complicații ale transfuziei de sânge

schema privind pericolele grave ale transfuziei (SHOT) a colectat date privind evenimentele adverse semnificative rezultate din transfuzia componentelor sanguine de la organizațiile de voluntari din 1996. Cu toate acestea, după punerea în aplicare a Directivei Uniunii Europene privind siguranța și calitatea sângelui în 2005, este acum o cerință ca toate unitățile de sânge și băncile de sânge din spitale să raporteze Secretarului de Stat pentru sănătate toate reacțiile adverse grave care pot fi atribuite siguranței sau calității sângelui.’1

în 2004, 3,4 milioane de componente sanguine au fost emise în Marea Britanie și 539 de evenimente au fost raportate voluntar la împușcat. Aceasta reprezintă o creștere de 19% față de 2003. Datele colectate pe măsură ce raportarea a devenit obligatorie nu sunt încă disponibile (pagina web a autorului).1

complicațiile grave ale transfuziei de sânge sunt prezentate în tabelul 1. Deși reacțiile mediate imunologic la produsele de transfuzie sunt potențial grave, anesteziștii sunt cel mai probabil să se confrunte cu cele legate de transfuzia masivă de sânge și de leziunile pulmonare acute legate de transfuzie (TRALI). Aceste evenimente adverse sunt de cea mai mare relevanță pentru profesia noastră și vor fi discutate mai întâi.

transfuzie masivă

o transfuzie masivă de sânge este definită ca înlocuirea volumului total de sânge al unui pacient în < 24 h.2 anomaliile care rezultă includ efecte asupra stării de coagulare, biochimiei serice, echilibrului acido–bazic și homeostaziei temperaturii.

coagulare

o transfuzie masivă de globule roșii (eritrocite) poate duce la o coagulopatie diluantă, deoarece eritrocitele cu reducere plasmatică nu conțin nici factori de coagulare, nici trombocite. În al doilea rând, hemoragia, ca o consecință a perfuziei întârziate sau inadecvate, poate duce la coagularea intravasculară diseminată. Aceasta determină consumul de trombocite și factori de coagulare și poate explica distorsiunea numerică a studiilor de coagulare care apar disproporționat față de volumul de sânge transfuzat. Înlocuirea agresivă și așteptată a factorilor de coagulare cu plasmă proaspătă congelată (FFP), trombocite și transfuzii de crioprecipitat sunt necesare pentru a preveni ca această coagulopatie să devină suficient de severă pentru a agrava hemoragia.2

Biochimie

hipocalcemie

RBC-urile în soluție aditivă conțin doar urme de citrat, cu toate acestea, FFP și trombocitele conțin concentrații mult mai mari. Citratul leagă calciul, scăzând astfel concentrația plasmatică ionizată de calciu. Acest lucru este de obicei prevenit prin metabolizarea hepatică rapidă, cu excepția cazului în care pacientul este hipotermic.2 calciul este un co-factor important, în special în coagulare, și are un rol-cheie în medierea contractilității miocardului, a scheletului și a mușchilor netezi. Hipocalcemia are ca rezultat hipotensiune arterială, presiune mică a pulsului, segmente ST plate și intervale QT prelungite pe ECG. Dacă există dovezi clinice, biochimice sau ECG de hipocalcemie, aceasta trebuie tratată cu injecție intravenoasă lentă de gluconat de calciu 10% (5 ml).2

hiperkaliemie

concentrația de potasiu din sânge crește în timpul depozitării, cu până la 5-10 mmol u−1. După transfuzie, mecanismul de pompare a membranei RBC Na+–K+ ATPază este restabilit și recaptarea celulară a potasiului are loc rapid. Hiperkaliemia apare rar în timpul transfuziilor masive, cu excepția cazului în care pacientul este, de asemenea, hipotermic și acidotic.2

anomalii acido–bazice

fiecare unitate de eritrocite conține 1-2 mmoli de acid. Aceasta este generată din acidul citric al anticoagulantului și din acidul lactic produs în timpul depozitării; metabolismul acestui acid este de obicei foarte rapid. Citratul suferă metabolism hepatic la bicarbonat și în timpul unei transfuzii masive poate apărea o alcaloză metabolică. Starea acido–bazică a pacientului depinde, de asemenea, de perfuzia tisulară, iar acidoza se îmbunătățește adesea după resuscitarea adecvată a fluidului.2

hipotermie

RBC-urile sunt stocate la 4 ct.transfuzia rapidă la această temperatură va reduce rapid temperatura miezului destinatarului și va afecta în continuare hemostaza. Hipotermia reduce metabolismul citratului și lactatului și crește probabilitatea de hipocalcemie, acidoză metabolică și aritmii cardiace. O scădere a temperaturii miezului schimbă curba de disociere a oxihemoglobinei spre stânga, reducând livrarea de oxigen tisular într-un moment în care ar trebui optimizată. Această reducere a temperaturii poate fi minimizată prin încălzirea tuturor fluidelor i. v. și prin utilizarea păturilor de încălzire cu convecție forțată a aerului pentru a reduce pierderea de căldură radiantă.2

leziuni pulmonare acute legate de Transfuzie

TRALI este cea mai frecventă cauză de morbiditate majoră și deces după transfuzie. Se prezintă ca un sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS) fie în timpul, fie în decurs de 6 ore de la transfuzie.3

caracteristici clinice

hipoxemia, dispneea, cianoza, febra, tahicardia și hipotensiunea arterială rezultă din edemul pulmonar necardiogen. Aspectul radiografic este de infiltrare pulmonară bilaterală, caracteristică edemului pulmonar. Este important să se diferențieze TRALI de alte cauze ale ARDS, cum ar fi supraîncărcarea circulatorie sau boala cardiacă miocardică sau valvulară. Monitorizarea invazivă în TRALI demonstrează presiuni intracardiace normale.3

patogeneza

au fost identificate două mecanisme diferite pentru patogeneza TRALI: imun (mediat de anticorpi) și non-imun. Trali imuni rezultă din prezența anticorpilor leucocitari în plasma sângelui donator îndreptate împotriva antigenelor leucocitare umane (HLA) și a aloantigenilor neutrofili umani (HNA) la destinatar. Anticorpii prezenți la destinatar provoacă rareori TRALI. La până la 40% dintre pacienți, anticorpii leucocitari nu pot fi detectați nici la donator, nici la primitor. În aceste cazuri, este posibil ca produsele lipidice reactive eliberate din membranele celulelor sanguine donatoare să acționeze ca declanșator. Acest lucru este cunoscut sub numele de TRALI non-imuni.3

celula țintă în ambele forme de TRALI este granulocitul neutrofil. La activarea ciclului lor de fază acută, aceste celule migrează către plămâni, unde devin prinse în microvasculatura pulmonară. Radicalii liberi de oxigen și alte enzime proteolitice sunt apoi eliberați care distrug celulele endoteliale ale capilarelor pulmonare. Un sindrom de scurgere capilară pulmonară se dezvoltă odată cu exudarea fluidului și a proteinelor în Alveole, ducând la edem pulmonar. Majoritatea reacțiilor sunt severe și adesea pun viața în pericol; 70% necesită ventilație mecanică și 6-9% sunt fatale. Un diagnostic definitiv necesită detectarea anticorpilor. Mortalitatea la TRALI non-imuni este mai mică, iar sindromul se întâlnește predominant la pacienții cu afecțiuni critice.3

incidență

incidența exactă nu este cunoscută. Se raportează că trali imuni apar cu o frecvență globală de 1 din 5000 unități transfuzate și trali non-imuni cu o frecvență de 1 din 1100.3 raportul 2004, SHOT, descrie 13 reacții după cum urmează: 6 la FFP, 4 la trombocite, 2 la celule ambalate și 1 la sânge integral. Se consideră că preponderența reacțiilor cu FFP și trombocite rezultă din ‘componenta plasmatică ridicată’ a acestora, în comparație cu celulele ambalate și crioprecipitatul, care au o ‘componentă plasmatică scăzută’. Există o diferență plasmatică de 10 ori între cele două tipuri de produse de transfuzie; 300 ml comparativ cu 30 ml.1 măsurile luate pentru a reduce riscul de TRALI includ aprovizionarea cu plasmă pentru FFP și suspensia de trombocite exclusiv de la donatori de sex masculin; anticorpii HLA sunt mai frecvenți la femeile multipare ca urmare a trecerii transplacentare în timpul sarcinii. Incidența TRALI imuni a fost, de asemenea, redusă semnificativ prin leucodepletarea sângelui transfuzat (pagina web a autorului).

reacții hemolitice de transfuzie

cele mai grave complicații ale transfuziei de sânge rezultă din interacțiunile dintre anticorpii din plasma primitorului și antigenii de suprafață de pe eritrocitele donatorului. Deși au fost descrise mai mult de 250 de antigene din grupul RBC, acestea diferă în ceea ce privește potențialul lor de a provoca imunizarea. Grupurile ABO și Rhesus D reprezintă majoritatea reacțiilor cu semnificație clinică.

anticorpii din grupa sanguină sunt fie naturali, fie de origine imună. Anticorpii naturali sunt prezenți în plasma persoanelor care nu au antigenii corespunzători. Cele mai importante sunt anti-a și anti-B și sunt de obicei din clasa IgM. Anticorpii imuni se dezvoltă după expunerea unui subiect la RBC care exprimă antigene care le lipsesc. Acest lucru rezultă din transfuzii de sânge anterioare sau din trecerea transplacentară în timpul sarcinii. Ele sunt de obicei IgG de origine.4

reacțiile hemolitice transfuzionale pot fi imediate sau întârziate.

reacții imediate

incompatibilitatea dintre antigenii RBC donori și anticorpii plasmatici primitori produce un complex antigen–anticorp care determină fixarea complementului, hemoliza intravasculară și, în final, distrugerea sângelui transfuzat. Severitatea reacției depinde de titrul de anticorpi al primitorului. Reacțiile Severe sunt cel mai adesea rezultatul incompatibilității ABO și pot fi precipitate prin volume transfuzate de doar câțiva mililitri.4,5

simptomele se manifestă la scurt timp după începerea transfuziei. La pacientul conștient, acestea includ dureri de cap, piept și flanc, febră, frisoane, înroșirea feței, rigori, greață și vărsături, urticarie, dispnee și hipotensiune. La pacienții anesteziați, aceste caracteristici pot fi mascate, iar primele semne pot fi hipotensiunea arterială și caracteristicile distrugerii crescute a sângelui; și anume hemoglobinuria și coagularea intravasculară diseminată.4,5

aceste reacții constituie urgențe medicale. În consecință, gestionarea reacției precede investigarea cauzei sale. Transfuzia trebuie oprită imediat, iar atenția trebuie îndreptată spre suportul cardiac și respirator și menținerea perfuziei renale adecvate. Tromboza microvasculară și depunerea hemoglobinei în tubul renal distal pot determina insuficiență renală acută. Gradul de precipitare este invers legat de fluxul de urină. I. V. fluide, vasopresoare și diuretice trebuie administrate pentru a menține presiunea de perfuzie renală și pentru a produce o diureză. Dacă apare insuficiență renală acută, trebuie luată în considerare hemofiltrarea.4,5

reacțiile hemolitice transfuzionale trebuie investigate de urgență. Produsele de transfuzie administrate trebuie documentate meticulos și returnate la laborator împreună cu o probă de sânge post-transfuzie. Se va efectua analiza repetată a grupului de sânge și testarea compatibilității. În cazurile de reacție hemolitică reală de transfuzie, testul antiglobulină directă (testul Coombs) va fi pozitiv, deoarece RBC-urile donatoare sunt acoperite cu anticorp receptor. Hemoglobinemia, hemoglobinuria și creșterea concentrațiilor serice de bilirubină neconjugată și lactat dehidrogenază sunt utile pentru confirmarea diagnosticului.4,5

reacții întârziate

interacțiunile antigen–anticorp plasmatic RBC donator responsabile de acest subset de reacție transfuzională rezultă mai frecvent din incompatibilitatea cu grupele sanguine minore, cum ar fi Rhesus și Kidd. La screeningul anticorpilor înainte de transfuzie, acești pacienți testează în mod obișnuit negativ, deoarece titrurile lor de anticorpi sunt prea mici pentru a fi detectate. Cu toate acestea, la expunerea ulterioară la antigen, producția lor de anticorpi este mult crescută; Acest lucru este cunoscut sub numele de răspuns anamnestic. Interacțiunile anticorp-antigen de această natură nu activează sistemul complementului, astfel încât apare hemoliza extravasculară mai degrabă decât intravasculară. RBC-urile devin acoperite cu IgG și sunt apoi îndepărtate de sistemul reticuloendotelial.4,5

prezența unei concentrații scăzute de anticorpi înseamnă că distrugerea RBC este întârziată. Celulele transfuzate sunt distruse după o perioadă variabilă cuprinsă între 7 și 21 de zile. Indicatorii unei reacții hemolitice de transfuzie întârziată sunt o reducere neașteptată a hematocritului după transfuzie, icter (hiperbilirubinemie neconjugată) și un test antiglobulin direct pozitiv.5

reacțiile de Transfuzie întârziată sunt dificil de prevenit, deoarece titrurile foarte mici de anticorpi din plasma primitorului nu sunt ușor de detectat. Producția ulterioară de anticorpi poate complica transfuziile ulterioare.

reacții febrile non-hemolitice

aceste reacții sunt foarte frecvente și, de obicei, nu pun viața în pericol. Reacțiile rezultă din antigenele leucocitare donatoare care reacționează la anticorpii prezenți în plasma destinatarului. Acești anticorpi reacționează cu leucocitele pentru a forma un complex antigen–anticorp leucocitar care leagă complementul și are ca rezultat eliberarea de pirogeni endogeni—IL-1, IL-6 și TNFa. Reacțiile febrile non-hemolitice pot apărea și după transfuzii de trombocite și nu sunt cauzate de anticorpi, ci de citokine derivate din leucocitele contaminante care s-au acumulat în pungă în timpul depozitării.4 de la introducerea leucodepletiei universale în 1999, a fost observată o reducere vizibilă a reacțiilor febrile atât la RBC, cât și la trombocite.

simptomele reacțiilor febrile non-hemolitice includ febră, frisoane, cefalee, mialgie și stare generală de rău. Rareori, acestea pot progresa spre hipotensiune arterială, vărsături și detresă respiratorie. Debutul este în timpul sau la câteva ore după transfuzie, iar severitatea reacției depinde de încărcarea leucocitelor și de rata transfuziei. Febra este o caracteristică atât a reacțiilor febrile non-hemolitice, cât și a reacțiilor hemolitice de transfuzie. Se poate face distincție între aceste două diagnostice prin efectuarea unui test antiglobulin direct. Acest lucru va fi negativ în cazul reacțiilor febrile, deoarece nu va exista atașarea anticorpului plasmatic la RBC-urile donatoare.4,5

există controverse în literatura actuală cu privire la întreruperea transfuziei; cu toate acestea, există un consens că rata transfuziei ar trebui redusă. Trebuie administrate antipiretice, cum ar fi acetaminofenul.

reacții alergice

reacțiile alergice sunt frecvente și de obicei ușoare. Majoritatea se datorează prezenței proteinelor străine în plasma donatorului și sunt mediate de IgE. Pruritul și urticaria, cu sau fără febră, sunt cele mai frecvente caracteristici. Transfuzia trebuie oprită și trebuie administrate anti-histamine. Dacă simptomele dispar în mai puțin de 30 de minute și nu există instabilitate cardiovasculară, transfuzia poate fi reluată. Dacă simptomele reapar, administrarea acelei unități de sânge trebuie abandonată.5

reacțiile anafilactice sunt rare după transfuzii. Acestea apar cel mai frecvent la pacienții la care o deficiență ereditară de IgA și anticorpi anti-IgA preexistenți predispun la o interacțiune anticorp-antigen și anafilaxie ulterioară. Această reacție apare imediat după începerea transfuziei și nu este legată de doză. Caracteristicile clinice includ urticarie, dispnee, bronhospasm, edem laringian și colaps cardiovascular. Tratamentul este același ca și pentru anafilaxia din alte cauze, cu i.v. resuscitarea fluidelor, administrarea epinefrinei pentru restabilirea tonusului vasomotor și bronhospasmul invers, antihistaminice, corticosteroizi și suport respirator. Dacă la acești pacienți sunt necesare transfuzii ulterioare, trebuie utilizate eritrocite spălate (plasma reziduală și, prin urmare, Iga eliminate).5

infecții legate de Transfuzie

bacteriene

contaminarea bacteriană a componentelor sanguine este o complicație rară a transfuziei. Cu toate acestea, dacă apare, potențialul de sepsis fulminant la destinatar este asociat cu o mortalitate ridicată. Poate rezulta din contaminarea în timpul puncției venoase sau dacă un donator asimptomatic este bacteremic în momentul donării. Simptomele apar în timpul sau la scurt timp după transfuzia unității contaminate și includ febră mare, rigori, eritem și colaps cardiovascular.6

RBC-urile sunt stocate la 4 ct.acest lucru face ca contaminarea cu bacterii Gram-negative, cum ar fi speciile Yersinia enterocolitica și Pseudomonas, să fie mai probabilă, deoarece acestea proliferează rapid la această temperatură. Bacteriile Gram-pozitive, cum ar fi Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus și speciile de bacili proliferează mai ușor la temperatura camerei și, prin urmare, sunt mai frecvent văzute ca contaminanți plachetari. Nu există teste de screening disponibile în prezent pentru detectarea contaminării bacteriene; prin urmare, inspecția vizuală a pungii înainte de transfuzie este importantă. Pungile contaminate pot părea neobișnuit de întunecate sau pot conține bule de gaz. Diagnosticul se bazează pe cultura aceluiași organism atât de la pacient, cât și de la componenta sanguină implicată.6

Viral

incidența infecției virale legate de transfuzie s-a redus foarte mult de la mijlocul anilor 1980, când au fost implementate chestionare pre-donare pentru identificarea grupurilor cu comportament cu risc ridicat. Au existat, de asemenea, îmbunătățiri în testarea pre-transfuzională a sângelui donat. În prezent, sângele donator este testat pentru hepatita B, hepatita C, HIV 1 și 2, virusul limfotrofic al celulelor T umane, sifilisul și citomegalovirusul. Cu toate acestea, transmiterea bolii poate avea loc în perioada de fereastră, adică în perioada de după infecție, când donatorul este infecțios, dar testele de screening sunt negative.4tabelul 2 prezintă riscul actual de infecție legată de transfuzie de la o unitate de sânge ecranat din Marea Britanie.

varianta prion

boala Creutzfeldt-Jakob (vCJD) este o boală prionică umană cauzată de infecția cu agentul encefalopatiei spongiforme bovine (ESB). Există un risc teoretic ca vCJD să fie transmisă prin transfuzie de sânge. Prin urmare, Serviciul Național de sânge a luat măsuri de precauție. Acestea includ leucodepletarea sângelui, obținerea plasmei pentru fracționare din alte țări decât Marea Britanie și excluderea donatorilor care au primit ei înșiși transfuzii înainte de 1980. În prezent, nu există tratament sau test pentru vCJD.4

boala grefă-vs-gazdă asociată transfuziei

boala grefă-vs-gazdă asociată transfuziei (GvHD) este o complicație foarte rară a transfuziei de sânge; nu există cazuri identificabile în cel mai recent raport împușcat. Această reducere a incidenței a rezultat din implementarea leucodepletiei universale. GvHD poate complica transplanturile de măduvă osoasă alogene, dar la cei care sunt imunocompromiși, poate apărea după o simplă transfuzie de sânge. Nouăzeci la sută din cazuri sunt fatale. Celulele imune derivate din donator, în special limfocitele T, montează un răspuns imun împotriva țesutului gazdă. Caracteristicile clinice includ o erupție maculopapulară (care afectează de obicei fața, palmele și tălpile), dureri abdominale, diaree și teste anormale ale funcției hepatice. Distrugerea celulelor stem ale măduvei osoase de către limfocitele T donatoare provoacă o pancitopenie. Prevenirea este prin iradierea produselor din sânge care inactivează orice limfocite donatoare.4,5

imunomodulare

potențialul de a modula sistemul imunitar al primitorilor de transfuzii rămâne o zonă interesantă, dar controversată, a medicamentelor pentru transfuzii. Supraviețuirea prelungită a alogrefelor renale la pacienții care au primit transfuzii de sânge pre-transplant este o dovadă a acestui efect. Supresia imună legată de transfuzie se manifestă ca un risc crescut de infecții postoperatorii, recurență crescută a tumorii după rezecția chirurgicală, activarea infecției virale latente, ameliorarea bolii inflamatorii imune și prevenirea avortului spontan recurent. Se crede că aceste efecte sunt inițiate de leucocitele donatoare și sunt legate de antigenele HLA de clasa I și clasa II pe care le exprimă. Este posibil ca etiologia imunomodulării să fie multifactorială, deoarece studiile de laborator au arătat o reducere a activității celulelor ucigașe naturale, a producției de IL-2, a raporturilor CD4/CD8 și a funcției macrofage.7