Durata blocului Atrioventricular complet care complică infarctul de perete Inferior tratat cu fibrinoliză / Revista Espa Oktsola de cardiolog Oktsa

introducere

problemele de conducere atrioventriculară sunt o complicație frecventă a infarctului miocardic acut (IMA) care implică peretele inferior. Aceste complicații sunt asociate cu creșterea mortalității, 1-7 și, prin urmare, sunt un semn de prognostic mai slab. În epoca pre-trombolitică, incidența blocului atrioventricular avansat (gradul al doilea sau al treilea) în IMA de perete inferior a fost de aproximativ 19%.5 deși acest lucru a fost redus la 11% -12% 1,3,8,9 de la introducerea tratamentului fibrinolitic, acesta rămâne una dintre cele mai importante complicații. Eficacitatea tratamentului fibrinolitic este mai mare cu cât este furnizat mai devreme.10-13 în AMI cu perete inferior cu bloc atrioventricular complet (CAVB), se confruntă adesea dilema dacă se implantează un stimulator cardiac provizoriu-un curs de acțiune care ar putea întârzia începerea tratamentului fibrinolitic. Implantarea implică, de asemenea, un risc de hemoragie la locul puncției.

literatura de specialitate conține informații privind incidența și dezvoltarea CAV în IMA cu perete inferior în era pre-trombolitică, dar durata CAV la pacienții tratați cu fibrinoliză nu a fost raportată.1,6,8 scopul lucrării de față a fost de a analiza evoluția și caracteristicile CAVB la pacienții internați cu IMA cu perete inferior care au fost candidați la tratament fibrinolitic și de a compara rezultatele cu cele ale pacienților care nu au primit un astfel de tratament.

pacienți și metode

între 1 ianuarie 1992 și 31 ianuarie 2002, 1134 de pacienți consecutivi au fost internați în unitatea noastră cardiacă cu IMA de perete inferior. Dintre acestea, 552 au fost aduse direct la unitatea noastră; restul au fost trimise din alte centre. Patru sute patruzeci și nouă de pacienți au sosit în șase ore de la debut (în intervalul de timp pentru fibrinoliză), iar 282 (64%) au primit tratament trombolitic. Din acest grup, 39 (13,8%) au prezentat CAVB (grupa a). Tratamentul trombolitic nu a fost administrat la restul de 167 de pacienți (adică, dintre acești 449; 36%) deoarece criteriile electrice nu au fost îndeplinite, deoarece un astfel de tratament a fost în mod clar contraindicat sau din motive de vârstă sau întârziere în a ajunge la un diagnostic definitiv de IMA etc. Dintre acești 167 care nu au suferit fibrinoliză, 13 (8%) au prezentat CAVB (grupul B, control). Evoluția CAVB în cele două grupuri de tratament a fost comparată.

criteriile pentru administrarea tratamentului fibrinolitic au fost: durere toracică care durează mai mult de 30 min, o creștere a segmentului ST de 1 mm de la 2 conduceri consecutive, 0,04 s în electrocardiogramă (ECG). Implicarea ventriculului drept a fost diagnosticată prin criterii electrice (creșterea segmentului ST în V3R sau V4R) și clinice și ecocardiografice (dilatarea și modificarea contractilității).

următoarele variabile au fost înregistrate atât în grupul a, cât și în grupul B: caracteristicile pacienților, cronologia și durata CAVB, timpul scurs între debutul durerii și sosirea la secția de urgență, momentul începerii tratamentului fibrinolitic, tratamentul specific pentru CAVB, vârfurile enzimatice și mortalitatea în spital.

analiză statistică

SPSS software V.11.0 Pentru Windows a fost utilizat pentru toate analizele statistice. Distribuția variabilelor a fost analizată folosind testul Kolmogorov-Smirnov. Testul T Student a fost utilizat pentru a analiza variabilele cantitative continue care au arătat o distribuție normală (vârsta, vârfurile CK și CK-MB, timpul până la prezentarea CAVB și timpul scurs până la începerea tratamentului fibrinolitic); rezultatele sunt exprimate ca medii deviație standard de la sută. Testul Mann-Whitney a fost folosit pentru a compara variabilele cantitative ale căror distribuții nu erau normale (cum ar fi durata CAVB); valorile sunt exprimate ca medii și intervale interquartile. Variabilele dihotomice (sex, factori de risc coronarian, angină pectorală, IMA anterioară etc.) au fost comparate cu ajutorul testului cu numărul 2. Semnificația a fost stabilită la P

rezultate

caracteristicile pacientului

vârsta medie a celor 39 de pacienți din grupa A a fost de 61 de ani. Dintre acești pacienți, 35 (89%) au fost bărbați. Vârsta medie a grupului de control (grupul B) a fost de 67 de ani 12; 9 (69%) au fost bărbați (P=NS). Tabelul 1 prezintă toate caracteristicile pacientului înregistrate.

caracteristicile infarctului miocardic acut suferit

în grupul a, 16% dintre pacienți au prezentat o ima clasa III-IV Killip; în grupul B 54% dintre pacienți au prezentat o ima cu aceste caracteristici (P=.02) (Tabelul 2).

ventriculul drept a fost implicat la 17 pacienți din grupa A (41%), deși numai la 12 (30%) a existat o repercusiune clinică semnificativă. Toți pacienții au prezentat niveluri crescute de enzime. Vârful CK a fost de 3.304 int.2.077 U/l și vârful CK-MB 335 117 ng / mL.

ventriculul drept a fost implicat la 5 pacienți din grupa B (38%). Vârful CK a fost de 2.894 xtoct 2.161 U/L, iar vârful CK-MB 261 xtoct 158 ng / mL. Nu s-au observat diferențe semnificative între cele 2 grupuri. Determinarea nivelurilor de troponină nu a fost o practică standard pentru cea mai mare parte a perioadei de studiu; prin urmare, aceste date nu sunt prezentate.

tratament fibrinolitic

timpul mediu scurs între debutul durerii și sosirea la secția de urgență a fost de 80 53 min pentru grupa A și 137 73 min (p=.004) pentru grupa B. Timpul mediu scurs între debutul durerii și începerea tratamentului fibrinolitic în lotul a a fost de 151 XT 67 min. Agenții trombolitici utilizați au fost streptokinaza (în 73% din cazuri), activatorul plasminogenului tisular (în 19% din cazuri) sau alți agenți (8% din cazuri).

caracteristicile și tratamentul blocului Atrioventricular

din cei 39 de pacienți din grupul a, 15 (38%) au prezentat CAVB la sosire, așa cum este determinat de ECG inițial. În grupul B, CAVB a fost vizibil la ECG inițial de 8 pacienți (62%) (P=NS). Dintre cei 24 de pacienți rămași în grupul A, timpul median până la începerea CAVB de la debutul durerii a fost de 150 min (interval, 45 min până la 48 h). În 84% din cazuri, CAVB a apărut în primele 3 ore după apariția durerii. La 2 pacienți, CAVB a apărut la 48 de ore după apariția durerii, fără a fi precedată de dureri toracice suplimentare sau de re-ridicare a segmentului ST.

în grupul A, durata mediană a CAVB a fost de 75 min (P25 15 min, P75 120 min) (interval, 10 min până la 48 h); în grupul B, CAVB a durat o mediană de 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (interval, 15 min până la 9 zile) (P=.004). Când fibrinoliza a început, CAVB a revenit rapid la ritmul sinusal. Durata mediană a blocului de la momentul începerii trombolizei a fost de 45 min (interval, 5 min până la 48 h). Omițând pacientul la care CAVB a durat 48 de ore, durata medie a blocajului după începerea fibrinolizei a fost de 51 de minute. La 69% dintre pacienții din grupul A, Durata CAVB a fost

Figura 1. R: timpul până la prezentarea CAVB de la debutul durerii (minute). B: durata CAVB (minute). CAVB indică bloc atrioventricular complet.

deciziile privind managementul farmacologic al pacienților și necesitatea implantării unui stimulator cardiac provizoriu au fost luate de către medicul curant (nu au fost disponibile orientări privind tratamentul IMA de la Sociedad Espa Oktsola de cardiolog Oktsa până în 1999). În grupul A, 18 pacienți (46%) au primit atropină și 3 (16, 6%) au revenit la ritmul sinusal. Șase pacienți (15%) au primit dopamină, dintre care 4 (66%) și-au recuperat ritmul sinusal cu conducere 1:1 într-un timp scurt. Numai 2 pacienți au primit o perfuzie intravenoasă de izoproterenol pentru bradicardie extremă (P=NS), dar în numai 1 a fost CAVB revenit la ritmul sinusal. Opt dintre acești pacienți (61%) au fost administrați dopamină și 2 au primit izoproterenol (P=NS).

în grupul a, 17 pacienți (43%) au fost implantați intravenos cu un electrocateter provizoriu, în timp ce în grupul B 11 pacienți (84,6%) au necesitat această procedură (P=.01). La 12 (30%) din cei 39 de pacienți din grupul a, CAVB a fost prezent cu tensiune arterială scăzută (tensiunea arterială sistolică

la toți pacienții din grupul a, Accesul a fost posibil prin vena femurală (mai ales dreapta). La patru dintre cei 17 pacienți de mai sus (23%), stimulatorul cardiac a fost implantat înainte de tratamentul fibrinolitic. În grupul B, accesul a fost obținut prin vena jugulară internă dreaptă la patru pacienți și prin vena femurală în rest.

evoluția CAVB

la majoritatea pacienților din grupa A, stimulatorul cardiac temporar a fost îndepărtat după 48 de ore, când ritmul sinusal și 1:1 conducerea a fost recuperată și menținută timp de cel puțin 24 de ore. niciun pacient nu a necesitat un stimulator cardiac permanent. Nu a fost observată nicio diferență semnificativă în timpul recuperării ritmului sinusal între pacienții care au prezentat o deteriorare hemodinamică cu CAVB și cei care au tolerat mai bine blocul. În grupul B, durata lungă a CAVB (la 5 pacienți a durat mai mult de 4 zile), a necesitat menținerea electrocatheterului pe loc mai mult timp (la 1 pacient timp de 10 zile). Un pacient a necesitat implantarea unui stimulator cardiac permanent.

la 1 dintre pacienții din grupul A care au prezentat tahicardie ventriculară (VT), fibrilația ventriculară (VF) a apărut în timpul implantării electrocatheterului provizoriu. Acest lucru a fost probabil asociat cu procedura, deoarece debutul său a coincis cu momentul în care s-a făcut contactul între electrod și supapa tricuspidă. Defibrilarea electrică (200 J) a fost eficientă și pacientul nu a prezentat sechele clinice. Doi pacienți din grupa A (11.7%) au prezentat un hematom femural mare care a necesitat o transfuzie de sânge datorită unei scăderi mai mari de 10 puncte față de valoarea inițială a hematocritului. În ambele cazuri, hematomul a fost rezolvat cu tratament conservator fără a fi nevoie de drenaj chirurgical. Niciunul dintre pacienții din grupul B nu a prezentat complicații datorate implantării stimulatorului cardiac provizoriu (P=NS).

mortalitatea în spital a fost de 12,8% (n=5) în grupul a și de 46% (N=6; P=.03) în grupul B. În grupul a, 3 pacienți au murit de șoc cardiogen refractar și doi de disociere electromecanică. Toți erau în ritm sinusal în momentul morții. În grupul B, 4 pacienți au murit de șoc cardiogen refractar (toți cu CAVB nerezolvat în momentul decesului), 1 din cauza VF care a degenerat în asistolă și 1 de șoc septic din cauza peritonitei acute (după recuperarea ritmului sinusal).

discuție

o serie de studii au analizat incidența CAVB și efectul acesteia asupra prognosticului pacienților cu IMA cu perete inferior, atât în epoca pre-trombolitică5, cât și mai târziu, când fibrinoliza a devenit o procedură standard.1-9, 14 Cu toate acestea, sunt disponibile puține informații despre caracteristicile și durata CAVB la pacienții care primesc tratament fibrinolitic sau despre abordarea terapeutică care trebuie urmată în aceste cazuri. Până în prezent, activitatea lui McNeaill și colab.8 a implicat cel mai mare grup de pacienți (n=21). Cu toate acestea, în lucrarea de față, grupul a a fost format din 39 de pacienți, toți cu AMI de perete inferior complicat de CAVB. Acest lucru a fost semnificativ în ECG inițial la 43% dintre acești pacienți. Majoritatea au primit tratament fibrinolitic în decurs de două ore de la debut. Date de prezentare similare au fost înregistrate în alte studii, 1, 6, 8 incluzând studiul Timi II 1, în care 54% dintre pacienți au prezentat CAVB la internare și studiul realizat de Melgarejo și colab., 6 în care 67% dintre pacienți au prezentat CAVB la internare sau în următoarea oră.

deși incidența CAVB a fost similară în ambele grupuri prezente, aceasta a fost semnificativ mai scurtă la acei pacienți care au primit fibrinoliză (grupul A) decât la cei care nu au făcut-o (grupul B) (mediană 75 min comparativ cu 1440 min respectiv; P=.004). În ciuda numărului mic de pacienți din acest studiu, această constatare este de interes clinic, deoarece susține ideea că tromboliza ar trebui încercată la pacienții cu IMA cu perete inferior plus CAVB ca mijloc de rezolvare rapidă a acestei complicații. Într-adevăr, dacă se poate aștepta o rezoluție rapidă, ar putea fi evitată utilizarea unor tehnici mai agresive, cum ar fi implantarea unui electrocatheter provizoriu (care nu este lipsit de risc).

în studiul de față, odată ce tratamentul fibrinolitic a fost administrat, CAVB a revenit rapid și ritmul sinusal și 1:1 conducerea a fost restabilită în puțin mai mult de o oră la aproximativ jumătate dintre pacienți și în mai puțin de două ore la 69%. Aceste date sunt de acord cu cele ale McNeaill și colab., 8 care au raportat reversia CAVB la 52% dintre pacienți în primele 2 ore de la inițierea trombolizei și cu cele ale studiului TAMI, 14 care au raportat că CAVB durează în medie 2,5 ore și sub 12 ore la 75% dintre pacienți.

la pacienții prezenți, administrarea de atropină (o indicație de clasa I în orientările Sociedad Espa Oktsola de cardiolog Oktsa)15 a obținut o revenire a CAVB și a conducerii 1:1 la 16.6% dintre pacienții din grupa A și la 33% dintre pacienții din grupa B. Acestea nu sunt rezultate inapreciabile, având în vedere puținele efecte adverse asociate cu un astfel de tratament; în opinia noastră, tratamentul cu atropină trebuie întotdeauna încercat inițial, cu excepția cazului în care există contraindicații clare. Administrarea de dopamină sau izoproterenol nu este prevăzută în orientările de mai sus și nici utilizarea lor nu este menționată în alte studii. În lucrarea de față, dopamina a fost administrată doar unui număr mic de pacienți, dar ritmul sinusal a fost atins la 66% dintre cei din grupul A. Acest medicament ar putea fi utilizat în AMI cu perete inferior cu CAVB simptomatic, în special în centrele în care stimulatoarele cardiace provizorii nu pot fi implantate. Dopamina și izoproterenolul pot crește frecvența ritmului de evacuare ventriculară și pot induce o îmbunătățire clinică și hemodinamică ușoară. Cu toate acestea, rezultatele studiilor actuale și ale altor studii8 arată că rareori revin CAVB pe cont propriu.

la majoritatea pacienților cărora li s-a administrat fibrinoliză, CAVB a fost relativ bine tolerat. Doar 30% dintre pacienții prezenți au prezentat o deteriorare hemodinamică semnificativă (hipotensiune arterială și bradicardie severă) fără răspuns la atropină. Acești pacienți au primit un electrocateter provizoriu, iar situațiile lor clinice s-au îmbunătățit odată cu creșterea frecvenței cardiace indusă de stimulatorul cardiac.

eficacitatea fibrinolizei ca tratament pentru Ima cu perete inferior a fost demonstrată,10,11,16 beneficiile fiind mai mari cu cât începe mai devreme acest tratament.12,13 implantarea unui electrocatheter provizoriu ar putea provoca o întârziere în începerea tratamentului fibrinolitic-o întârziere ar putea fi mai lungă pentru pacienții tratați inițial la spitale mici, care sunt apoi referiți la Centre mai mari pentru implantarea unui stimulator cardiac provizoriu. Tratamentul trombolitic este probabil cel mai eficient în reversia CAVB17; inițierea tardivă ar putea întârzia reperfuzia nodului atrioventricular, a cărui ischemie ar putea fi, ipotetic, legată de fiziologia CAVB.1 în consecință, durata CAVB ar fi mai lungă.

în studiul de față, stimulatoarele cardiace provizorii au fost implantate la 43% din pacienții din grupul a (17 din 39). Cu toate acestea, numărul astfel tratat diferă foarte mult între studii similare, de exemplu,în studiul efectuat de Melgarejo și colab., 6 58% dintre pacienți au primit un pacemake temporar r, în timp ce doar 17% au primit același lucru în studiul efectuat de McNeaill și colab.8 doisprezece dintre cei 17 pacienți din grupul A (30%) au prezentat bradicardie severă și hipotensiune arterială, ceea ce sugerează că implantarea unui electrocatheter a fost recomandabilă. Cu toate acestea, rezultatele acestui studiu arată că un astfel de curs de tratament pentru celelalte 5 este discutabil. Implantarea unui stimulator cardiac provizoriu a fost necesară mai des la pacienții din grupul B, care nu au primit tratament trombolitic (84, 6% comparativ cu 43%; P=.01). În acest grup, o mare majoritate a prezentat o deteriorare hemodinamică considerabilă (hipotensiune arterială și bradicardie severă), iar durata CAVB a fost semnificativ mai lungă.

stimularea cardiacă tranzitorie Transvenoasă la un pacient care a primit sau urmează să primească în scurt timp tratament fibrinolitic nu este lipsit de complicații. În studiul de față, 2 pacienți (11,8%) au dezvoltat un hematom femural (rezolvat cu presiune locală) care a necesitat o transfuzie de sânge. McNeaill și colab. 8 nu au raportat această complicație, deși Melgarejo și colab. 6 au raportat că 3,6% dintre pacienții lor suferă la fel. Deși efectul trombolitic maxim nu coincide cu implantarea electrocateterului, riscul de hemoragie persistă timp de aproximativ 24-48 de ore după procedură, datorită efectelor terapiei coadjuvante cu heparină și medicamente antiagregante.

implantarea unui electrocateter provizoriu este, de asemenea, asociată cu un risc de aritmii potențial letale în aproximativ 3,6% din cazuri.6 în grupul a, 1 pacient (5,8%) a avut un VT care a degenerat în VF în timpul implantării electrocatetrului; acest lucru a avut loc atunci când electrodul a intrat în contact cu supapa tricuspidă. Situația a fost rezolvată prin defibrilare. Există, de asemenea, riscul ca electrocateterul să perforeze ventriculul. Unele studii estimează că acest lucru apare în 4% din cazuri,18 dar ar putea fi mai frecvent la pacienții cu IMA care implică ventriculul drept, deoarece țesutul este mai puțin robust. Niciun pacient nu a suferit această complicație în studiul de față și nici nu a fost afectat astfel în studiile Melgarejo și colab.6 sau McNeaill și colab.8

o alternativă la procedura electrocatheterului transvenos este utilizarea unui stimulator cardiac transcutanat. Cu toate acestea, aceasta este o tehnică foarte dureroasă și, în general, necesită analgezie intensă, poate chiar sedare farmacologică, care ar putea determina deteriorarea pacientului. Prin urmare, trebuie utilizat numai atunci când există o deteriorare hemodinamică (hipotensiune arterială și bradicardie severă) și când nu există o infrastructură suficientă pentru a permite implantarea imediată a unui electrocatheter provizoriu, transvenos.

Limitările studiului

lucrarea de față este un studiu observațional în care grupul de control este mic (pacienți internați cu un IMA care implică peretele inferior în ultimele 6 ore, complicat de CAVB și care nu au primit tratament fibrinolitic). Pe parcursul perioadei de studiu de 10 ani, la spitalul nostru nu au mai fost disponibili pacienți care au îndeplinit criteriile de includere; începând cu anul 2000, toți pacienții cu IMA au primit tromboliză sau angioplastie în primele 6 ore ale IMA, cu excepția cazului în care este contraindicată în mod clar. Chiar și așa, studiul este de interes clinic, deoarece oferă informații despre durata CAVB la pacienții care sunt candidați la fibrinoliză-aceste cazuri prezintă cele mai mari îndoieli cu privire la cursul terapeutic de urmat. Cu toate acestea, însăși faptul că s-au obținut rezultate semnificative, chiar dacă cifrele au fost mici, subliniază valoarea concluziilor.

implicații clinice

având în vedere rezultatele actuale și cele ale altor autori, durata CAVB în IMA de perete inferior este scurtă atunci când este tratată prin fibrinoliză. Această complicație durează o perioadă semnificativ mai scurtă de timp atunci când se efectuează tromboliza decât atunci când nu se urmează terapia de reperfuzie. Mortalitatea asociată cu condiția de mai sus este, de asemenea, mai mică atunci când este furnizat un astfel de tratament. Astfel, tratamentul fibrinolitic trebuie asigurat la începutul CAVB.

în studiul de față, tratamentul trombolitic a dus la un număr mai mic de pacienți care au necesitat un stimulator cardiac provizoriu. Având în vedere durata scurtă a CAVB, stimularea tranzitorie a inimii prin acces intravenos trebuie rezervată pacienților cu toleranță hemodinamică slabă (pacienți cu CAVB și frecvențe ventriculare scăzute, hipotensiune arterială și/sau șoc cardiogen), deoarece această tehnică nu este lipsită de complicații.

mulțumiri

autorii mulțumesc Drs. Josep Lup si Jorge l si Jorge l si Jorge l si Yerbe de la centrul nostru pentru ajutorul lor in analiza statistica.