Dacă ai de gând să faci Thoracotomy…do o clapetă

18 aprilie 2019

dacă ai de gând să faci Thoracotomy…do o clapetă

din când în când cineva ridică problema pe social media despre toracotomia resuscitativă. Care sunt indicațiile (avem liniile directoare de Est pentru asta), care sunt riscurile (evidențiate în această lucrare recentă importantă) și, desigur, dacă EM sau chirurgia ar trebui să o facă în Golful traumei (ghici ce – este în curriculum pentru ambele specialități).

nu acesta este punctul acestui post. Acest post este despre cum cred că, în calitate de medic de urgență (EP), care lucrează într-un sistem în care chirurgul dvs. nu este intern, dar este disponibil într-un timp rezonabil, ar trebui să procedați atunci când vă confruntați cu pacientul care îndeplinește indicațiile. Ați trecut prin algoritmul HOTTT(T) și sunteți acum la acel “t” final – trebuie să deschideți pieptul.

cred că tehnica pe care o folosiți este importantă. Ca EP, o toracotomie este un eveniment rar, care este o situație extrem de mare de adrenalină, de încărcare cognitivă ridicată și, prin urmare, ar trebui să vă oferiți (și, mai important, pacientului dvs.) cea mai bună șansă de a vedea și de a repara ceea ce puteți. Și asta înseamnă să faci o toracotomie cu clapetă.

Clapetă spui?

toracotomia cu clapetă implică o incizie care se extinde pe întregul piept anterior (oglindind cea făcută pentru toracotomia anterolaterală stângă obișnuită). După incizia prin țesuturile subcutanate, mușchii intercostali și sternul, peretele toracic este ridicat (ca deschiderea unei clapete) permițând expunerea la organele și vasele intrathoracice.

învățătura este să procedați la o clapetă dacă suspectați o leziune a pieptului drept. Deci, de ce pledez pentru acest lucru ca medic de urgență? Expunerea. În timp ce abordarea anterolaterală stângă este cea mai frecventă tehnică utilizată în SUA (și acest lucru este acceptabil), vizualizarea pe care o obțineți este limitată și accesul la toate patologiile importante poate fi dificil pentru cei care nu operează pe piept în mod regulat.

când faceți acest lucru pentru prima sau a doua oară în carieră, trebuie să puteți vedea ceea ce trebuie să vedeți, iar clapeta vă oferă o expunere mult mai bună a lucrurilor pe care le puteți interveni decât o abordare anterolaterală stângă.

dar timpul este esențial!

cheia gestionării arestării traumatice este viteza – cu cât durata arestării este mai lungă, cu atât rezultatul este mai rău, nu? Deci, se ajunge la motivul că deschiderea întregului piept (clapetă) ar dura de două ori mai mult decât deschiderea jumătății acestuia.

poate că nu. Două studii au comparat timpul de deschidere a pieptului comparând cele două tehnici și au constatat că a fost nevoie de clinicieni chirurgicali și non-chirurgicali în același timp pentru a efectua ambele proceduri. Controlul unei plăgi simulate s-a dovedit a fi subiectiv mai ușor și mai rapid atunci când a fost utilizată incizia clapetei.

deci, ce fac în continuare?

să facem un pas înapoi – după cum am menționat, există un risc potențial pentru proceduralist în timpul acestei proceduri, așa că vă rugăm să vă asigurați că purtați echipament individual de protecție adecvat.

sunt, de asemenea, un mare susținător al unei tăvi simplificate de toracotomie specifică ED, dacă este posibil, în camera dvs. de resuscitare. Seturile tradiționale preluate din OR sunt prea greoaie și provoacă confuzie inutilă (și întârziere) atunci când sunt deschise. Discutați cu persoanele responsabile pentru furnizarea de consumabile sterile în spitalul dvs. – este posibil să puteți dezvolta o tavă mai simplă, care nu se va adăuga la sarcina dvs. cognitivă atunci când este deschisă.

OK sunt gata … să mergem (pas cu pas)

1. ca parte a algoritmului tău de stopare a traumei, pacientul ar fi trebuit să fie intubat și să fi avut toracostomii bilaterale (în spațiul 4 sau 5 intercostal, linia mediană axilară) până acum. Dacă nu există o întoarcere a circulației și aveți pacientul potrivit, indicația potrivită, sistemul potrivit și instrumentele potrivite, este timpul să deschideți pieptul.
2. amintiți – vă, deoarece aceasta este o procedură de avarie, sterilitatea completă nu este o prioritate-de fapt, actul de a arunca Betadina peste piept va face probabil lucrurile mai alunecoase pentru dvs.
3. folosind un bisturiu cu 10 lame, conectați toracostomiile bilaterale. Faceți incizia să conteze; tăiați pielea și țesutul subcutanat până la mușchii intercostali. Încercați să rămâneți într-un singur spațiu intercostal. Este posibil să fie nevoie să extindeți incizia lateral, dar dacă faceți acest lucru, nu uitați să nu mergeți direct în pat, ci să vă extindeți în axile.

1. folosind foarfece grele, tăiați mușchii intercostali spre stern. Pentru a proteja plămânul, de obicei, voi pune inițial două degete și apoi mâna în incizie, împingând plămânul în timp ce îmi tai mâna.
2. sternul este următoarea structură prin care se poate trece – puteți folosi foarfece grele, foarfece de traumă, un cuțit Lebsche sau un ferăstrău Gigli. Cred că primele două sunt mult mai familiare medicului de urgență și destul de eficiente. De asemenea, veți tăia arterele mamare inferioare atunci când faceți acest lucru, dar puteți face față acestora după ce ați restabilit circulația.
3. acum că sunteți prin Stern, ridicați peretele toracic (clapetă) și expuneți organele toracice. Așezați distribuitorul de coaste astfel încât să nu vă stea în cale (manivela și bara metalică lungă ar trebui să fie laterale) și deschideți cavitatea mai largă. Există adesea un țesut fibros între aspectul anterior al pericardului și sternul posterior pe care ar trebui să îl împărțiți cu foarfece.

care sunt prioritățile mele acum?

odată ce pieptul este deschis, prioritățile dvs. ca medic de urgență sunt:

• deschideți pericardul pentru a ameliora tamponada
• identificați și reparați orice leziuni cardiace
• efectuați compresii cardiace interne
• strângeți aorta dacă este necesar
• în prezența leziunilor pulmonare majore, colapsați și comprimați plămânul

1. deschideți întotdeauna pericardul-chiar dacă nu sunteți sigur că există tamponadă. O cantitate mică de sânge care se acumulează rapid în acel spațiu strâns poate duce la tamponadă. În timp ce puteți folosi forcepsul pentru a ridica pericardul în linia mediană anterioară, uneori poate fi foarte tensionat și dificil de înțeles. Fac o incizie în formă de T cu capul în jos, cu tulpina lungă în axa lungă mijlocie și segmentul mai scurt de – a lungul fundului-aceasta rămâne departe de acei nervi frenici care curg pe fiecare parte a pericardului și o deschide suficient pentru a evacua orice sânge și apoi a elibera inima.

1. Uită – te rapid la toate suprafețele inimii (inclusiv la spate) pentru orice răni care pot fi închise-mai multe despre asta mai târziu.
2. compresiile interne se bazează pe mutarea sângelui de la vârf la aortă – o mână trebuie așezată pe fiecare suprafață și inima este strânsă de la vârf în sus. Asigurați – vă că permiteți inimii să se umple între bătăi-acest lucru poate fi afectat dacă nu mențineți inima orizontală. Lovirea inimii poate uneori să o convingă să bată.
3. este posibil să fie nevoie să strângeți aorta-intenția fiind de a redirecționa sângele pentru a îmbunătăți perfuzia cardiocerebrală. Acest lucru se face cel mai bine chiar deasupra diafragmei și implică incizia prin ligamentul pulmonar inferior, disecarea directă în jos pentru a separa aorta de esofag și plasarea unei cleme vasculare (Satinsky). Este o provocare la un pacient fără puls să diferențieze cele două tuburi și, astfel, cineva să arunce un tub orogastric în jos pentru a vă ajuta să identificați esofagul. Din nou, dacă nu a trebuit să faceți acest lucru înainte, devine mult mai dificil, deci o soluție temporară ar fi ca un asistent să comprime aorta toracică distală împotriva coloanei vertebrale cu mâna.
4. padelele interne vor fi necesare dacă inima este fibrilantă – începeți cu un 10-20J (și utilizați aceleași precauții pe care le-ați folosi cu defibrilarea externă).

dar cum rămâne cu aceste găuri?

rănile la miocard pot fi abordate în mai multe moduri:

1. puneți un deget pe el – mai ales dacă este mic
2. folosiți capse – un capsator standard pentru piele poate fi foarte eficient în închiderea temporară a rănilor
3. suturați rănile – folosiți o dimensiune mare, dar fiți foarte atenți să nu legați din greșeală un vas coronarian

nu susțin plasarea unui Foley în rană. Acest lucru a fost recomandat, dar este problematic din mai multe motive. Tensiunea aplicată balonului poate provoca de fapt ruperea acestuia prin miocard, provocând și mai multe daune. În plus, camerele cardiace nu sunt atât de mari pentru început și puteți reduce din greșeală volumul camerei și mai mult, având balonul acolo, reducând astfel umplerea ventriculară și, prin urmare, debitul cardiac.

în cele din urmă, în stabilirea unei leziuni pulmonare unilaterale care ar fi putut provoca un hemotorax masiv, aveți grijă să strângeți hilul sau să răsuciți plămânul. Ambele pot fi dificil de făcut. Mai degrabă, puteți comprima întregul plămân pe Hil. Acest lucru poate oferi un control temporar.

Gânduri finale

punctul final, în mod ideal, este ROSC, când se pot întâmpla câteva lucruri. Pacientul se poate trezi și astfel va necesita sedare adecvată. Arterele mamare interne pot începe sângerarea și trebuie controlate cu hemostatice sau legate. Amintiți – vă-trebuie să aveți un plan pentru a obține pacientul în mod oportun la îngrijirea chirurgicală și resuscitarea ar trebui să rămână în curs de desfășurare.

chiar dacă nu obțineți ROSC, cel puțin veți ști că atunci când a fost luată decizia de a continua toracotomia, ați făcut tot ce ați putut pentru pacient.

1. Seamon MJ, și colab. O abordare bazată pe dovezi a selecției pacienților pentru toracotomia Departamentului de urgență: un ghid de gestionare a practicii de la Asociația estică a traumei. J Trauma îngrijire acută Surg 2015: 159-173 PMID: 26091330
2. Nunn A, și colab. Expunerea profesională în timpul toracotomiei Departamentului de urgență: un studiu prospectiv multi-instituțional. J Trauma Îngrijire Acută Surg 2018. PMID: 29664893
3. modelul 2016 al Consiliului American de Medicină de Urgență al practicii clinice a medicinei de urgență. Link
4. Consiliul American de Chirurgie Curriculum schiță pentru Chirurgie Generală 2018-2019 Link
5. Puchwein P, și colab. Toracotomia cu clapetă și masajul inimii deschise-o procedură potențială de salvare a vieții poate fi predată medicilor de urgență: un studiu pilot cadaveric educațional. Prejudiciu 2015: 1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, și colab. Incizia clapetei versus toracotomia anterolaterală stângă: care este mai rapidă atunci când efectuați o toracotomie resuscitativă? Țestoasa și iepurele au revenit. Lumea J Surg 2015:1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. Tava prescurtată de toracotomie ED. EMCritt RACC blog 2015.

Post peer Reviewed By: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) și Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

următoarele două file modifică conținutul de mai jos.

• Bio
• ultimele postări

Zaf Qasim

Dr.Zaf Qasim este medic curant în medicină de urgență și îngrijire critică cu sediul la Universitatea din Pennsylvania din Statele Unite. El are interese deosebite în traume, îngrijire pre-spitalicească și resuscitare avansată, inclusiv tehnici endovasculare. Îl puteți găsi pe Twitter ca @ ResusOne

Ultimele mesaje de Zaf Qasim (vezi toate)

• ar trebui să ne cauciuc STAAMP Prehospital TXA? – 24 octombrie 2020
• toracotomie resuscitativă: care este cu adevărat cea mai rapidă cale către inima unei persoane? – 15 octombrie 2020
• stop cardiac Traumatic – putem găsi factori prognostici care prezic supraviețuirea? – Iulie 23, 2020