constipație mimică: diagnostic diferențial și abordare a managementului

autori: Roger Farney, do (rezident în anul de tranziție, San Antonio, TX) și Gillian Schmitz, MD (@gillianmd1, Medic curant EM, San Antonio, TX) // editat de: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) și Brit Long, MD (@long_brit)

Introducere

constipația este o plângere comună în departamentul de urgență (Ed). Între anii 2006-2011, vizitele legate de constipație au crescut în frecvență cu 41,5%, de la 497.034 vizite la 703.391 vizite (1). Constipația în sine nu pune viața în pericol; cu toate acestea, poate fi asociată sau poate duce la o boală care pune viața în pericol. Odată cu creșterea vizitelor ED acute pentru constipație, medicii pot fi induși în eroare în diagnosticarea greșită a unei boli care pune viața în pericol, care pare benignă. Prin urmare, medicii de urgență trebuie să efectueze o istorie bine rotunjită și fizică și să mențină un diferențial larg în evaluările lor.

constipația poate fi cauzată de numeroase etiologii; exemplele sunt enumerate mai jos în tabel:

cazul

o femeie de 60 de ani prezintă ED cu o plângere de a nu avea mișcări intestinale în ultimele 5 zile și dureri abdominale. Ea are probleme cronice cu constipație, dar nu merge niciodată atât de mult fără a avea o mișcare intestinală. Ea descrie durerea ca fiind plictisitoare, localizată difuz în abdomen. De asemenea, are un nou debut de greață, dar neagă orice vărsături. Ea neagă febra, hematochezia, hematemeza sau disuria. Ea a încercat să ia Miralax 1 capful zilnic acasă în ultimele două zile fără rezoluție. Evaluarea ulterioară relevă o istorie chirurgicală la distanță a unei histerectomii totale și a colecistectomiei. În prezent, ia Vicodin 5mg-325mg 1 tab la fiecare 6 ore pentru o artroscopie a genunchiului stâng acum 7 zile.

semnele sale vitale sunt: Temp 98, BP 135/87, HR 110, RR 16, Sp02 98% pe aerul din cameră.

examenul abdominal relevă distensie ușoară, cu cicatrici chirurgicale bine vindecate, sunete intestinale înalte în toate cadranele și sensibilitate difuză moderată, fără pază sau revenire. Restul examenului este normal.

inițial suspectați constipație din cauza istoricului său trecut de episoade similare și a luat Vicodin. Cu toate acestea, pe baza istoricului personal al pacientului și a examenului abdominal anormal, aveți o suspiciune crescută pentru o cauză mai gravă. Efectuați o ecografie la noptieră care dezvăluie bucle intestinale dilatate, umplute cu lichid, cu peristaltism bidirecțional. Se efectuează apoi un CT cu contrast IV, care confirmă diagnosticul de obstrucție a intestinului subțire. Chirurgia este consultată, iar pacientul este internat pentru gestionarea nechirurgicală a obstrucției intestinului subțire.

discuție

constipația a fost definită în mod tradițional în medicină ca fiind mai puțin de trei mișcări intestinale pe săptămână, dar pacienții definesc în mod obișnuit constipația cu termeni precum dureri abdominale, balonare și încordare în timpul mișcărilor intestinale (2). Un instrument util pentru a îmbina lexiconul medical și înțelegerea pacientului pentru constipația funcțională este criteriile de la Roma, care permite medicului să nu se bazeze doar pe frecvența scaunului. Criteriile de la Roma pentru constipație includ scaunele libere rareori apar fără utilizarea laxativă și două sau mai multe dintre următoarele simptome (3):

pe lângă simptomele menționate mai sus în criteriile de la Roma, pacienții pot prezenta dureri abdominale migratorii mai mici, crampe, pierderea poftei de mâncare, greață și vărsături, sângerări rectale, dureri rectale, diaree intermitentă, incapacitatea de a trece flatus și pierderea inexplicabilă în greutate. Durerea abdominală este cea mai frecventă plângere la 66% dintre pacienții cu constipație, iar trecerea scaunelor dure/rare este a doua plângere cea mai frecventă la 46% (4).

ca multe alte afecțiuni, cel mai important aspect pentru evaluarea constipației este îmbinarea istoricului pacientului cu examenul fizic. Adesea, caracterul și durata simptomelor, împreună cu istoricul personal și familial, pot restrânge semnificativ diagnosticul diferențial. Istoricul corect va ajuta la evitarea lipsei steagurilor roșii, cum ar fi pierderea recentă în greutate, sângerarea rectală, semnele peritoneale, febra sau semnele neurologice (5). O parte din examenul fizic include, de asemenea, un examen rectal cu inspecție atentă și palpare pentru mase, hemoroizi, fisuri și inflamații anale și perianale. Trebuie notată culoarea și consistența scaunului (6). Examenul Rectal ar trebui să includă, de asemenea, evaluarea impactului fecal și a tonusului rectal pentru a evalua posibilele tulburări neurologice (7). În cazurile în care nu există nici o preocupare pentru cauze organice sau obstacole, laboratoare și imagistica sunt rareori necesare. Cu toate acestea, atunci când cauzele organice nu pot fi excluse sau dacă există îngrijorare pentru obstrucție, sunt necesare teste suplimentare și imagistică.

de ce ar trebui un medic de urgență să fie conștient de acest lucru?

am început cu o scurtă discuție despre constipație. După cum sa discutat, mai multe boli periculoase pot provoca constipație. Un medic de urgență trebuie să fie harnic și să aibă întotdeauna un diagnostic diferențial bine rotunjit atunci când un pacient prezintă constipație la ED, mai ales dacă există steaguri roșii pentru cauze organice sau obstrucție. Cu o evaluare amănunțită, se pot descoperi alte boli din cauze non-organice și non-obstructive ale constipației.

apendicita

apendicita este una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii abdominale acute care necesită tratament chirurgical (9). În Statele Unite, aproximativ 300.000 de apendicectomii sunt efectuate pentru apendicita acută în fiecare an (2). Apendicita este cea mai frecventă în a doua decadă a vieții, cu o predominanță masculină de 1,4:1 (10). Prezentarea manualului este durerea periumbilică care migrează către RLQ a abdomenului. Cu toate acestea, această prezentare apare doar la aproximativ 50% dintre pacienți, iar factori precum vârsta și poziția anatomică pot crea prezentări variabile. Simptomele comune asociate sunt anorexia, constipația și febra subiectivă sau obiectivă (10).

diverticulita

diverticulita poate fi asociată cu modificări ale obiceiurilor intestinale la 37%, cea mai frecventă modificare fiind constipația la 14% (11). Cea mai frecventă plângere a diverticulitei este abdomenul inferior stângdurere. Alte simptome asociate includ greață, vărsături, febră, leucocitoză și diaree. Testul de alegere este CT al abdomenului și pelvisului cu contrast intravenos (2). CT împreună cu istoricul și examenul fizic vor determina dacă pacientul are diverticulită complicată sau necomplicată. Diverticulita complicată găsită pe CT include perforarea, abcesul, obstrucția și fistulizarea și trebuie să primească tratament internat (12).

• febra, constipația și sensibilitatea focală LLQ ar trebui să crească suspiciunea de diverticulită.

obstrucție intestinală

cea mai frecventă cauză a obstrucției intestinului subțire este aderențele de la intervențiile chirurgicale abdominale anterioare, urmate de hernii și malignitate. Obstrucția intestinului subțire prezintă frecvent greață, vărsături bilioase, dureri abdominale și distensie. Se poate produce obstrucție, care este incapacitatea de a trece gaz sau scaun (13). Din păcate, obstrucția nu are o sensibilitate de 100% pentru obstrucție. La examenul fizic abdomenul poate fi timpanic la percuție, iar la auscultare se pot auzi sunete intestinale înalte. Obstrucțiile intestinului gros sunt frecvent cauzate de cancerul de colon, volvulus și boala diverticulară (14). Obstrucțiile intestinului gros se prezintă cel mai frecvent cu dureri abdominale și distensie, împreună cu obstrucție, dar rareori apar cu greață și vărsături.

• Top 3 cauze ale SBO: Aderențe, hernii încarcerate și malignitate.
• Top 3 cauze ale LBO: malignitate, diverticulită și Volvulus.

sindromul cauda Equina

măduva spinării adultă se termină la nivelul L1-L2, iar rădăcinile nervoase lombare și sacrale terminale formează cauda equina (15). Sindromul cauda equina este o afecțiune neurologică rară de urgență care este cauzată de compresia rădăcinilor nervoase lombosacrale. Cele mai frecvente cauze sunt hernia discului, stenoza spinării, infecția sau trauma. Pacienții cu sindrom cauda equina prezintă de obicei unul sau mai multe dintre aceste steaguri roșii: 1) dureri severe de spate scăzute, 2) parestezie de șa 3) vezică, intestin și disfuncție sexuală sau 4) slăbiciune a membrelor inferioare. Pacienții pot avea un intestin atonic și pot dezvolta constipație severă, despre care se crede că este rezultatul denervării parasimpatice a sigmoidului și a rectului (17). Cu un pacient care prezintă aceste simptome, este necesar un RMN emergent cu un consult neurochirurgical pentru o posibilă decompresie (16). Dexametazona 10 mg IV poate ajuta la ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcției neurologice prin scăderea edemului (2, 15). În ED obținerea unei scanări/ecografii a vezicii urinare pentru a evalua volumul vezicii urinare este justificată pentru a evalua volumul vezicii urinare. Constipația simplă nu trebuie să prezinte slăbiciune, parestezie de șa sau retenție urinară.

• slăbiciunea sau amorțirea extremităților inferioare și paresteziile de șa ar trebui să ridice suspiciunea pentru CES.

megacolonul

megacolonul sau dilatarea colonului poate provoca scăderea peristaltismului sau paralizia intestinului. Poate fi cauzată de o serie de procese diferite ale bolii. Diametrele medii ale cecului și colonului sigmoid sunt de 8,7 cm și, respectiv, 5,7 cm. Megacolonul se referă la dilatarea cecală mai mare de 12 cm și dilatarea sigmoidă mai mare de 6,5 cm (18). Megacolonul poate fi clasificat în 2 categorii: aganglionic și idiopatic.

megacolonul aganglionic este de obicei cauzat de boala Hirschsprung sau boala Chagas. Hirschsprung este cauzată de eșecul migrației celulelor ganglionare colonice în timpul gestației. De obicei este diagnosticat la naștere; cu toate acestea, se poate prezenta mai târziu în adolescență, principalele simptome fiind constipația persistentă și durerea abdominală (19). Nou-născuții pot prezenta distensie abdominală, hrănire slabă și eșecul de a trece meconiul în 48 de ore de la naștere. O constatare comună la examenul fizic este scaunul exploziv după examenul rectal. La adolescenți, cea mai frecventă prezentare va fi un copil care are constipație cronică, trebuie să utilizeze în mod obișnuit clisme sau supozitoare și demonstrează o creștere lentă și distensie abdominală. Diagnosticul definitiv se face cu o biopsie de aspirație rectală, care va arăta absența celulelor ganglionare în submucoasă. Tratamentul include îndepărtarea porțiunii de colon care este afectată. Cu un tratament precoce, majoritatea pacienților pot trăi o viață lungă și normală fără efecte adverse (19).

Boala Chagas este cauzată de protozoarul Trypanosoma cruzi. De obicei afectează inima, sistemul nervos și sistemul digestiv. Boala Chagas va provoca degenerarea sistemului nervos enteric, dar, spre deosebire de boala Hirschsprung, va afecta întregul tract GI (21).

megacolonul idiopatic sau dobândit afectează de obicei adulții și vârstnicii. Aceasta implică prelungirea persistentă și dilatarea colonului în absența bolii organice. Fiziopatologia este slab înțeleasă în megacolonul idiopatic. Cu toate acestea, s-a sugerat că pacienții psihiatrici, vârstnicii, anumite medicamente și pacienții cu concedieri în colon sunt asociate cu un risc crescut. Într-o revizuire a 23 de articole, au fost create următoarele criterii de diagnostic pentru megacolonul achiziționat: 1) excluderea cauzelor organice; 2) diametrul sigmoid de 10 cm; 3) simptome care includ constipație, distensie, dureri abdominale și suferință gastrică (20). Inițial se încearcă o gestionare conservatoare, dar dacă pacientul dezvoltă un volvulus colonic sau are simptome intractabile care afectează calitatea vieții, este de obicei necesară o intervenție chirurgicală.

• medicii ar trebui să fie suspicioși de megacolon cu plângeri de constipație și un colon sigmoid >6,5 cm.

sarcina

sarcina provoacă modificări anatomice și fiziologice semnificative în corpul feminin. Constipația apare la aproximativ 11% până la 38% dintre femeile însărcinate (22). Aceste modificări anatomice și fiziologice pot afecta motilitatea intestinală și consistența scaunului. Creșterea nivelului de progesteron și scăderea nivelului de motilină cresc reabsorbția apei din intestine. Dimensiunea uterului care se mărește poate determina scăderea mișcării scaunului (22). Tratamentul primar este creșterea fibrelor dietetice, a aportului de apă și a exercițiilor zilnice.

perforarea intestinului

perforarea intestinului apare fie din leziuni intestinale cu grosime completă, fie cu grosime parțială. Perforarea se prezintă de obicei cu dureri abdominale severe bruște; pacientul cunoaște adesea momentul precis al debutului. Constipația nu este, în general, o plângere cu perforarea intestinului; cu toate acestea, constipația cronică și mimica acesteia, cum ar fi apendicita, diverticulita, obstrucțiile și herniile, pot fi factori de risc pentru perforația intestinului (26). Există o situație rară care este cauzată de un fecalom de la pacienții cu constipație cronică care duce la necroza ischemică a peretelui intestinal. De obicei, acest lucru afectează colonul rectosigmoid, cunoscut sub numele de perforare idiopatică sau stercorală (25). Perforațiile intestinale sunt situații care pun viața în pericol și care necesită o intervenție chirurgicală urgentă, deoarece scurgerea conținutului intestinal în cavitatea abdominală poate duce la peritonită, abces sau dezvoltarea sepsisului (24).

• dacă se suspectează perforarea, trebuie efectuată o CXR verticală.

herniile

sunt definite ca o proeminență, umflătură sau proiecție a unui organ sau a unei părți a unui organ gândit peretele corpului care îl conține în mod normal. Acestea sunt clasificate în funcție de locația, conținutul și starea conținutului lor (2). Herniile reductibile sunt moi și ușor de repus prin defect. O hernie încarcerată este fermă, dureroasă și nu poate fi redusă. Dacă o hernie încarcerată dezvoltă un flux sanguin afectat, cunoscut sub numele de hernie strangulată, devine o urgență chirurgicală. Acestea sunt foarte dureroase și, în mod normal, pacientul este bolnav (27).

prevalența herniilor inghinale în SUA este de 5-10%, herniile inghinale indirecte fiind cel mai frecvent tip. Herniile inghinale indirecte ies prin inelul inghinal intern, unde cordonul spermatic sau ligamentul rotund iese din abdomen (28). Originea sacului se află lateral la artera epigastrică inferioară. În mod normal, inelul inghinal intern se închide în timpul dezvoltării, dar un proces de brevet vaginalis poate crește riscul de a dezvolta o hernie. Herniile inghinale directe se extind medial spre artera epigastrică inferioară prin triunghiul lui Hesselbach. Adesea, acest lucru se datorează slăbiciunii fasciei transversale și slăbiciunii musculaturii peretelui abdominal (28). Herniile femurale ies prin inelul femural, acestea sunt cele mai puțin frecvente, dar are cea mai mare asociere cu complicații. Hernia femurală este prezentă ca urgențe cu încarcerare sau strangulare aproximativ 40% din timp (23).

de obicei, diagnosticul poate fi doar din istorie și fizic. O plângere obișnuită este o umflătură nedureroasă sau dureroasă în zona abdominală, care este mai vizibilă cu tuse sau încordare. Durerea plictisitoare sau greutatea în regiunea genitală pot fi, de asemenea, o prezentare comună cu herniile. Constipația poate fi atât un factor de risc, cât și un simptom al herniilor. Ecografia de la noptieră poate ajuta la diferențierea dintre hernia încarcerată și cea strangulată. Dacă nu există semne de strangulare la ultrasunete, se pot face încercări de reducere a herniei (2).

• hernia strangulată este o urgență chirurgicală, deoarece fluxul sanguin către țesut este compromis.
• deși apar mai rar, herniile femurale au o incidență mai mare de a deveni o urgență chirurgicală.
• ecografia de la noptieră este un instrument valoros care poate ajuta rapid medicul de urgență de la noptieră, diferențiind între încarcerare și strangulare.

rectal corpuri străine

Rectal corp străin diagnosticul poate fi o sarcină dificilă pentru un medic de urgență. Pacienții sunt adesea jenați și pot încerca să ascundă adevăratul motiv pentru care au prezentat ED. De obicei, pacienții vor avea plângeri de dureri abdominale, dureri anorectale, sângerări sau incapacitatea de a trece gaz sau scaun (2).

în până la 20% din cazuri, pacienții nu vor iniția îngrijorarea unui corp străin rectal (29). Cele mai frecvent întâlnite obiecte sunt de obicei obiecte de uz casnic, dar pot include o mare varietate de obiecte, cum ar fi alimente, cuțite, echipamente sportive, jucării sexuale sau pachete de droguri. Radiografia simplă a abdomenului va fi adesea suficientă pentru a arăta obiectul și locația, totuși scanarea CT este utilă pentru obiectele radiolucente și detectarea aerului liber. Imagistica este recomandată înainte de încercarea de îndepărtare pentru a vă asigura că nu sunt prezente obiecte ascuțite. Îndepărtarea obiectului depinde de locația și obiectul în sine. Dacă obiectul este din sticlă, are muchii ascuțite, pacientul prezintă semne de peritonită sau obiectul nu poate fi palpat cu examen rectal digital, pacientul va avea de obicei nevoie de intervenție chirurgicală (2,30). Extracția transanală în ED trebuie încercată dacă cele menționate mai sus au fost excluse (2,30). Pacientul poate fi plasat într-o poziție de litotomie cu angulație trendelenburg inversă. Sedarea ușoară și lubrifierea adecvată vor permite un succes mai mare de extracție. Instrumentele utilizate în mod obișnuit pentru a înțelege obiectele includ forcepsul obstetric, clemele Kocher și dispozitivele de aspirație (2,30). Odată ce obiectul este îndepărtat, trebuie obținut un plan de urmărire radiografia abdominală pentru a reevalua posibila perforare (2,30).

electroliți

trei tulburări electrolitice majore pot duce la constipație organică cronică: hipomagneziemie, hipokaliemie și hipercalcemie (31). Hipomagneziemia și hipokaliemia vor apărea de obicei împreună, deoarece magneziul joacă un rol în reabsorbția potasiului în rinichi (32). Medicii ED nu trebuie să uite să obțină un ECG cu hipokaliemie severă, hipomagneziemie și hipercalcemie, deoarece toate pot duce la aritmii cardiace fatale. Căutați aplatizarea undelor T, scurtarea și prelungirea QT, undele U și depresia ST pe ECG (2). Dacă este asimptomatic și > 2, 5, potasiul poate fi completat Oral. Dacă este simptomatic sau <2, 5, trebuie administrat i.v. potasiu (cu repletie orală, de asemenea, dacă pacientul este capabil). La un pacient asimptomatic cu un nivel de magneziu > 1.6, magneziu PO poate fi administrat, deoarece acest lucru ar trebui să ajute la ameliorarea constipației pacientului, altfel poate fi administrat magneziu IV. Pentru pacienții care se dovedesc a fi simptomatici cu hipercalcemie, amintiți-vă de piatră, os, gemete și gemete. Soluția salină normală trebuie administrată agresiv pacientului (2).

• nu uitați să comandați ECG cu anomalii electrolitice severe.

hipotiroidismul

hipotiroidismul este cauzat de hormonul tiroidian insuficient; aceasta poate fi secundară unei glande tiroide disfuncționale, absenței glandei tiroide din tratamentul bolii Graves sau a unei cauze centrale din glanda pituitară sau hipotalamus. Femeile au o rată mai mare de a dezvolta hipotiroidism (33). Hipotiroidismul poate fi ușor diagnosticat cu un TSH seric și un nivel liber de T4. Semnele și simptomele comune cu hipotiroidismul includ oboseală, intoleranță la frig, piele uscată, creștere în greutate, constipație, căderea părului, edem periorbital facial, insuficiență mentală și bradicardie (33).

la un pacient care prezintă ED cu hipotiroidism cunoscut sau cu un tablou clinic de hipotiroidism cu debut nou modificat status mental și/sau hipotermie, un medic de urgență trebuie să ia în considerare coma mixedemului. La pacienții comatoși, diagnosticul trebuie luat în considerare cu următoarea triadă: hipotermie, hiponatremie și hipercapnie (34). Tratamentul constă în următoarele: înlocuirea hormonului tiroidian (levotiroxină IV 4 mcg / kg), glucocorticoizi (hidrocortizon 100 mg IV la fiecare 8 ore) și îngrijire de susținere (electroliți, reîncălzire pasivă, terapie cu antibiotice, fluide și vasopresoare pentru hipotensiune) (2,33,34).

• hipotermia este comună cu criza mixedemului, care o temperatură normală sugerează foarte mult o infecție subiacentă (2).

boala inflamatorie intestinală

bolile inflamatorii intestinale, care cuprind boala Crohn și colita ulcerativă, sunt boli idiopatice ale tractului gastro-intestinal identificate printr-un curs recidivant și remisiv (35). Distincția dintre cele două boli provine din definițiile lor. UC este definită ca o boală inflamatorie difuză de cauză necunoscută care afectează continuu mucoasa colonică proximală din rect (36). Crohn este o boală inflamatorie cronică de cauză necunoscută, caracterizată prin inflamație granulomatoasă transmurală discontinuă (2,36). Spre deosebire de UC, Crohn poate afecta oriunde de la gură la anus, deși ileonul terminal este locația distinctivă. În timp ce bolile sunt de obicei asociate cu diaree și urgențe care nu pun viața în pericol, complicațiile lor pot deveni periculoase pentru viață.

atât UC, cât și Crohn pot dezvolta stricturi, secundare episoadelor repetitive de inflamație și edem în peretele intestinal (37). Chiar dacă stricturile sunt de obicei benigne, ele pot progresa și pot provoca obstrucții intestinale severe ca o complicație. O altă complicație majoră care se poate prezenta ca constipație în ambele boli este malignitatea. Pacienții cu Crohn au o incidență de 3 ori mai mare a dezvoltării malignității, în timp ce pacienții cu UC au o incidență de 10 până la 30 de ori mai mare a malignității (2). În general, atunci când bolile provoacă o complicație cum ar fi obstrucția intestinului, pe lângă îngrijirea de susținere, se recomandă o consultare timpurie a intervenției chirurgicale.

• la pacienții care prezintă dureri abdominale și constipație cu antecedente cunoscute de UC sau Crohn, obstrucția intestinală trebuie să fie diferențiată.

rezumat

-un pacient care prezintă constipație va avea adesea o plângere principală de durere abdominală.

-constipația în sine nu pune viața în pericol; cu toate acestea, poate duce la sau poate reprezenta o boală care pune viața în pericol. Un medic de urgență trebuie să aibă un diagnostic diferențial larg pentru a evita diagnosticarea greșită sau atribuirea simptomelor cauzelor funcționale.

-depinde de medicul de urgență să caute steaguri roșii. Pierderea în greutate, sângerarea rectală, semnele peritoneale, febra, semnele neurologice și istoricul constipației care necesită utilizarea regulată a clismei sunt câteva dintre steagurile roșii care pot fi obținute într-un istoric bun și examen fizic.

–constipația non-organică ar trebui tratată cu modificări dietetice, creșterea aportului de fibre și apă și cursuri scurte de medicamente, cum ar fi polietilenglicolul, după ce au fost excluse alte cauze.

referințe / lecturi suplimentare:

1. Sommers T, Corban C, Sengupta N și colab. Sarcina Departamentului de urgență a constipației în Statele Unite din 2006 până în 2011. Am J Gastroenterol. 2015;110(4): 572-579. doi: 10.1038 / ajg.2015.64.
2. Stapczynski JS, Tintinalli JE. Medicina de urgență a lui Tintinalli: un ghid cuprinzător de studiu, ediția a 8-a. New York: Educație McGraw-Hill; 2016.
3. Shih DQ, Kwan LY. Toate drumurile duc la Roma: actualizare privind criteriile Roma III și noi opțiuni de tratament. Gastroenterol Rep. 2007; 1 (2): 56-65.
4. Miller Mk, Dowd MD, Fraker M. managementul departamentului de urgență și rezultatul pe termen scurt al copiilor cu constipație. Pediatr Emerg Care. 2007 ianuarie, 23 (1): 1-4. doi: 1097/01.pec.0000248690.19305.a5.
5. Beck DE. Evaluarea și gestionarea constipației. Ochsner J. 2008; 8(1): 25-31.
6. arce DA, Ermocilla ca, Costa H. Evaluarea constipației. Sunt Medic De Familie. 2002 Iunie 1; 65 (11): 2283-90.
7. McAninch S, Smithson III CC. Urgențe Gastrointestinale. În: Piatra C, Humphries RL. eds. Diagnostic curent & tratament: Medicină de urgență, 8E New York, NY: McGraw-Hill; http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2172&sectionid=165065027. Accesat La 19 August 2018.
8. Shih DQ, Kwan LY. Toate drumurile duc la Roma: Actualizare privind criteriile Rome III și noile Opțiuni de tratament. Gastroenterol Rep. Iarna 2007;1 (2): 56-65.
9. Cole MA, M. N. (2011). Gestionarea bazată pe dovezi a apendicitei suspectate în departamentul de urgență. Emerg Med Pract. 2011 Octombrie; 13 (10): 1-32.
10. Humes DJ, Simpson J. apendicită acută. 2006 septembrie 9; 333 (7567):530-534. doi: 10.1136 / bmj.38940. 664363.AE.
11. Manual de Gastroenterologie, Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, și colab. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 2003.
12. Janes SE, Meagher A, Frizelle FA. Managementul diverticulitei. BMJ. 2006;332(7536):271-5.
13. Baiu I, Hawn MT. Obstrucția Intestinului Subțire. JAMA. 2018;319(20):2146. doi: 10.1001 / jama.2018.5834
14. Sule, Az, A Ajibade. “Obstrucția intestinului gros pentru adulți: o revizuire a experienței clinice.”Ann Afr Med, 2011 Ianuarie-Mar; 10 (1):45-50. doi: 10.4103 / 1596-3519.76586.
15. Levis JT. Sindromul cauda Equina. West J Emerg Med. 2009 Februarie; 10 (1): 20.
16. Gardner a, Gardner e, Morley T. sindromul cauda equina: o revizuire a poziției clinice și medico-juridice actuale. EUR Spine J. 2011 Mai; 20 (5):690-697. doi: 10.1007 / s00586-010-1668-3.
17. Winge K, Rasmussen D, Werdelin LM. Constipație în bolile neurologice. J Neurol, Psihiatrie Neurochirurgie 2003 Ianuarie; 74: 13-19.
18. Bharucha AE, Phillips SF. Megacolon: acut, Toxic și cronic. Curr Trata Opțiuni Gastroenterol.1999 Decembrie; 2 (6): 517-523.
19. boala lui Kessmann J. Hirschsprung: diagnostic și management. Sunt Medic De Familie. 2006 octombrie 15; 74 (8): 1319-1322.
20. Cuda T, Gunnarsson R, De Costa A. simptomele și criteriile de diagnostic ale megacolonului dobândit – o revizuire sistematică a literaturii. BMC Gastroenterol. 2018 Ianuarie 31; 18 (1):25. doi: 10.1186 / s12876-018-0753-7.
21. Ferreira-Santos R, Carril C. a dobândit megacolon în boala Chagas. Dis Colon Rect. 1964 Septembrie-Octombrie; 7: 353-364. doi: 10.1007 / BF02616842.
22. Trottier M, Erebara a, Bozzo P. tratarea constipației în timpul sarcinii. Poate Fam Medic. 2012 august;58 (8):836-838.
23. Ruhl, C. E., J. E. Everhart. Factorii de risc pentru Hernia inghinală în rândul adulților din populația SUA. Sunt J Epidemiol. 2007 15 mai; 165 (10):1154-61. Doi 10.1093 / aje / kwm011.
24. Moore L. J., Moore F. A. Diagnosticul precoce și îngrijirea bazată pe dovezi a sepsisului chirurgical. J Terapie Intensivă Med. 2013 Mar;28(2): 107-17. Doi 10.1177/0885066611408690.
25. Celayir MF, K Inktiksal HM, Uludag M. perforarea Stercorală a colonului rectosigmoid datorită constipației cronice: un raport de caz. Int J Surg Caz Rep. 2017; 40: 39-42. doi: 10.1016 / j. ijscr.2017.09.002.
26. Re GL, Mantia FL, Picone D, Salerno s, Vernuccio F, Midiri M. perforații ale intestinului subțire: ce trebuie să știe Radiologul. Seminarii în ultrasunete, CT și RMN. 2016;37(1):23-30. Doi: 10.1053/j.sult.2015.11.001.
27. Jenkins JT, O ‘ Dwyer PJ. Herniile inghinale. BMJ. 2008;336(7638):269-72.
28. Unktomberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiologia herniilor inghinale: o revizuire cuprinzătoare. Front Surg. 2017; 4:52. Publicat 2017 Septembrie 22. doi: 10.3389 / fsurg.2017.00052
29. Koln KG, Ault GT. Corpuri străine rectale: care este standardul actual? Clin Colon Rectal Surg. 2012 Decembrie; 25 (4):214-218. doi: 10.1055/s-0032-1329392.
30. Kasotakis G, Roediger L, Mittal S. corpuri străine rectale: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Int J Surg Case Rep. doi: 2011;3(3):111-5.
31. constipația copilăriei: evaluare și management. Clin Colon Rectal Surg. 2005; 18 (2): 120-7.
32. Huang CL, Kuo E. Mecanismul hipokaliemiei în deficitul de magneziu. J Sunt Soc Nephrol. 2007 octombrie; 18 (10):2649-52. Epub 2007 Sep 5. Doi: 10.1681/ASN.2007070792.
33. Kostoglou-Athanassiou I, Ntalles K. hipotiroidismul – noi aspecte ale unei boli vechi. Hippokratia. 2010;14(2):82-7.
34. Kwaku MP, Burman KD. Coma Mixedemului. J Terapie Intensivă Med. 2007:22(4):224-231. Doi: 10.1177 / 0885066607301361.
35. Nimmons D, Limdi JK. Pacienții vârstnici și boala inflamatorie intestinală. Lumea J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(1):51-65.
36. Matsuoka K, Kobayashi T, Ueno F, și colab. Ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi pentru boala inflamatorie intestinală. J Gastroenterol. 2018;53(3):305-353.
37. de Dombal FT, Watts JM, Watkinson G, Goligher JC. Complicații locale ale colitei ulcerative: strictura, pseudopolipoza și carcinomul colonului și rectului. Br Med J. 1966; 1 (5501): 1442-7.