Constipație dureroasă: o entitate neglijată?
lucrări originale
constipație dureroasă: o entitate neglijată?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gull Inkts1, B. Morozzi1 și V. Villanacci2
Secția Gastroenterologie și Hepatologie, Departamentul de medicină clinică și experimentală;
1 Secția Oncologie chirurgicală, Departamentul de științe Chirurgicale, Universitatea din Perugia;
Secția 22 patologie, Spedali Civili, Brescia, Italia
corespondență
rezumat
constipația cronică funcțională este un simptom comun în practica clinică zilnică. Deși definiția constipației poate fi variabilă, există de obicei un acord că (cel puțin în scopuri de cercetare) definiția dată de Comitetul de la Roma este utilă. Cu toate acestea, unele pete oarbe sau unghiuri ascunse rămân, chiar și în clasificările mai amănunțite; printre acestea, există constipație dureroasă, o entitate slab definită, dar întâlnită clinic. Prezentul articol trece în revistă cunoștințele actuale despre Constipația dureroasă, încercând să reunească datele rare disponibile și să o încadreze în contextul mai general al constipației cronice.
cuvinte cheie: dureri abdominale. Constipație. Sindromul intestinului iritabil.
Introducere
constipația cronică funcțională poate fi considerată un simptom de lungă durată al evacuării modificate, definit printr-un număr redus de mișcări intestinale și/sau un act de defecare anormal (1). Acest simptom afectează un procent semnificativ din populația adultă din țările occidentale (2) și s-a demonstrat că afectează calitatea vieții pacienților în sondajele multinaționale (3).
în prezent, principalele criterii de diagnostic pentru constipația funcțională sunt cele care urmează clasificarea grupului de lucru de la Roma (acum în a treia versiune) (4), pe baza unei combinații de două sau mai multe dintre următoarele: încordarea la scaun, prezența scaunelor cocoloase/dure, senzația de evacuare incompletă și două sau mai puține defecări pe săptămână. În plus, criteriile de la Roma includ, printre tulburările gastro-intestinale funcționale, alte două entități caracterizate în principal de constipație, și anume sindromul intestinului iritabil predominant de constipație (c-IBS) (4) și tulburările funcționale de defecare (5).
alte definiții pentru constipație, cum ar fi cea a Asociației gastroenterologice americane (6), Cea a Colegiului American de Gastroenterologie (7) și cea a consensului latino-American (8) sunt în concordanță cu criteriile Roma III, dar sunt considerate a fi mai puțin cantitative și mai subiective (9).
cu toate acestea, lucrurile pot fi oarecum diferite în practica clinică zilnică, iar pacienții cu constipație funcțională se pot plânge și de alte simptome, cum ar fi distensia abdominală, flatulența și cefaleea, pe lângă durerea abdominală (10,11). În mod curios, durerea abdominală nu este niciodată menționată în asociere cu constipația funcțională în niciuna dintre clasificările de mai sus, în timp ce pare a fi simptomul proeminent în C-IBS (4).
astfel, se pare că, în prezent, prezența constipației dureroase (PC), deși o entitate importantă și frecventă în practica clinică, în mintea cercetătorilor este suspendată într-un fel de uitare, prin faptul că nu apare în criteriile constipației funcționale, nici în cele ale IBS (4,5).
scopul prezentei reexaminări este de a încerca să stabilească faptul că PC, deși este puțin investigat, trebuie considerat o entitate independentă.
metode
am făcut o căutare online cuprinzătoare a Medline și a indicelui de citare științifică folosind cuvintele cheie “constipație”, “constipație funcțională” și “durere abdominală” în diverse combinații cu operatorii Booleni și, sau, și nu. Am inclus doar articole care se refereau la studiile umane și am efectuat referințe încrucișate manuale. Am selectat articole publicate în limba engleză între ianuarie 1965 și martie 2010, dar o căutare în limbi non-engleze și printre reviste mai vechi de 1965 a fost efectuată și în biblioteca noastră. Am exclus scrisorile și am revizuit rezumatele numai atunci când lucrările complete nu erau disponibile.
ce se știe despre Constipația dureroasă
în afară de cazurile de PC datorate unor cauze evidente, tratabile sau secundare (cum ar fi cea secundară cancerului, medicamentelor, fisurilor anale etc. (12,13)), majoritatea datelor din literatură privind asocierea durere abdominală-constipație se întorc în jurul IBS (14). În mod surprinzător, în afară de C-IBS, s-a acordat o importanță redusă studiului PC, iar datele din literatură sunt ulterior rare, doar o mână de studii evaluând în mod specific acest subiect.
un prim studiu multicentric asupra pacienților constipați a raportat că 76% dintre aceștia s-au plâns de dureri abdominale, independent de sex și de timpul de tranzit (10). În acest studiu, 11% au raportat dureri severe asociate constipației; durerea a fost de obicei localizată în zona mezogastrică la pacienții cu tranzit rectal întârziat, în timp ce majoritatea pacienților cu tranzit colonic lent au avut dureri epigastrice și pe partea stângă (10). Un dezavantaj major al acestui studiu este că a fost realizat cu mulți ani înainte ca criteriile de la Roma să fie puse în aplicare; astfel, recrutarea este probabil să fi inclus pacienți foarte eterogeni(posibil și IBS).
un alt studiu (realizat și înainte de criteriile de la Roma) a abordat diferențele fiziologice dintre pacienții cu PC și constipația nedureroasă (15). Comparativ cu cei cu constipație nedureroasă, pacienții cu PC au prezentat valori mai mari ale presiunii anale maxime de repaus și amplitudinii reflexului inhibitor rectoanal și valori mai mici ale pragului de senzație, necesitatea evacuării și volumul maxim tolerabil rectal. PC a fost asociat cu timpul normal de tranzit al colonului, majoritatea pacienților plângându-se de distensie abdominală și senzație de evacuare incompletă (chiar dacă dischezia a fost reclamată doar de la unul dintre acești pacienți), în timp ce constipația din grupul nedureros a fost asociată în mod constant cu un timp de tranzit întârziat (15). Din nou, acest studiu are limitări discrete, în principal datorită numărului mic de subiecți recrutați (în total, 25 de pacienți) și faptului că grupul PC ar fi putut include pacienți cu IBS.
mai recent, problema specifică a PC-ului a fost abordată cu criterii mai riguroase. Într-un studiu de chestionar pe aproximativ 3000 de femei, realizat în conformitate cu criteriile Roma II și încercând să diferențieze IBS de PC, acesta din urmă a fost reclamat de 1% dintre femeile din comunitate, comparativ cu 7% dintre femeile constipate fără durere (16). Comparativ cu subiecții cu constipație nedureroasă, pacienții cu PC s-au asemănat mai mult cu cei cu IBS și au fost semnificativ mai tineri, au raportat o stare generală de sănătate mai proastă, s-au plâns de mai multe simptome somatice și urgență urinară și au avut o prevalență mai mare a histerectomiei, deși aceasta din urmă a fost inferioară celei raportate pentru pacienții cu IBS (17). Cu toate acestea, acest studiu a avut și unele limitări. De fapt, mai mult de 90% dintre participanți au fost femei albe, greu reprezentative pentru populația normală a țării respective (America de Nord), cu o rată de răspuns scăzută (aproximativ 50%) la chestionar și o rată de răspuns ridicată din partea rezidenților de îngrijire medicală (sugerând o posibilă asistență din partea terților în compilarea chestionarului). Mai mult, studiul, bazat pe un chestionar, nu a inclus nicio măsurare fiziologică a acestor pacienți.
un studiu retrospectiv mai recent a vizat Compararea pacienților cu PC cu cei cu IBS prin intermediul chestionarelor bazale și de urmărire (6, 9, 12 și 15 luni după perioada de referință), utilizând criteriile Rome III nou implementate (18). Autorii au arătat că pacienții cu PC, comparativ cu cei cu C-IBS, prezintă scoruri mai mari ale durerii, un statut educațional mai scăzut, o utilizare mai mare a asistenței medicale și un număr mai mare de proceduri chirurgicale. Pe parcursul a 1 an de urmărire, pacienții cu PC au menținut în medie scoruri mari ale durerii, cei cu scoruri mari trecând la scoruri mai mici în cursul timpului, în timp ce cei cu scoruri scăzute ale durerii au menținut același profil. Mai mult, frecvența scaunelor în acest grup a fost intermediară între cea a pacienților cu IBS predominant de constipație și IBS cu obiceiuri intestinale alternante. Limitarea studiului se datorează faptului că nu a fost inclus un grup de constipație nedureroasă, includerii pacienților cu doar simptome moderate/severe (greu reprezentative pentru universul pacienților cu PC/IBS) și lipsei măsurătorilor fiziologice la acești subiecți.
un alt studiu pe aproximativ 300 de pacienți constipați a investigat dacă simptomele intestinale s-au corelat cu timpul de tranzit al colonului, încărcarea fecală (coprostază) și lungimea colonului (19). Acest studiu a arătat că durerea abdominală a fost reclamată de aproximativ 85% pacienți, că a fost corelată semnificativ cu sarcina fecală distală și cu un colon redundant demonstrat radiologic. Din păcate, deși acest studiu a inclus măsurarea variabilelor fiziologice, nu a fost realizat cu criterii standard de includere; astfel, cohorta pacienților investigați a fost probabil destul de eterogenă.
discuție
există puține îndoieli că, în ciuda eforturilor de a vorbi o limbă comună și a încercărilor de a obține cele mai bune clasificări posibile, există încă o nevoie tot mai mare (în special în scopuri de cercetare) de a avea la dispoziție o mai bună identificare a subgrupurilor omogene de pacienți cu tulburări intestinale funcționale (20).
deși din punct de vedere clinic o entitate adevărată, PC este unul orfan, deoarece încă nu se încadrează în nicio schemă de clasificare, cel puțin din punct de vedere formal. Din păcate, studiile specifice asupra acestei afecțiuni sunt foarte puține și se bazează în mare parte pe chestionare clinice fără date obiective care să susțină motive etiologice; chiar și studiile care evaluează relația dintre simptome și fiziopatologie la pacienții constipați nu au discriminat între pacienții dureroși și cei nedureroși (21,22). Ce mecanisme fiziopatologice pot fi deduse din datele limitate disponibile?
de exemplu, s-ar putea presupune că o motilitate colorectală anormală ar putea juca un rol în geneza simptomelor acestor subiecți. Faptul că pacienții cu PC par să aibă variabile anorectale anormale și încărcare fecală crescută în colonul distal este în concordanță cu vechiul concept de “frână colonică” în segmentele stângi ale viscusului unor subseturi de subiecți constipați, adică de “colon spastic” (23,24). Acest concept a fost confirmat prin studii de distensie electromiografică și balonată la pacienți constipați (25,26) și studii manometrice la pacienți cu C-IBS, la care s-a documentat o corelație certă între durere și anomalii motorii/senzoriale (27,28). Cu toate acestea, astfel de studii lipsesc la pacienții cu PC. Introducerea recentă a noilor sisteme de analiză (29) și a cateterelor manometrice de înaltă rezoluție pentru motilitatea colonului (30) ar putea, probabil, să dezvăluie noi perspective asupra acestor aspecte în viitorul apropiat.
interesant, PC-ul a fost corelat semnificativ cu prezența unui colon redundant (demonstrat radiologic) și a coprostazei (19). Deși în studiile mai vechi un colon redundant a fost asociat cu constipație marcată, durere și gaze (31), în prezent se crede că lungimea colonului nu reprezintă un factor semnificativ în constipație (32). Sunt necesare studii suplimentare pentru a explora această asociere. În ceea ce privește coprostaza, utilizarea tehnicilor scintigrafice (33) ar putea ajuta la delucidarea acestei probleme.
concluzie
în prezent, se pare că PC poate fi încă considerată o entitate puțin cunoscută, similară, dar nu identică cu C-IBS, care ar trebui totuși recunoscută pentru a evita confuzia cu prima (în special pentru studiile clinice) și pentru a planifica intervenții terapeutice mai direcționate. De fapt, deoarece pacienții cu PC par să aibă scoruri mari de durere, Acest lucru (similar cu ceea ce se întâmplă în alte tulburări intestinale funcționale) poate duce la o stare de sănătate mai slabă, tulburări psihologice mai severe și o utilizare mai mare a asistenței medicale (34). Mai mult, deoarece pacienții cu PC iau mai multe medicamente decât cei cu IBS (18), este posibil ca narcoticele să fie prescrise pentru durere, iar acestea pot agrava atât constipația, cât și durerea în sine (35), perpetuând un cerc vicios.
cum putem defini, în acest moment, PC-ul? Poate că cea mai bună cale, așteptând studii mai aprofundate asupra aspectelor patofiziologice și clinice ale acestei entități, ar putea fi aceea de a identifica acești pacienți ca fiind cei care îndeplinesc criteriile pentru constipația funcțională asociată durerii abdominale frecvente (cel puțin o dată pe săptămână).
astfel, observațiile de mai sus confirmă încă o dată că criteriile de la Roma nu sunt perfecte (36-38), dar că procesul de clasificare de bază este cel corect, ceea ce poate duce la studii suplimentare care, sperăm, vor arunca mai multă lumină asupra acestor entități (cum ar fi pseudo-obstrucția intestinală cronică (39)) încă necunoscute sau ascunse de altele mai atrăgătoare din punct de vedere farmacologic.
1. Corazziari E. definiția și epidemiologia tulburărilor gastro-intestinale funcționale. Cel Mai Bun Pract Res Clin Gastroenterol 2004, 18: 613-31.
2. Higgins P, Johanson J. Epidemiologia constipației în America de Nord: o revizuire sistematică. Am J Gastroenterol 2004, 99: 750-9.
3. Wald A, Scarpinato C, Kamm MA, Mueller-Lissner s, Helfrich I, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, Petrini O. povara constipației asupra calității vieții: rezultatele unui sondaj multinațional. Alim Pharmacol Ther 2007, 26: 227-36.
4. De asemenea, este important sa va informati cu privire la modul in care va aflati. Tulburări intestinale funcționale. Gastroenterologie 2006, 130: 1480-91.
5. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. tulburări anorectale funcționale. Gastroenterologie 2006, 130: 1510-8.
6. Locke G III, Pemberton J, Phillips S. American Gastroenterological Association declarație de poziție medicală: linii directoare privind constipația. Gastroenterologie 2000, 119: 1761-6.
7. Colegiul American de Gastroenterologie constipație cronică Task Force. O abordare bazată pe dovezi pentru gestionarea constipației cronice în America de Nord. Am J Gastroenterol 2005, 100: S1-S4.
8. Schmulson Wasserman M, Francisconi C, Olden K, Aguilar Country l, Bustos-Fernandez L, Cohen H, Passos Mc, Gonz Unixtlez-Mart Unixtnez ma, Iade B, Iantorno G, Ledesma Ginatta C, L Unixtpez-Colombo a, Perez CL, Madrid-Silva am, Quilici F, Quintero Samudio i, Rodr Unixtguez Man, Suazo, J, Valenzuela J, Zolezzi A. The consensul latino-american privind constipația cronică. Gastroenterol Hepatol 2008, 31: 59-74.
9. Tack J, Muller – Lissner S. tratamentul constipației cronice: abordări farmacologice actuale și direcții viitoare. Gastroenterologie 2009, 7: 502-8.
10. Corazziari E, Bausano G, Torsoli A, Fanucci A, Fraracci L, Capurso L, Montesi a, Pinzello G, Novara V. studiu cooperativ Italian privind constipația cronică. În Wienbeck M, ed. Motilitatea tractului digestiv, Raven Press, New York, 1982: 523-5.
11. Lembo a, Camilleri M. constipație cronică. N Engl J Med 2003, 349: 1360-8.
12. Chong PS, Bartolo DC. Hemoroizi și fisuri în ano. Gastroenterol Clin North Am 2008, 37: 627-44.
13. Holzer P, Ahmedzai SH, Niederle N, Leyendecker P, Hopp M, Bosse B, Spohr I, Reimer K. Disfuncția intestinală indusă de opioide în durerea legată de cancer: cauze, consecințe și o abordare nouă pentru gestionarea acesteia. J Opioid Manag, 2009, 5: 145-51.
14. Goff SL, Feld A, Andrade SE, Mahoney L, Beaton SJ, Boudreau DM, Davis RL, Goodman M, Hartsfield CL, Platt R, Roblin D, Smith D, Yood MU, Dodd K, Gurwitz JH. Date Administrative utilizate pentru identificarea pacienților cu sindrom de colon iritabil. J Clin Epidemiol 2008, 61: 617-21.
15. Lanfranchi GA, Bazzocchi G, Brignola C, Campieri m, laborator G. Diferite modele de timp de tranzit intestinal și motilitatea anorectală în constipație cronică dureroasă și nedureroasă. Intestin 1984, 25: 1352-7.
16. Ae, Locke RG, Zinsmeister AR, Seide BM, McKeon K, Schleck CD, Melton LJ. Diferențele dintre constipația nedureroasă și dureroasă în rândul femeilor din comunitate. Am J Gastroenterol 2006, 101: 604-12.
17. Longstreth GF, Yao JF. Sindromul intestinului iritabil și chirurgia: o analiză multivariabilă. Gastroenterologie 2004, 126: 1665-73.
18. Drossman DA, Morris C, Hu Y, Leserman J, Dal ton C, Toner B, Diamante N, Bangdiwala S. Caracterizarea ulterioară a constipației dureroase (PC). Caracteristici clinice de peste un an și comparație cu IBS. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1080-8.
19. Raahave D, Christensen E, tare FB, Knudsen LL. Corelarea simptomelor intestinale cu tranzitul colonului, lungimea și sarcina fecală în retenția fecală funcțională. Dan Med Taur 2009, 56: 83-8.
20. Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead noi, eds. Roma III: tulburările gastro-intestinale funcționale, ediția a treia. McLean, VA: Degnon Associates, Inc. 2006.
21. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Simptome și fiziologie în constipație cronică severă. Am J Gastroenterol 1999, 94: 131-8.
22. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. fiziologia constipației cronice refractare. Am J Gastroenterol 1999, 94: 609-15.
23. Connell AM. Motilitatea colonului pelvian. Partea II: motilitatea paradoxală în diaree și constipație. Intestin 1962, 3: 342-8.
24. Frexinos J, Delvaux M. motilitatea colonului. În Kumar D, Wingate DL, eds. Un ghid ilustrat pentru motilitatea gastrointestinală, ediția a 2-a. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993: 427-48.
25. Bueno l, Fioramonti J, Frexinos J, Ruckebusch Y. activitatea Mioelectrică colonică în diaree și constipație. Hepato-Gastroenterol 1980, 27: 381-9.
26. Chevalier T, Arhan P, Bouchoucha M, Faverdin C, Devroede G, Mignon M, Bonfils S, Pellerin D. motilitatea sigmoidă stimulată de distensia luminală. Modificări ale răspunsului motilității în constipație prin încetinirea tranzitului colonului stâng. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 245-9.
27. Bassotti G, Sietchiping-Nzepa F, De Roberto G, Chistolini F, Morelli A. Modele de frecvență contractilă regulată a colonului în sindromul intestinului iritabil: colonul spastic revizuit. EUR J Gastroenterol Hepatol 2004, 16: 613-7.
28. Kanazawa M, Palsson OS, Thiwan SI, Turner MJ, van Tilburg MA, Gangarosa LM, Chitkara DK, Fukudo S, Drossman DA, Whitehead WE. Contribuții ale sensibilității la durere și motilității colonului la severitatea simptomelor IBS și obiceiurile intestinale predominante. Am J Gastroenterol 2008, 103: 2550-61.
29. Cina PG, Szczesniak MM, bucătar IJ. Analiza spațio-temporală relevă o legătură aberantă între secvențele de propagare secvențială a undelor de presiune la pacienții cu defecare obstrucționată definită simptomatic. Neurogastroenterol Motil 2009, 21: 945-e75.
30. De asemenea, este important să se țină cont de faptul că, în cazul în care nu există nici un fel de informații suplimentare, este necesar să se ia în considerare faptul că, în cazul în care nu există nici un fel de informații. Proiectarea unui cateter de manometrie cu fibră optică cu număr mare de senzori pentru diagnosticarea colonului in vivo. Opt Express 2009, 17: 22423-31.
31. Brumer P, Seppala P, Wegelius U. colonul Redundant ca cauză a constipației. Intestin 1962, 3: 140-1.
32. M okticller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. mituri și concepții greșite despre constipația cronică. Am J Gastroenterol 2005, 100: 232-42.
33. Southwell BR, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Studii de tranzit Colonic: valori normale pentru adulți și copii cu compararea metodelor radiologice și scintigrafice. Pediatri Surg Int 2009, 25: 559-72.
34. Drossman da, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. ce determină severitatea în rândul pacienților cu tulburări intestinale funcționale dureroase? Am J Gastroenterol 2000, 95: 974-80.
35. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. Sindromul intestinului narcotic: caracteristici clinice, Fiziopatologie și management. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5: 1126-39.
36. Drossman DA. Tulburările gastro-intestinale funcționale și procesul Roma III. Gastroenterologie 2006, 130: 1377-90.
37. Thompson WG. Drumul spre Roma. Gastroenterologie 2006, 130: 1552-6.
38. Quigley EM. Cazul ‘con’. Procesul de la Roma și tulburările gastro-intestinale funcționale: barbarii sunt la poartă! Neurogastroenterol Motil 2007, 19: 793-7.
39. Muñoz-Yagüe MT, Solis-Muñoz P, Salces eu, Ballestín C, Deal F, Ibarrola C, López-Alonso G, Carreira P, Cruz Vigo F, Solis Herruzo JA. Pseudo-obstrucție intestinală cronică: un diagnostic care trebuie luat în considerare. Rev Esp Enferm Dig 2009, 101: 336-42.
