Diagnosticul și tratamentul complicațiilor otitei medii la adulți. Seria de cazuri și literatura de specialitate / Cirug Xiva y Cirujanos (Ediția în limba engleză)

context

în era pre-antibiotică morbiditatea și mortalitatea din otita medie acută au fost foarte mari, datorită frecvenței ridicate a complicațiilor intracraniene și extracraniene. În zilele noastre aceste complicații sunt relativ rare și suspiciunea continuă este necesară pentru diagnostic.1 mastoidita este o complicație gravă a otitei medii acute, care este mai frecventă la copiii cu vârsta sub 4 ani. În cadrul fiziopatologiei sale, complicațiile sale se pot dezvolta din cauza contiguității sau invaziei vasculare, iar infecția poate ajunge la sistemul nervos central. Complicațiile pot fi abcesul subperiostal, abcesul Bezold, paralizia facială, labirintita supurativă, meningita, abcesul epidural, subdural/cerebelos, tromboza sinusului sigmoid și hidrocefalia otită, dintre care unele sunt potențial fatale. Managementul mastoiditei acute variază și include tratamentul conservator folosind antibiotice parenterale, miringotomie (cu sau fără plasarea tuburilor de ventilație) sau intervenție chirurgicală (mai agresivă și incluzând mastoidectomia).2,3

obiectiv

Obiectivul studiului a fost de a descrie cazurile de complicații ale otitei medii care s-au prezentat în Centro m Centictdico Nacional de occidentale în 2014.

Material și metode

o serie de cazuri cu analiza retrospectivă a 5 cazuri din departamentul ORL. Studiul a inclus pacienți adulți cu complicații ale otitei medii care au participat într-un spital de nivelul trei între ianuarie și decembrie 2014. Dosarele pacienților au fost revizuite pentru a verifica diagnosticul, complicațiile, tratamentul, mortalitatea și supraviețuirea.

rezultate

au fost prezentate cinci cazuri de otită medie complicată cu vârsta medie de 34.6 (17-52), 100% (5/5) au fost bărbați, 60% (3/5) au fost imunosupresați. Diagnosticul clinic a fost confirmat în toate cazurile prin tomografie computerizată (scanare CT). Toți pacienții au fost inițial tratați cu terapie antimicrobiană empirică și ulterior tratați în funcție de rezultatele antibiogramei. Optzeci la sută din cazuri au suferit mastoidectomie simplă și 20% (1/5) mastoidectomie radicală. Optzeci la sută au necesitat îngrijire multidisciplinară, 40% au suferit craniectomie decompresivă și drenaj al abcesului intracranian; s-a obținut 100% supraviețuire, prin urmare 0% mortalitate (Tabelul 1).

cazuri Clinicecaz 1

un pacient de sex masculin în vârstă de 17 ani, referit la Departamentul de Chirurgie ORL și cap și gât cu volum crescut în triunghiul posterior al părții stângi a gâtului, cu antecedente de otită medie acută. Scanarea CT a confirmat diagnosticul de mastoidită complicată cu abcesul Bezold. Pacientul a fost gestionat chirurgical cu drenarea abcesului prin abordarea transcervicală și mastoidectomie simplă (Fig. 1).

Figura 1.

planul Coronal al tomografiei computerizate contrastate a gâtului care prezintă o colecție purulentă în spațiile adânci ale gâtului (săgeată albă) și semne de mastoidită ipsilaterală (săgeată roșie).

(0.11 MB).

Cazul 2

un pacient de sex masculin în vârstă de 43 de ani, cu antecedente de boală renală cronică, care primește terapie de substituție prin hemodializă. Pacientul a prezentat un volum crescut în regiunea retroauriculară dreaptă și un istoric de otoree de 15 zile. Studiul imagistic a confirmat diagnosticul de otită medie complicată de abcesul țesuturilor moi și petrosita. Prin urmare, a fost efectuată o mastoidectomie radicală și drenarea abcesului țesuturilor moi (Fig. 2).

Figura 2.

arătând mastoidul drept (săgeata neagră) și vârful Petros ipsilateral ocupat de o imagine izodensă (săgeata albastră) și abcesul țesuturilor moi (săgeata albă).

(0.12 MB).

Cazul 3

un pacient în vârstă de 19 ani, de sex masculin, sa referit la departamentul nostru cu modificări în mers, stupoare, otalgie și cefalee; papiloedem pe fundoscopie. Scanarea CT a urechilor a arătat otomastoidită pe partea stângă, în timp ce rezonanța magnetică nucleară (RMN) a craniului a arătat o tromboză sinusală sigmoidă stângă și un abces cerebelos. Astfel s-a efectuat o mastoidectomie simplă, s-a plasat un tub de ventilație și s-a întreprins explorarea sinusului sigmoid, cu drenarea și evacuarea abcesului prin craniectomia fosei posterioare (Fig. 3).

Figura 3.

rezonanța magnetică nucleară a craniului, planul axial în secvența de gadoliniu T1; arătând abcesul cerebelos (săgeata roșie) și meninxul umflat la nivelul sinusului sigmoid stâng (săgeata albă).

(0.16 MB).

Cazul 4

un bărbat în vârstă de 52 de ani, cu antecedente de boală renală cronică gestionată prin dializă peritoneală, a făcut referire la departamentul cu o istorie de o lună de otoree dreaptă și volum crescut în regiunea retroauriculară ipsilaterală, secundară traumei cu 7 zile înainte. Scanarea CT a evidențiat edem al țesuturilor moi în regiunea temporală, otomastoidită și un abces cerebral în lobul temporal (Fig. 4). Pacientul a fost tratat prin craniectomie decompresivă, capsulectomie, drenaj al abcesului parenchimatos, mastoidectomie cu peretele canalului în jos și drenaj al abcesului retroauricular (Fig. 5).

Figura 4.

tomografie computerizată contrastantă a craniului; care prezintă abces cerebral cu edem perilezional și edem al țesuturilor moi.

(0.1 MB).

Figura 5.

Craniectomia+drenajul abcesului cerebral și capsulectomia.

(0.14 MB).

cazul 5

un pacient de sex masculin în vârstă de 42 de ani, diabetic, trimis pentru evaluare după ce a prezentat 3 simptome de meningită în ultima lună. Scanarea CT a relevat o mastoidită pe partea dreaptă. Puncția lombară a raportat lichid cefalorahidian turbid, cu 6000 leucocite / mm3 cu 65% neutrofile, proteină 332mg/dl, glucoză 107mg/dl, cultură negativă; glucoză serică de 279mg/dl, leucocite periferice 10.100 unktil (73% neutrofile totale); reacția în lanț a polimerazei pentru tuberculoză, negativă. Pacientul a fost tratat cu terapie antibiotică pe bază de vancomicină intravenoasă și meropenem timp de 14 zile și mastoidectomie simplă (Fig. 6).

Figura 6.

tomografie computerizată a urechilor, planuri coronale, care prezintă mastoid stâng bine dezvoltat, cu celule ocupate de imagine izodensă la țesuturile moi, fără modificări ale mastoidului drept.

(0.06 MB).

discuție

otita medie acută poate fi împărțită în 5 etape clinice care se corelează direct cu simptomele clinice, iar acestea se pot suprapune: (1) Stadiul tubotympanitei: provoacă disconfort, senzație de plinătate în interiorul urechii, membrană timpanică retrasă și pierderea reflexului luminos; inițial s-ar putea observa o descărcare seroasă. (2) stadiul hiperemic: provoacă otalgie, stare generală de rău și febră de până la 39 C, membrana timpanică este congestionată și opacă. (3) stadiul exudativ: prezintă o otalgie intensă, care poate întrerupe somnul, febră de peste 39 de centimetrii, hiperemie marcată a membranei timpanice cu pierderea punctelor anatomice de referință. (4) Etapa supurativă: însoțită de febră de 40 de centimetrii C sau mai mare și durere intensă pulsantă a urechii, membrană timpanică tensionată, cu zone hiperemice care sunt ocazional gălbui, denotând necroză. (5) Etapa 5: pot exista perforații spontane ale membranei și otorrhoea pe parcursul a mai mult de 2 săptămâni.4

evoluția clinică a otitei medii acute este de obicei scurtă, procesul infecțios este limitat la majoritatea pacienților datorită răspunsului sistemului imunitar și sensibilității germenului la antibioticul utilizat; cu toate acestea, câțiva pacienți pot prezenta complicații (1-5%).

mastoidita acută este subdivizată în funcție de stadiul clinic în: (1) mastoidita acută incipientă, adică inflamația celulelor aeriene mastoide și (2) mastoidita coalescentă, care este atunci când procesul inflamator distruge trabeculele osoase ale mastoidelor, rezultând un abces (organizat).3 mastoidita acută se poate răspândi anatomic în 6 direcții diferite: lateral, spre țesuturile moi ale urechii externe; anterior, spre canalul auditiv extern; posterior, spre sinusul sigmoid sau fosa craniană posterioară, provocând tromboza sinusului lateral; medial, spre labirint sau vârful Petros, provocând labirintită și/sau apicită; superior spre fosa craniană mijlocie, provocând un abces epidural; și inferomedial, spre punctul mastoid, provocând un abces Bezold.4 cea mai frecventă complicație intracraniană a mastoiditei acute este meningita. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), pneumococul fiind cel mai frecvent în populația generală.6,7 la 60% dintre pacienții noștri, 3 cazuri, nu a fost izolat Niciun germen. Doar 2 au fost izolate, unul S. aureus și celălalt P. aeruginosa.

otita medie complicată de abcesul Bezold poate apărea la orice grupă de vârstă, dar mai frecvent la copiii mai mari și adulți, deoarece în primul pneumatizarea mastoidului se extinde spre punct, permițând cu ușurință perforarea cortexului. Adulții afectați de această complicație au de obicei antecedente de boli cronice, cum ar fi sinuzita sau colesteatomul. Cele mai frecvente germeni în majoritatea cazurilor sunt S. pneumoniae și pyogenes. În cadrul fiziopatologiei, odată ce se constată că mastoidita afectează punctul mastoid, aceasta determină erodarea cu răspândirea în triunghiul posterior al gâtului. Pacienții diagnosticați cu abces Bezold prezintă de obicei: febră treptată, otoree, otalgie și hipertermie la nivelul gâtului, cu sau fără volum crescut, pe o perioadă de zile.

aceste abcese sunt tratate prin mastoidectomie și drenaj.8-10 în cazul nostru, pacientul cu abces Bezold a prezentat simptome atipice, s-au consultat cu un volum crescut al gâtului și s-a găsit o membrană timpanică opacă la examenul fizic. Inițial, a fost luat în considerare un diagnostic de abces profund al gâtului. Cu toate acestea, studiul imagistic a relevat o colecție purulentă îmbunătățită periferic de mediul de contrast, cu o proporție mare în punctul mastoid, confirmând diagnosticul de mastoidită acută complicată de abcesul Bezold. Mastoidul dezvoltat și pneumatizat cu subțierea cortexului a încurajat formarea abcesului Bezold.

în cazul 2, pacientul prezenta un abces de țesut moale și petrozită secundară răspândirii infecției cu otită medie, aceasta din urmă fiind o complicație rară și tardivă a otitei medii purulente, fără antecedente de otoree cu simptome acute. Scanarea CT a relevat mastoidul Drept a avut semne de boală, prin urmare, a fost confirmată otita medie cronică agravată. În ceea ce privește petrozita, sindromul Gradenigo se dezvoltă atunci când inflamația se răspândește în canalul Dorello, care conține al șaselea nerv cranian și ganglionul trigeminal. Aceasta se caracterizează printr-un trio de simptome: paralizie rectală externă (al șaselea nerv cranian), durere retro-orbitală (în distribuția celui de-al cincilea nerv cranian) și otoree.4,10 în cazul nostru, Materialul purulent a fost găsit în vârful Petros ipsilateral, precum și în mastoid și timpan, fără simptome orbitale și/sau trigeminale. Factorul de risc suplimentar la acest pacient a fost insuficiența renală cronică.

în cazul 3, complicația prezentată la un pacient fără antecedente urechii semnificative, cu simptome tipice otitei medii acute complicate de tromboza sinusului sigmoid și a craniului hipertensiv din cauza unui abces cerebelos. Acestea din urmă sunt cele mai frecvente cauze secundare sepsisului urechii și infectează cerebelul din cauza contiguității. Se sugerează că abcesele cerebeloase reprezintă aproximativ 10-18, 7% din abcesele intracraniene. Patogeneza propusă a acestei complicații este răspândirea infecției din venele mici ale mastoidului spre sinusul sigmoid, cu propagarea ulterioară a inflamației prin osul erodat sau coalescent, provocând un abces în jurul sinusului longitudinal și tromboza acestuia. Din punct de vedere clinic, poate prezenta febră, otoree, edem retroauricular, otalgie, cefalee, greață, vărsături și semne meningeale. În aceste cazuri, tratamentul constă în mastoidectomie, expunerea sinusului sigmoid, expunerea dura mater și puncția sinusului sigmoid. Dacă nu există abces perisinus și pacientul nu prezintă simptome de sepsis, coagularea sinusului sigmoid nu trebuie eliminată. Dacă există un abces perisinus și semne de septicemie, sinusul trebuie deschis, cheagul îndepărtat și vena jugulară ligată. În cazul nostru, nu s-a găsit abces perisinus, prin urmare sinusul lateral nu a fost implicat, a fost perforat doar diagnostic.3,4,11

în cazul 4, abcesul cerebral a fost remarcabil la pacientul cu boală renală cronică, deoarece a fost o constatare incidentală. Din punct de vedere clinic, pacientul nu a prezentat simptome de implicare neurologică. CT contrastat a fost efectuat pentru a exclude un abces de țesut moale, deoarece cu 7 zile înainte de evaluare pacientul suferise traume cranioencefalice în acea zonă când o scară a căzut peste el. Diagnosticul unui abces cerebral a fost confirmat prin studii imagistice. În cadrul fiziopatologiei unui abces cerebral, urechea medie are o importanță primordială în debutul infecției intraparenchimale datorită frecvenței otitei medii și posibilității ca aceasta să fie dificil de controlat dacă devine cronică în faza activă. Uneori este dificil de tratat deoarece cavitatea urechii medii este atât de închisă și deoarece pereții săi sunt în contact cu osul pneumatizat, ceea ce încurajează progresia și răspândirea germenilor în compartimentele intracraniene. Când otita este factorul predispozant afectează cel mai frecvent lobul temporal sau cerebelul. Odată ce s-a făcut un diagnostic, este indicată o intervenție chirurgicală de urgență pentru a evacua colectarea puroiului și spălarea continuă cu antibiotic. Este important să ne amintim spațiul îngust al fosei posterioare în care masele cu creștere rapidă provoacă rapid o pierdere bruscă a conștiinței și abcesul să izbucnească în interiorul celui de-al patrulea ventricul.3

în cazul 5, pacientul a prezentat un istoric de diabet diagnosticat cu 12 ani în urmă, fără antecedente de boală a urechii. El a prezentat 3 simptome de meningită în ultima lună, cu analize citochimice și citologice ale lichidului cefalorahidian compatibile cu meningita bacteriană. Fără antecedente de traumatism osos temporal, nu a fost întâlnită nicio fistulă labirintică care să predispună pacientul la reapariția neuroinfecției. A fost efectuat un panou viral care a fost negativ pentru virusul imunodeficienței umane, hepatita B și C.

trebuie suspectată o complicație în otita medie acută de evoluție torpidă, când apar semne neurologice în fiziopatologia sa. Infecția se poate răspândi prin eroziunea osoasă, ferestrele ovale sau rotunde sau datorită flebitei retrograde. Otita medie cronică provoacă mai mult meningită, ceea ce duce la o mortalitate mai mare; prin urmare, trebuie să fie strict monitorizată. În meningita bacteriană microorganismele pot umple spațiul subarahnoid prin 3 căi: hematogene, ca urmare a unui focar contiguu de infecție, secundar otitei sau fistulei pericraniene; propagare retrogradă, mecanism care trimite un mic tromb infectat prin vena emisară, atunci când infecția se află în apropierea sistemului nervos central, ca în sinuzită, otită sau mastoidită; și răspândirea sau răspândirea directă din cauza contiguității, unde infecția care provine din focarele de infecție din apropiere, cum ar fi celulita orbitală, osteomielita craniană, infecțiile țesuturilor moi, sinusurile paranazale, sinusurile dermice sau mielomeningocelele (malformații congenitale care comunică cu exteriorul) se propagă. A fost descrisă o altă cale congenitală (preformată), în special la nou-născuți și sugari, datorită persistenței suturii petrosquamoase.12 un diagnostic de meningită se face din simptomele clinice, puncția lombară, un studiu care arată un număr crescut de celule în lichidul cefalorahidian. Deoarece cultura lichidului cefalorahidian necesită timp pentru a confirma un diagnostic, se recomandă începerea tratamentului imediat dacă profilul citologic din lichidul cefalorahidian sugerează meningită bacteriană, care prezintă de obicei presiune ridicată (200-500mmh2o), pleocitoză (1000-5000 106 celule/l celule albe), cu predominanță de neutrofile (80%), proteine crescute (1–5g/l) și reducerea proporției de glucoză a lichidului cefalorahidian/ser (0,4).13 tratamentul Antibiotic al meningitei otogene va depinde de germenul cauzal și de antibiogramă, dar, în general, se recomandă administrarea unor doze mari de antimicrobiene adecvate. În otita medie acută, germenii asociați sunt S. pneumoniae și tipul B H. influenzae, deși acesta din urmă a dispărut practic în multe țări de la utilizarea generalizată a vaccinului polizaharidic conjugat. Se recomandă tratamentul intravenos cu cefalosporine de generația a treia, medicamentul ales fiind Ceftriaxona și timpanocenteza și miringotomia pentru Cultură și drenaj. Dacă se confirmă infecția cu S. pneumoniae, utilizarea vancomicinei intravenoase a fost protocolată.12

concluzii

studiile imagistice (CT și RMN) ajută la diagnosticarea complicațiilor otitei medii. Utilizarea antibioticelor ajută la tratamentul chirurgical adecvat al complicațiilor otitei medii, reducând morbiditatea și mortalitatea la majoritatea pacienților care prezintă tulburarea.

dezvăluiri Eticeprotecția subiecților umani și animale

autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru acest studiu.

confidențialitatea datelor

autorii declară că au urmat protocoalele Centrului lor de lucru privind publicarea datelor pacientului.

dreptul la confidențialitate și consimțământul informat

autorii declară că nu apar date despre pacienți în acest articol.

Conflict de interese

autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.