șansa este la lucru. Cu acest criteriu, dacă se examinează ratele de cancer în 100 de cartiere, iar cazurile de cancer apar la întâmplare, ar trebui să ne așteptăm să găsim aproximativ 5 cartiere cu creșteri semnificative statistic.

orice cantitate neobișnuită de cancer va tinde să provoace îngrijorare, indiferent dacă provine din întâmplare sau dintr-o cauză mai concretă. Ca urmare, constatarea că există o creștere substanțială a ratelor de cancer sugerează că investigarea ulterioară a posibilelor cauze poate fi justificată, dar nu stabilește în sine că o anumită cauză este la locul de muncă.

când un grup de oameni care trăiesc în proximitate geografică unul față de celălalt prezintă o rată crescută de cancer, rata poate reflecta alte caracteristici decât geografia pe care le împărtășesc cei din zona afectată. Caracteristici precum diete similare și modele de exerciții fizice pot tinde să fie “grupate” geografic, deoarece persoanele cu venituri mici care mănâncă alimente disproporționat de grase trăiesc unul lângă celălalt, deoarece suburbaniții conștienți de sănătate trăiesc în același cartier sau pentru că ratele de fumat tind să difere de la o comunitate la alta. În oricare dintre aceste cazuri, s-ar putea dovedi că există un grup geografic chiar dacă nu există cancerigen chimic în mediu.

nu contează cât de multe posibile cauze de cancer de mediu sunt avute în vedere, va rămâne întotdeauna posibil ca unele substanțe chimice ignorate până acum în mediu să crească ratele de cancer. Astfel, investigațiile privind posibilele cauze de mediu pentru cancer pot fi extinse aproape la nesfârșit, deoarece sunt examinate tot mai multe substanțe cancerigene posibile.

numeroasele moduri în care poate fi tras un “ochi de taur”, problemele de latență, lipsa de raportare a cancerului, comportamentele și mediile similare ale oamenilor care trăiesc unul lângă celălalt și capriciile întâmplării reduc probabilitatea ca investigațiile în grupurile de cancer de mediu propuse să confirme pericolele de mediu ca sursă de cancer uman. O astfel de confirmare poate fi obținută în viitor, iar aceste probleme nu sunt motive pentru a respinge eforturile de identificare a grupurilor de cancer de mediu. Dar, de asemenea, nu este recomandabil să ignorați aceste enigme pur și simplu pentru că prezența lor împiedică eforturile de a găsi o cauză a cancerului.