disecția arterei celiace

caz

un bărbat de 41 de ani a prezentat ED-ului nostru cu o istorie de 4 zile de durere epigastrică care radiază spre flancurile bilaterale și înapoi. Istoricul său medical a fost semnificativ pentru hipertensiune arterială, pentru care i s-a prescris izosorbid dinitrit de 30 mg de patru ori pe zi; cu toate acestea, el a raportat că nu a luat în mod regulat acest medicament.

pacientul ne-a vizitat ED cu 3 zile mai devreme cu aceeași plângere. Deoarece citirea tensiunii arteriale (BP) la prima prezentare ED a fost de 213/141 mm Hg, el a fost internat pentru urgență hipertensivă. Tensiunea arterială a pacientului a fost controlată cu agenți antihipertensivi în timpul șederii sale, dar a continuat să experimenteze dureri epigastrice. A fost comandată o lucrare de bază pentru durerea abdominală, ale cărei rezultate au fost normale. Pe baza acestor constatări, durerea pacientului a fost atribuită gastritei și a fost externat acasă cu instrucțiuni pentru a reveni la ED dacă durerea SA s-a agravat sau a persistat.

la ambele prezentări ED, pacientul a negat că a suferit greață, vărsături, diaree sau dureri în piept. La a doua prezentare, BP-ul său de triaj a fost de 158/106 mm Hg. O radiografie toracică, numărul total de sânge (CBC), profilul metabolic de bază (BMP), panoul hepatic și evaluarea lipazei au fost toate nesemnificative, cu excepția unei creșteri ușoare a creatininei la 1,38 mg/dl. Un studiu cu ultrasunete la punctul de îngrijire (POC) al aortei a fost normal.

având în vedere episodul hipertensiv recent al pacientului, a fost obținută și o angiografie tomografică computerizată (CTA) a pieptului și abdomenului, care a evidențiat o disecție izolată de 4,5 cm a arterei celiace (DCA) cu defect de umplere în artera hepatică (Figura 1).

pe baza constatărilor CTA, a fost inițiată imediat o perfuzie cu nicardipină, iar pacientul a fost internat în unitatea de terapie intensivă medicală (MICU). Deoarece ritmul cardiac a fost în intervalul de 60 de bătăi / min, nu a fost necesară o perfuzie cu esmolol. Înainte de a transfera pacientul la MICU, un al doilea studiu cu ultrasunete a aortei a fost efectuat de către directorul nostru de medicină de urgență cu ultrasunete.

în ciuda vederilor excelente ale aortei, trunchiului celiac și arterelor hepatice și splenice (Figura 2), disecția nu a fost vizibilă pe niciuna dintre cele două imagini cu ultrasunete.

în MICU, tensiunea arterială a pacientului a fost stabilizată în ziua 2 a spitalului și a fost trecut la medicamente antihipertensive orale. De asemenea, a început o perfuzie cu heparină la recomandarea serviciilor de chirurgie vasculară.

o CTA repetată a abdomenului luată în ziua 3 a spitalului a arătat o disecție nemodificată în axa celiacă care se extinde în artera hepatică. Chirurgul vascular a recomandat controlul strict al BP, terapia anticoagulantă și o urmărire a chirurgiei vasculare cu o CTA repetată a abdomenului în 6 luni.

în ziua 6 a spitalului, repetarea seriilor CBC, BMP și a panourilor hepatice au evidențiat doar creșteri ușoare ale aspartat transaminazei la 88 U/L și alanin aminotransferazei la 117 U/L. Pacientul a fost transferat la enoxaparină și a fost externat acasă în ziua 6 a spitalului și a fost instruit să urmeze cu medicul său de îngrijire primară pentru trecerea la warfarină. Din păcate, acest pacient a fost pierdut pentru urmărire.

discuție

DCA izolată este o cauză rară a durerii abdominale. Primul caz documentat de DCA izolat este adesea atribuit incorect Bauersfeld1 1947 seria de cazuri privind disecțiile, dar acel raport a descris disecția arterei mezenterice superioare, mai degrabă decât o disecție a arterei celiace. Seria de disecție a lui Watson 2 din 1956 este, de asemenea, citată incorect ca prima DCA, dar acea serie a descris o disecție a arterei splenice, care este o ramură a arterei celiace. Într-o serie din 1959, Foord și Lewis3 au descris ceea ce este cel mai probabil primul raport al DCA ca o constatare incidentală la autopsie. Se crede că descrierile mai frecvente din ultimii ani se datorează utilizării de rutină a CTA abdominale.4

disecția arterei celiace este un eveniment rar, cu mai puțin de 100 de cazuri raportate și există puține dovezi care să ghideze gestionarea acesteia.5 aceste disecții reprezintă 36.8% din toate disecțiile arterei viscerale,6 care în sine sunt mai puțin frecvente decât disecțiile arterei renale, carotide și vertebrale.7 disecția arterelor viscerale apare predominant la bărbați și mai des la pacienții de vârstă mijlocie.8 factorii de risc pentru DCA se crede că reflectă factorii de risc pentru disecția altor artere, inclusiv boala aterosclerotică, hipertensiunea, tulburările țesutului conjunctiv, trauma, vasculita și sarcina.9-11