drenaj închis
proceduri de salvare
Salvarea unui dispozitiv infectat nu este posibilă, în opinia autorului. Procedurile de salvare au fost un obiectiv terapeutic de la început. Factorii motivanți au fost eliminarea nevoii de extracție a plumbului și evitarea abandonului și relocării buzunarelor. Pentru a vindeca o infecție locală a dispozitivului, părea logic să se debrideze buzunarul, să se sterilizeze chimic conductele în apropierea locului de intrare a venei și să se trateze cu antibiotice intravenoase pentru o perioadă extinsă. Nu se aștepta ca bacteriile să supraviețuiască acestui tip de procedură. Unele succese aparente au încurajat căutarea. Din păcate, bacteriile producătoare de nămol, invazia țesuturilor, incapacitatea de a steriliza chimic cablurile implantate și urmărirea inadecvată pe termen lung au condamnat această căutare la eșec. Salvarea unui loc de implantare nu este o opțiune viabilă, deoarece rata de eșec este prea mare, morbiditatea și mortalitatea potențială sunt prea riscante, iar considerațiile economice sunt prohibitive. Deoarece este încă încercat, o revizuire istorică poate fi benefică. O procedură de salvare a buzunarului, cel puțin, include debridarea tuturor țesuturilor inflamatorii și a resturilor, lăsând doar țesut viabil normal. Vechiul generator de impulsuri trebuie sterilizat chimic sau utilizat un dispozitiv nou. Cablurile vechi sunt sterilizate chimic, iar buzunarul este închis cu sau fără un sistem de drenaj închis (Fig. 21-44). O procedură alternativă de salvare a plumbului ar fi abandonarea vechiului buzunar debridat și drenat, tunelul duce la o nouă locație și crearea unui buzunar nou în noua locație.
în procedura de salvare a buzunarului, buzunarul este deschis, generatorul de impulsuri este îndepărtat și cablurile sunt eliberate. Toate țesuturile încapsulate și inflamatorii trebuie îndepărtate, inclusiv învelișurile fibroase care urmăresc plumbul (sau cablurile) în mușchi până în apropierea locului de intrare a venei plumbului. Debridarea cu succes a țesutului încapsulator și inflamator include lăsarea unui pat viabil de țesut normal și obținerea hemostazei meticuloase. Toate disecțiile de țesut sunt efectuate în prezent folosind o unitate electrochirurgicală, având grijă să minimizeze leziunea țesutului normal și să sutureze venele vizibile și toate arterele. Mușchiul scheletic este reaproximat prin tehnici de sutură chirurgicală directă. Reconstituirea acestui țesut este necesară pentru realizarea hemostazei. După extragerea plumbului, se introduce un sistem de drenaj închis (de exemplu, un sistem Jackson-Pratt plat) și se aplică aspirație pentru a preveni acumularea unui efuziune, asigurându-se că țesutul normal este adiacent țesutului normal. Buzunarul este apoi abandonat.
în trecut, generatorul de impulsuri în cazurile infectate a fost decontaminat cu utilizarea glutaral (Cidex), iar cablurile au fost șterse cu povidonă-iod (betadină) și soluție salină. Deși Cidex a avut potențialul de a steriliza stimulatorul cardiac, acesta a fost aplicat doar pentru o perioadă scurtă de timp, iar sterilitatea nu a fost asigurată. Eficacitatea decontaminării plumbului prin curățarea suprafeței a fost dependentă de integritatea izolației. Izolația cu o suprafață aspră și / sau fisuri, cum ar fi poliuretanul degradat, nu a putut fi curățată. Decontaminarea și reutilizarea unui generator de impulsuri nu mai este o opțiune. Garanția oferită de companie este de obicei anulată dacă se încearcă resterilizarea generatorului de impulsuri. Resterilizarea chimică poate afecta polimerii utilizați pentru izolarea carcasei, a antetului și a garniturilor utilizate pentru etanșarea șuruburilor de fixare. Sterilizarea cu oxid de etilenă anulează, de asemenea, garanția, datorită potențialului de deteriorare cauzată de căldură. Prin urmare, dacă un dispozitiv urmează să fie reutilizat după resterilizarea oxidului de etilenă, pacientul trebuie să fie conștient de modificările garanției și de potențialul de deteriorare a dispozitivului.
continuând procedura de salvare, stimulatorul cardiac a fost reimplantat în buzunar. Majoritatea buzunarelor au fost mărite după debridarea extensivă a țesuturilor. Dacă este necesar, o porțiune din buzunarul debridat a fost exclusă folosind suturi întrerupte, iar stimulatorul cardiac a fost înlocuit într-un spațiu de dimensiuni adecvate. Un sistem de drenaj închis (de ex., un canal de scurgere Jackson-Pratt plat) a fost utilizat în mod obișnuit pentru a preveni colectarea fluidului înainte de aderarea clapelor de țesut. O revărsare exudativă sau hemoragică pune în pericol succesul procedurii prin separarea țesuturilor și acționând ca mediu de cultură. Sistemul de drenaj închis a fost lăsat la locul său până când drenajul s-a oprit și clapele de țesut au fost lipite între ele (2 până la 3 zile). Toate inciziile au fost închise în primul rând.
la începutul anilor 1980, înainte de dezvoltarea extracției eficiente a plumbului, au fost încercate procedurile de salvare timpurie (Fig. 21-45). Aceste proceduri au implicat numai infecții de clasa III sau IV. Infecțiile din clasa I-B, clasa I-C și clasa II nu au fost niciodată considerate salvabile. Deși câțiva au fost tratați cu succes, majoritatea au eșuat cu reapariția imediată a infecției. În plus, multe succese timpurii au dus la reapariția infecției la 6 până la 12 luni după procedură. Un succes a fost apoi definit de autor ca nici o reapariție a infecției timp de cel puțin 1 an după procedura de salvare. Criteriile de excludere de preselecție au inclus septicemie, infecție de clasa I sau II, sepsis gram-negativ, țesut subcutanat subțire și piele ischemică și antecedente de eroziune anterioară la fața locului. Aceste criterii au exclus 25% dintre pacienți. În timpul procedurilor de încercare de salvare, alți 9% au fost excluși. În aceste cazuri, buzunarul debridat a fost considerat a nu fi potrivit pentru o reimplantare a stimulatorului cardiac sau țesutul inflamator nu a putut fi îndepărtat complet de pe cablurile din apropierea locului de intrare a venei. Criteriile de excludere au necesitat judecată și experiență în recunoașterea țesutului inflamator (decizii subiective). Un total de 34% dintre pacienți au fost excluși, iar 33% dintre proceduri au fost considerate eșecuri. Rata de succes a fost de 45%. La începutul și mijlocul anilor 1980, 45% salvare a fost o rată impresionantă de vindecare. Din păcate, a fost imposibil să se prevadă cu exactitate care pacienți ar avea un rezultat reușit. În plus, majoritatea succeselor au fost infecții de clasa IV-a cu eroziuni uscate. Acestea erau doar buzunare contaminate fără infecție tisulară. Astăzi, rata de succes este de 100% atunci când urmează protocolul autorului discutat mai devreme. Procedurile de salvare nu sunt niciodată o opțiune viabilă.
