Collins' semn: Validarea unui semn clinic în colelitiază

principii și aplicații de Diagnostic Robert B. Taylor, Mdaceastă carte este menită să te facă un clinician mai bun, pe măsură ce înveți niște căi necunoscute, poate chiar uitate, către destinații importante de diagnostic. Dacă această carte ar fi o foaie de parcurs, ar fi despre “autostrăzile albastre” -drumurile mai puțin circulate, cele care ar putea deveni vitale atunci când autostrăzile majore” linia roșie ” nu te duc acolo unde trebuie să mergi. Gândiți-vă la observația laringologului American Chevalier Jackson citată mai sus: atunci când este prezentat unui pacient cu respirație șuierătoare, un clinician cu experiență ar considera astmul ca fiind în fruntea listei considerațiilor de diagnostic. Dar, în anumite contexte clinice, clinicianul priceput s-ar putea gândi și la aspirația corpului străin, granulomatoza Wegener, infecția parazitară sau constricția căilor respiratorii de către un anevrism aortic. Luarea în considerare a acestor alte posibilități este primul pas în stabilirea diagnosticului corect.Astfel, aceasta nu este o carte tipică, “cuprinzătoare” de diagnostic diferențial, cu liste lungi de boli, cele mai familiare clinicienilor practicanți, care ar putea explica un simptom, un semn sau o constatare anormală de laborator. În schimb am oferi subiecte selectate, mai puțin frecvente—și, uneori, exasperatingly ezoterice—cauzele bolii noi, uneori, nu reușesc să ia în considerare. Ca o analogie, ofer paradoxul salvamarului: dacă salvamarii aspiranți ar petrece cea mai mare parte a timpului de antrenament practicând ceea ce vor face cea mai mare parte a zilei la locul de muncă, s-ar concentra pe învățarea aplicării protecției solare pe propriile corpuri. Dar în salvamar, se întâmplă evenimente neprevăzute, iar salvamarul trebuie să știe cum să le gestioneze. În medicină, bolile mai puțin frecvente și manifestările improbabile ale bolilor comune apar cu o frecvență uneori surprinzătoare și trebuie să le revizuim din când în când. Desigur, clinicienii se confruntă, de asemenea, cu unele boli—de zi cu zi sau rare-pe care nu vrem să le trecem cu vederea, cum ar fi megacolonul toxic și torsiunea testiculară; când una dintre acestea apare în paginile următoare, este etichetată ca un diagnostic care nu trebuie ratat.În această carte, accentul se pune pe utilizările iluminate ale instrumentelor tradiționale de diagnostic—istoricul clinic, examinarea fizică și testele de laborator de bază și imagistica. Metodele de investigație mai ezoterice-scanările PET și testarea genetică-par să evolueze în mod constant și sunt cel mai bine studiate în jurnal și surse bazate pe web, care sunt mai oportune decât cărțile. Deoarece conținutul acestei cărți este selectiv, mai degrabă decât încercarea de a fi all-inclusive, am înclinat alegerile mele spre identificarea bolilor cu impact ridicat. Și, de asemenea, pentru că aceasta este o carte de diagnostic, am inclus informații despre terapie doar atunci când am crezut că va îmbogăți discuția sau când am vrut să subliniez urgența atingerii unui punct final de diagnostic precis și precis.Ce veți găsi în această carte? Am inclus următoarele categorii de fapte de diagnostic: perle de diagnostic clasice: de exemplu, pacientul cu pericardită acută se apleacă adesea înainte pentru a ușura durerea toracică anterioară.Simptome de steag roșu și semne de boală gravă: Un gust sărat atunci când săruți un copil poate reprezenta primul indiciu al unui diagnostic de fibroză chistică. Manifestări clinice contraintuitive: pacientul cu gută poate avea un nivel normal sau scăzut al acidului uric seric în timpul atacului acut; iar durerile de spate nocturne nu s-au dovedit a fi un indicator util pentru patologia spinală gravă.Semne și simptome care permit un diagnostic precoce ocazional: distensia abdominală este o manifestare timpurie comună a cancerului ovarian; iar pacienții cu cancer gastric își pierd uneori apetitul pentru carne la începutul bolii.Manifestări clinice curioase care pot indica diagnostice specifice: aici mă gândesc la pruritul acvagen al policitemiei vera, cu mâncărime agravată de un duș fierbinte. Iar “semnul trezirii” cutanat, leziuni ale pielii asemănătoare trezirii lăsate de o navă în mișcare, a fost descris ca fiind văzut doar cu scabie. Cine are nevoie de această carte? Pe măsură ce medicina a devenit din ce în ce mai specializată, cărțile medicale au devenit în mod corespunzător limitate în domeniul lor de aplicare. Această carte, pe de altă parte, aruncă o rețea foarte largă, prezentând fapte de diagnostic legate de toate vârstele și sistemele corpului. Astfel, cititorii destinate includ studenti medicale, rezidenți, și practicieni, practicieni asistenta medicala, asistenți medic, asistente medicale și, de fapt, oricine este implicat în a face observații de diagnostic și decisions.Do ai nevoie de cartea asta? Să vedem. Dacă vedeți pacienți reali, vii în orice setare de specialitate și nu puteți răspunde la următoarele cinci întrebări, vă sugerez să puneți principiile și aplicațiile de Diagnostic pe lista dvs. de lectură:1. Care sunt cele trei caracteristici ale scenariului în care un diagnostic de cancer de sân este adesea ratat?2. Dintre toate locurile de posibilă limfadenopatie, care este cea mai îngrijorătoare?3. Durerea de spate scăzută care se îmbunătățește cu flexia înainte a coloanei vertebrale sugerează ce diagnostic?4. Hiponatremia poate fi indiciul pentru ce tulburare psihiatrică?5. Puteți descrie testul Au-Henkind pentru iritis acut, semnul Wartenberg în paralizia nervului ulnar și fenomenul Tullio ca indiciu al cauzei vertijului?Care sunt caracteristicile cheie ale acestei cărți? Educația medicală și experiența clinică sunt remarcabil de capricioase. Este posibil ca un absolvent de medicină nou-născut să nu fi văzut niciodată un pacient cu sindromul Guillain-Barrus sau osteomielita coloanei vertebrale. Chiar și practicantul cu experiență poate să nu fi întâlnit niciodată pe cineva care se plânge de căscat excesiv patologic sau de un pacient cu rinoree suspectată de lichid cefalorahidian. Datorită variabilității pregătirii și experienței individuale, fiecare cititor va cunoaște bine unele dintre entitățile descrise în această carte, considerând ceea ce prezint ca fiind bine cunoscut și întrebându-se de ce le-am inclus deloc. Alții vor găsi aceleași informații ca fiind cunoștințe noi. În cea mai mare parte, am încercat să selectez fapte care nu sunt în general acoperite de cursuri de examinare fizică de bază sau manuale.Cărțile tradiționale de diagnostic sunt organizate după simptome și semne—hemoptizie, durere toracică sau erupție buloasă a pielii—spre deosebire de cărțile de referință orientate spre boli, care sunt organizate după numele diferitelor entități clinice: cancer pulmonar, infarct miocardic sau pemfigus. În această carte, prezint informații sub ambele tipuri de rubrici, manifestări și boli. Când au apărut întrebări, am enumerat elemente sub organul sau sistemul corpului în care manifestările sunt cel mai probabil să apară. De exemplu, luați în considerare indiciul că pacientul cu herpes zoster care dezvoltă o veziculă lângă vârful nasului este expus riscului de a dezvolta herpes zoster ophthalmicus; această perlă este prezentată în Capitolul 5 (urechea, nasul și gâtul), mai degrabă decât în Capitolul 4 (ochiul).Pentru a economisi spațiu și cu scuze tuturor coautorilor “et al” adesea anonimi ai lumii, am folosit un stil de referință prescurtat, citând doar primul autor, plus titlul articolului, Jurnalul, anul, volumul și numărul inițial al paginii. Utilizarea unui stil de referință prescurtat permite mai multe pagini pentru fapte și oferă în continuare suficiente informații pentru a găsi articolul despre PubMed, BioMedLib sau Google Scholar. De asemenea, cititorii vor găsi citate de referință enumerate imediat după faptul și comentariul declarat, mai degrabă decât la sfârșitul capitolului; în propria mea lectură mi se pare că această plasare a referințelor este deosebit de utilă. În anexă, am inclus o listă a unui glosar de termeni statistici utilizați în carte. Această carte este bazată pe literatură, prin care vreau să spun că toate faptele din această carte se găsesc undeva în literatura medicală. Cu toate acestea, nu toate afirmațiile sunt clasice bazate pe dovezi. Pur și simplu nu știm cu precizie (sau, cel puțin, nu am putut localiza) sensibilitatea sau specificitatea manifestărilor clinice care apar mai puțin frecvent, cum ar fi nistagmusul upbeating observat uneori în encefalopatia Wernicke sau valoarea predictivă pozitivă a unor observații neobișnuite, cum ar fi “sindromul urechii roșii” care a apărut la unii pacienți cu migrenă. Unele fenomene prezentate, cum ar fi vederea galbenă cu intoxicație digitalică, reprezintă exemple de lore clinice adesea repetate, validate prin observații repetate ale clinicienilor experimentați și sunt incluse deoarece par să fi depășit testul timpului, susținut de câteva rapoarte de caz. Dar cea mai mare parte a ceea ce este prezentat aici, cum ar fi corelația pozitivă a unei presiuni ridicate a pulsului și a hipertensiunii blanii albe, a fost supusă analizei statistice și evaluării inter pares. Recunosc că unele dintre ceea ce descriu este controversat și că studiile clinice viitoare ne pot determina să reconsiderăm ceea ce credem că este adevărat și înțelept astăzi. Îndemn cititorul să folosească această carte ca o serie de solicitări și apoi să consulte literatura actuală înainte de a lua decizii clinice dacă se află pe un teritoriu necunoscut.În cercetarea mea pentru această carte, am constatat că o serie de citate de referință pentru constatările fizice și manevrele de diagnostic-cum ar fi semnul Lisker tibial tap pentru tromboflebita venoasă profundă a extremității inferioare, discutat în Capitolul 6-se găsesc în literatura pe care unii o pot numi “datat”.”Astăzi, predarea simptomelor indicatoare și a biomarkerilor fizici ai bolii pare a fi demodată în școala Medicală și, după cum scrie Verghese, “deoarece ecocardiograma, imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată pot caracteriza cu precizie anatomia, examenul fizic este prea des privit ca redundant.”Eu susțin că așa-numitele indicii istorice “de modă veche” și semne fizice nu sunt doar o parte a patrimoniului nostru medical; recunoașterea lor poate însemna adesea diferența dintre identificarea promptă a bolii față de o călătorie costisitoare, consumatoare de timp prin laboratorul clinic și suita de imagistică diagnostică. De fapt, cu calitatea inconsistentă a predării școlii medicale în ceea ce privește examinarea fizică și costurile în creștere ale asistenței medicale de înaltă tehnologie, cred că această carte este necesară mai mult ca niciodată.Cum ar trebui să utilizați această carte? Acesta nu este un text de curs clasic care trebuie studiat într-un cadru de clasă. Nici nu este o carte de referință clinică, destinată a fi” căutată”, dar nu chiar “citită”. Aceasta este o carte “de actualitate”, care prezintă o colecție oarecum eclectică de fapte care într-o zi se pot dovedi utile în situații enigmatice specifice. Prin urmare, cartea ar trebui citită, de la copertă la copertă. Pune-l la patul tău; duceți-l la plajă; bucurați-vă de el într-o călătorie cu avionul. Scopul este atât de a învăța principiile și aplicațiile de diagnosticare astăzi, cât și de a le imprima adânc în memoria dvs. pentru referințe viitoare. Îmi place în continuare metafora mea despre notele “Post-It” folosite pentru a descrie cartea mea: fapte medicale esențiale pe care fiecare Clinician ar trebui să le cunoască. Ceea ce citiți astăzi poate să nu fie pertinent Clinic timp de luni sau ani, dar când vine momentul, informațiile sunt acolo, “postate” în memorie. Apoi, doar pentru a vă confirma amintirea, o puteți găsi din nou aici folosind indexul furnizat sau poate consultați raportul original on-line.În plus față de abordarea mea “citiți, postați-o, Amintiți-vă și confirmați”, indexul cărții va fi un loc bun pentru a privi atunci când vă confruntați cu un puzzle de diagnostic aparent insolvabil. Utilizați indexul pentru a localiza răspunsurile la cele cinci întrebări puse above.It este axiomatic că cele mai frecvente boli apar cel mai frecvent. Ce clinician nu a auzit axioma că atunci când auziți bătăi de copite, așteptați să auziți cai, Nu zebre? Dar este, de asemenea, adevărat că cu toții întâlnim ocazional entitatea neobișnuită, poate atunci când ne așteptăm cel mai puțin să facem acest lucru. Cunoașterea conținutului acestei cărți vă poate ajuta să recunoașteți manifestarea puțin probabilă a bolii unei tulburări de “cal” sau să identificați diagnosticul “zebră” atunci când se prezintă în mijlocul unei sesiuni de birou aglomerate sau la o întrebare de examen. În cele din urmă, această carte este destinată să fie ușor de citit, cu suficiente detalii statistice pentru a susține afirmațiile, fără a deveni excesiv de împovărat cu detalii metodologice. Am încercat să vă îmbogățesc cunoștințele despre moștenirea noastră prin includerea câtorva anecdote istorice. Și, mai presus de toate, am făcut tot posibilul pentru a face această carte utilă din punct de vedere clinic, așa cum spune titlul: Pentru a preveni erorile medicaletrece examenele de bord și asigură îngrijirea informată a pacientului1. Jackson C. Un nou semn de diagnostic al corpului străin în traheea bronhiilor, ” respirația astmatoidă.”Am J Med Sci. 1918;156:626.2. Verghese A. șoc cultural: pacient ca icon, icon ca pacient. N Engl J Med. 2008;359:2748.3. Taylor R. fapte clinice esențiale pe care fiecare clinician ar trebui să le cunoască. New York: Springer; 2011.Robert B. Taylor, MDOregon Sănătate & Universitatea De Științăportland, [email protected]