complicații în vindecarea rănilor cronice și intervenții asociate

de către editorii sursei rănilor

Prezentare generală a rănilor cronice

rănile cronice care nu se vindecă afectează milioane de pacienți în fiecare an și contribuie semnificativ la morbiditatea și mortalitatea lor. Aceste răni au un impact substanțial din cauza sarcinii lor economice și a efectului semnificativ asupra reducerii calității vieții, precum și a riscului crescut de deces pentru acei pacienți afectați de acestea.1 Un studiu din 2014 Privind datele Medicare a arătat că rănile cronice care nu vindecă și complicațiile asociate afectează aproape 15% sau 8,2 milioane de beneficiari Medicare. Studiul a estimat, de asemenea, costul tratării acestor răni între 28,1 miliarde și 31,7 miliarde de dolari anual.2 Cele mai mari costuri au fost asociate cu răni chirurgicale infectate sau redeschise, iar îngrijirea în ambulatoriu a avut cele mai mari costuri la locul de serviciu. Pe lângă faptul că sunt mai în vârstă, majoritatea acestor pacienți au obezitate și diabet. Cauzele care stau la baza includ adesea ulcere diabetice ale piciorului, ulcere venoase ale piciorului, insuficiență arterială și ulcere de presiune. Lista complicațiilor care contribuie nu numai la cronicitate, ci și la deteriorarea ulterioară este destul de lungă.

complicații și intervenții specifice de vindecare a rănilor

prevalența rănilor cronice și a complicațiilor acestora nu a fost bine documentată în literatura de specialitate. Oricât de subapreciate ar fi, complicațiile asociate cu rănile cronice cresc costul—atât financiar, cât și personal—pentru persoanele cu aceste răni.3 deși nu este o listă all-inclusive, unele dintre cele mai frecvente complicații includ infecția, necroza tisulară și gangrena, dermatita periwound, edemul periwound, osteomielita, hematoamele și dehiscența.4scopul nostru este de a discuta prezentarea fiecărei intervenții și potențiale.

infecție

cea mai frecventă cauză a vindecării întârziate în rănile cronice este infecția. Contaminarea microbiană a rănilor poate progresa spre colonizare, infecție localizată, până la infecție sistemică, sepsis, disfuncție multi-organ și infecție ulterioară care amenință viața și membrele. Determinarea efectivă a infecției poate fi complicată de prezența biofilmelor, nu la suprafață, ci adânc în țesutul plăgii.5 prezența biofilmului contribuie, de asemenea, pe scară largă la menținerea plăgii într-o stare de inflamație prelungită prin stimularea oxidului nitric, a citokinelor inflamatorii și a radicalilor liberi.3 drept urmare, una dintre cele mai bune modalități de a readuce rana pe drumul cel bun este pregătirea eficientă a patului plăgii, începând cu debridarea și utilizarea antimicrobienelor topice. Este important să aveți în vedere problema creșterii rezistenței microbiene la antibiotice, astfel încât utilizarea antisepticelor, care sunt mai puțin susceptibile de a duce la rezistență, poate fi o alegere mai eficientă.

osteomielita

infecția în rănile cronice se poate răspândi în țesuturile înconjurătoare și în osul subiacent. La pacienții cu ulcere ale piciorului legate de diabet, infecția este printre cele mai frecvente motive pentru spitalizare. Dintre acei pacienți cu ulcere diabetice ale piciorului, 20% până la 60% vor dezvolta osteomielită, crescând astfel riscul de amputare a extremităților inferioare.6 înainte de disponibilitatea terapiei cu antibiotice, singurul recurs a fost intervenția chirurgicală fie pentru debridarea țesutului necrotic și a osului, fie, din păcate, în multe cazuri, pentru amputare. De multe ori amputarea a fost aleasă ca intervenție din cauza fricii chirurgului că infecția se va răspândi pe membre. Sosirea terapiei cu antibiotice a dus la o reducere drastică a amputărilor și a mortalității. Până acum două decenii, terapia cu antibiotice a fost utilizată în principal ca o completare a rezecției osoase chirurgicale. Mai recent, însă, eficacitatea terapiei cu antibiotice a arătat că, în unele cazuri, osteomielita poate fi vindecată fără rezecție chirurgicală. Există multe școli de gândire pe această temă și potențiale avantaje și dezavantaje ale terapiei în primul rând chirurgicale sau în primul rând medicale și antibiotice.6 pentru intervenția chirurgicală avantajele includ îndepărtarea osului necrotic, a bacteriilor, a biofilmului și a proeminențelor osoase și oferă o oportunitate de stabilizare a anatomiei piciorului. Dezavantajele includ riscuri crescute de reulcerare, morbiditate operativă, ulcere de transfer și destabilizarea anatomiei piciorului, împreună cu faptul că intervenția chirurgicală este costisitoare. Avantajele intervenției medicale și ale terapiei cu antibiotice includ evitarea intervenției chirurgicale, posibila evitare a spitalizării—sau cel puțin scurtarea șederii în spital—și scăderea ratei de amputare. Dezavantajele includ riscuri crescute de infecție recurentă, reulcerare și dezvoltarea rezistenței la antibiotice sau a toxicității la antibiotice și un risc crescut de Clostridium difficile.

necroza tisulară și gangrena

boala vasculară periferică sau PVD este o afecțiune cauzată de ateroscleroza care afectează arterele extremităților care duce la scăderea aportului de sânge și ocluzia arterială. Aceasta poate începe ca durere la nivelul picioarelor cu mersul pe jos, denumită claudicație intermitentă și poate continua până când există ocluzie a vaselor de sânge, ischemie, durere în repaus, ulcerații și gangrena.7 dacă țesutul necrotic este uscat și intact, acesta servește ca pansament biologic și trebuie să rămână netulburat. Dacă zona necrotică este umedă și drenată, atunci, în funcție de fluxul sanguin către zonă, trebuie luată în considerare intervenția chirurgicală—de la debridare la amputare. În plus, terapia antimicrobiană trebuie luată în considerare pentru a reduce riscul de complicații ulterioare ale infecției.8

dermatită Periwound

dermatita asociată cu umiditatea Periwound este afectarea pielii, care este, de asemenea, o formă de deteriorare a pielii asociată cu umiditatea sau MASD. Deteriorarea pielii Periwound este descrisă ca o piele palidă sau albă, care este încrețită sau “asemănătoare prunelor.”Aceasta se numește macerare și este cauzată de suprahidratarea stratului cornos. Macerarea afectează pielea din zona periwound, dar nu și rana însăși. Pielea nu este rănită, dar poate fi mai predispusă la probleme cu presiunea, forfecarea și frecarea, ceea ce poate împiedica, de asemenea, închiderea plăgii. Cantitatea și, mai important, calitatea exsudatului vor juca un rol în dezvoltarea macerării periwound. Exudatul cronic al plăgii nu este doar “fluid”.”Conține multe substanțe care pot fi deosebit de dăunătoare pentru piele. Acest exudat include bacteriile și histamina eliberată, precum și enzimele proteolitice care se găsesc în exudatul plăgii, cum ar fi metaloproteazele matriciale sau MMPs. Aceste substanțe, împreună cu umiditatea exudatului, pot fi caustice pentru pielea periwound. În plus față de utilizarea pansamentelor suficient de absorbante pentru a manipula exudatul plăgii, trebuie luată în considerare utilizarea de agenți de protecție a pielii și agenți de etanșare a pielii, cum ar fi Cianoacrilații, pentru a proteja pielea de descompunere sau pentru a oferi pielii compromise posibilitatea de a se recupera.9

edem și edem Periwound

o altă complicație care afectează vindecarea rănilor este edemul periwound. Edemul poate încetini vindecarea, îl poate opri sau chiar poate provoca răni. Poate provoca rigiditate și durere, poate duce la probleme cu mobilitatea, poate crește riscul de infecție, poate scădea fluxul de sânge, poate duce la scăderea elasticității vaselor de sânge, poate provoca ulcerații la nivelul pielii afectate și poate duce la descompunerea pielii fragile periwound și poate adăuga tensiune pe marginile plăgii care împiedică închiderea plăgii. Într-o situație în care presiunea este problema principală, edemul poate provoca compresia vaselor mici, scăzând astfel fluxul sanguin și potențând dezvoltarea unui ulcer sub presiune sau a unei leziuni. De asemenea, umiditatea crescută asociată cu edemul poate duce la macerare, ceea ce determină descompunerea straturilor epidermice ale pielii, afectând în continuare vindecarea.10,11

cât de mult știți despre evaluarea și gestionarea rănilor cronice? Luați testul nostru de 10 întrebări pentru a afla! Click aici.

de cele mai multe ori edemul ușor se va disipa singur. Ridicarea zonei afectate deasupra nivelului inimii poate ajuta la reducerea edemelor. Mersul crescut și activitatea fizică, terapia prin compresie și masajul terapeutic pot ajuta, de asemenea, la reducerea edemelor. În situațiile în care edemul este mai sever, pot fi necesare niveluri mai ridicate de compresie și chiar medicamente pentru a ajuta la reducerea acumulării de lichide, mai ales dacă condițiile medicale de bază contribuie la dezvoltarea edemelor.12

hematoame

hematoamele nu sunt de obicei observate în rănile cronice care nu vindecă, dar dezvoltarea unui hematom sau a unui serom la un loc chirurgical este un fenomen comun care poate duce la infecție și dehiscență incizională. Riscul poate fi redus cu hemostaza meticuloasă, iar dacă se dezvoltă seroame sau hematoame mici, acestea pot fi evacuate prin manipulare ușoară sau aspirație fără a fi nevoie de reoperare. Este posibil ca acest proces să fie repetat o dată sau de două ori, dar de obicei se rezolvă fără dificultate. În cazul hematoamelor mai mari, poate fi necesară evacuarea chirurgicală și drenajul. Există o credință în rândul unor chirurgi că riscul de formare a seromului crește odată cu utilizarea cauterului în timpul intervenției chirurgicale, de aceea este recomandat să efectuați disecția chirurgicală și, în schimb, să rezervați utilizarea cauterului pentru vasele de sângerare.13

dehiscența

îmbunătățirea îngrijirii perioperatorii și a tehnicilor chirurgicale, împreună cu tehnologiile avansate de terapie a rănilor, au facilitat realizarea închiderii primare a inciziilor chirurgicale, a clapelor și a grefelor. De asemenea, gestionarea eficientă a inciziilor chirurgicale, a locurilor donatoare, a clapelor și a grefelor este importantă pentru a preveni complicațiile potențiale, cum ar fi infecțiile la locul chirurgical și dehiscența rănilor. Cu toate acestea, de multe ori, comorbiditățile care stau la baza, combinate cu factori chirurgicali, fac ca gestionarea inciziilor chirurgicale și închiderea primară să fie provocatoare din cauza riscului ridicat de complicații.14 Un studiu realizat de Abe și colegi15 a analizat 52 de pacienți care au suferit intervenții chirurgicale cu clapă și grefă. Rănile grupului ne-vindecător au fost la locul donatorului, care nu s-a vindecat în peste 3 săptămâni postoperator, iar rănile grupurilor vindecătoare s-au vindecat în 3 săptămâni postoperator. Dintre cei 24 de pacienți care prezintă vindecare întârziată, șase au necesitat intervenție chirurgicală suplimentară. Factorii de risc asociați cu dehiscența au fost indicele de masă corporală ridicat, fumatul și grefarea pielii. În ceea ce privește cei 37 de pacienți care au suferit grefe de piele, 23 au prezentat vindecare întârziată la locul donatorului.

în gestionarea rănilor dehisced, pregătirea patului plăgii este de mare importanță, deoarece un pat curat și sănătos al plăgii este necesar pentru potențarea formării țesutului de granulare și epitelizarea pentru închidere. Pansamentele antimicrobiene profilactice și pansamentele care pot gestiona cantități mari de exudat sunt necesare pentru a ajuta la menținerea numărului microbian în jos și la reducerea impactului exudatului excesiv asupra patului plăgii și a pielii periwound. Gestionarea afecțiunilor comorbide, cum ar fi diabetul și malignitățile, este importantă pentru menținerea rănilor vindecătoare. De asemenea, este necesar să se analizeze valorile de laborator, cum ar fi nivelurile de hemoglobină, proteine și albumină. Nutriția joacă un rol vital și în vindecarea rănilor.15

concluzie

rănile cronice care nu se vindecă sunt costisitoare atât financiar, cât și fizic pentru milioane de pacienți în fiecare an. Identificarea timpurie a factorilor de risc și a complicațiilor potențiale poate însemna diferența dacă se obține sau nu un rezultat pozitiv. Utilizarea atât a cunoștințelor, cât și a resurselor disponibile este punctul de plecare pentru detectarea și gestionarea timpurie a acestor riscuri. Apoi, dacă apar complicații, utilizarea expertizei profesionale și a tehnologiei pe care o oferă industria noastră de îngrijire a sănătății ne va permite să atenuăm riscul și să obținem rezultate clinice și financiare optime.

1. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, și colab. Povara umanistă și economică a rănilor cronice: un protocol pentru o revizuire sistematică. Syst Rev. 2017; 6 (15):1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. Accesat La 13 Martie 2018.
2. Nusgart M. Alianța părților interesate de îngrijire a rănilor actualizare: demonstrarea impactului și costului rănilor cronice. Stomy Rana Gestiona. 2017;63(10):1943–2720. Disponibil la: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. Accesat La 13 Martie 2018.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, și colab. Prevalența și incidența rănilor cronice și a complicațiilor conexe: un protocol pentru o revizuire sistematică. Syst Rev. 2016; 5 (1): 152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-y. disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Accesat La 13 Martie 2018.
4. Gould L, Abadir P, Brem H și colab. Repararea și vindecarea rănilor cronice la adulții în vârstă: starea actuală și cercetările viitoare. Repararea Rănilor Regen. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111 / wrr.12245. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. Accesat La 13 Martie 2018.
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Abordarea infecțiilor cronice ale rănilor. Br J Dermatol. 2015;173(2):351–8. doi: 10.1111 / bjd.13677. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Accesat La 13 Martie 2018.
6. Lipsky BA. Tratarea osteomielitei piciorului diabetic în primul rând cu intervenții chirurgicale sau antibiotice: am răspuns la întrebare? Îngrijirea Diabetului. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337 / dc13-2510. Disponibil la: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Accesat La 13 Martie 2018.
7. Mani R, Margolis DJ, Shukla V. optimizarea utilizării tehnologiei pentru vindecarea cronică a rănilor la extremitățile inferioare: un document de consens. Int J Răni Extrem De Scăzute. 2016;15(2): 102–19. Disponibil la: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. Accesat La 13 Martie 2018.
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu l, Moraru O, Visan SA. Managementul leziunilor necrotice în ischemia cronică a membrelor. J Surg Sci. 2015;2(1):34–7. Disponibil la: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti… Accesat La 13 Martie 2018.
9. Campbell JL, coyer GM, Osborne SR. modelul de siguranță a pielii: reconceptualizarea vulnerabilității pielii la pacienții vârstnici. J Nurs Scholarsh. 2015;48(1):14–22. doi: 10.1111 / jnu.12176. Disponibil la: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Accesat La 13 Martie 2018.
10. Țesut Avansat. Edem sever: un prejudiciu pentru vindecarea rănilor. 2018. Disponibil la: https://www.advancedtissue.com/severe-edema-a-detriment-to-wound-healing/. Accesat La 13 Martie 2018.
11. Frykberg RG, Banks J. provocări în tratamentul rănilor cronice. Adv Rana De Îngrijire. 2015;4(9):560–82. doi: 10.1089 / rană.2015.0635. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. Accesat La 13 Martie 2018.
12. Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY și colab. Micromediul extern al vindecării rănilor pielii. Repararea Rănilor Regen. 2015;23(4):456–64. Disponibil la: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/wrr.12303/full. Accesat La 13 Martie 2018.
13. Hanna MK, Nahai F. reducerea verticală și mastopexia: probleme și soluții. În: Hamdi M, ed. Mamoplastia Cicatricilor Verticale. Berlin, Germania: Springer; 2017: 293-300. Disponibil la: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. Accesat La 13 Martie 2018.
14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C și colab. Îmbunătățirea vindecării rănilor și prevenirea complicațiilor locului chirurgical al inciziilor chirurgicale închise: un posibil rol al terapiei plăgii cu presiune negativă incizională. O revizuire sistematică a literaturii. Int Rana J. 2016; 13(6):1260-81. doi: 10.1111 / iwj.12492. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. Accesat La 13 Martie 2018.
15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. factorii de risc pentru vindecarea întârziată la locul donatorului liber anterolateral al coapsei. Arch Plast Surg. 2018; 45(1):51-57.