Erori Cognitive în medicină: erorile comune

aceasta este partea 2 a unei serii de 4 părți.

• Partea 1: o scurtă trecere în revistă a teoriei cognitive
• Partea 3: soluții posibile
• Partea 4: probleme cu teoria cognitivă

acest post va revizui Erorile cognitive comune descrise în medicină. Veți observa că această listă nu este curată. Cunoașterea umană este un proces complex. Multe dintre prejudecăți se suprapun. Unele sunt descrieri mai generale care cuprind alte exemple mai specifice. Adesea, două prejudecăți diferite vor reprezenta capete opuse ale unui spectru cognitiv, ambele capete ale cărora pot duce la erori. Această listă reprezintă prejudecățile cognitive care sunt descrise cel mai adesea în contextul erorilor medicale, dar există multe alte prejudecăți cognitive care ne afectează viața de zi cu zi. De exemplu, îmi place în mod deosebit efectul IKEA: tendința noastră de a valorifica în mod disproporționat obiectele pe care am avut o mână în punerea împreună, indiferent de rezultatul final.

eroare afectivă (aka prejudecată de rezultat, prejudecată de valoare, factorul chagrin)

aceasta este tendința de a vă convinge că ceea ce doriți să fie adevărat este adevărat, în loc de alternative mai puțin atrăgătoare. De exemplu, dacă vedeți un prieten cu dureri de cap, este mai probabil să optați pentru un diagnostic benign decât să-l supuneți unei puncții lombare pentru a exclude hemoragia subarahnoidă. În mod similar, atunci când nu ne place un pacient, putem scrie scurtarea respirației ca anxietate în loc să luăm în considerare embolia pulmonară. Contratransferul este un subset de eroare afectivă.

părtinire agregată (aka eroare ecologică)

convingerea că datele agregate, cum ar fi datele implicate în validarea instrumentelor de decizie clinică, nu se aplică pacientului din fața dvs. Acest lucru poate duce la erori de comision, cum ar fi o utilizare crescută a CT atunci când instrumentele de decizie precum PECARN sunt ignorate.

efect de ambiguitate

avem tendința de a selecta opțiuni (sau de a face diagnostice) pentru care probabilitatea este cunoscută, în loc să selectăm opțiuni pentru care probabilitatea este necunoscută. De exemplu, un pacient poate prezenta febră și dureri articulare după o croazieră în Caraibe. Luați în considerare gripa, dar, de asemenea, amintiți-vă că ați auzit despre Chikungunya. Cu toate acestea, nu știți cu adevărat cât de comună este Chikungunya și nu aveți la dispoziție un test care să o confirme, așa că ajungeți să favorizați diagnosticul de gripă (indiferent dacă este sau nu mai probabil.)

Ancorarea

soluționarea prematură a unui singur diagnostic bazat pe câteva caracteristici importante ale prezentării inițiale și incapacitatea de a se adapta pe măsură ce devin disponibile informații noi. Acest lucru este strâns legat și agravat de prejudecățile de confirmare.

momentul diagnosticării: Similar cu ancorarea. Odată ce o etichetă de diagnostic a fost atribuită unui pacient de către o altă persoană, este foarte dificil să eliminați eticheta respectivă și să interpretați simptomele acestora cu ochi proaspeți.

prejudecata constatării

când gândirea ta este modelată de așteptările anterioare. Cu alte cuvinte, vedeți ceea ce vă așteptați să vedeți. Aceasta este categoria umbrelă care conține stereotipuri și prejudecăți de gen. De exemplu, un pacient fără adăpost cu abuz de droguri din trecut este găsit inconștient și se presupune că a supradozat, când de fapt are hipoglicemie severă.

disponibilitate părtinire

tendința de a judeca probabilitatea unei boli prin ușurința cu care îmi vin în minte exemple relevante. Experiența recentă cu un anumit diagnostic crește șansa ca același diagnostic să fie făcut din nou. Opusul este, de asemenea, adevărat, astfel încât un diagnostic care nu a fost văzut de mult timp este mai puțin probabil să fie făcut. În general, acest lucru va duce la boli rare fiind subdiagnosticate și diagnostice comune fiind overdiagnosed. De exemplu, în mijlocul sezonului de gripă, dacă este incredibil de ușor de diagnosticat fiecare pacient cu dificultăți de respirație ca având gripa, potențial lipsește o embolie pulmonară subtilă.

“prejudecată de caz recentă” sau “părtinire de caz semnificativă” sunt subtipuri ale prejudecății de disponibilitate. Mai degrabă decât cel mai frecvent diagnostic fiind cel care vine în minte, un diagnostic rar care a fost văzut recent sau care are un impact semnificativ asupra dvs. (de exemplu, o lipsă care a dus la un proces) domină diferențialul. După prinderea unei disecții aortice la un pacient care a prezentat dureri izolate la nivelul picioarelor, s-ar putea să comandați mai multe scanări CT la persoanele cu leziuni ale țesuturilor moi.

neglijarea ratei de bază

eșecul de a încorpora adevărata prevalență a unei boli în raționamentul diagnostic. De exemplu, adesea supraestimăm probabilitatea de pre-testare a emboliei pulmonare, lucrând-o în esență fără pacienți cu risc, distorsionând raționamentul nostru Bayesian și rezultând costuri crescute, fals pozitive și daune directe ale pacientului. Mentalitatea predată în mod standard “cel mai rău prim” în medicina de urgență este o formă de neglijare a ratei de bază, în care suntem învățați să luăm în considerare (și uneori să lucrăm) condiții periculoase, indiferent cât de puțin probabile sunt acestea.

prejudecata credinței

tendința de a accepta sau respinge date bazate pe convingerile personale. De exemplu, un individ poate fi un adevărat credincios în tPA pentru accident vascular cerebral ischemic și, prin urmare, respinge orice dovadă care ar contrazice credința lor.

Blind spot bias

de multe ori nu reușim să ne recunoaștem propriile slăbiciuni sau erori cognitive, în timp ce este mult mai ușor să recunoaștem erorile sau slăbiciunile altora. O prejudecată înrudită este efectul Dunning-Kruger, care descrie tendința persoanelor necalificate de a-și supraestima abilitățile, deși persoanele cu înaltă calificare tind să-și subestimeze abilitățile. De exemplu, aproape toată lumea susține că este un șofer mai bun decât media, dar, evident, jumătate din populație trebuie să fie de fapt mai slabă decât media. Ești mai bun la comunicarea cu pacienții decât medicul mediu? Ce crezi că restul Departamentului crede despre ei înșiși?

Comisia și omisiunea prejudecăți

Comisia: tendința spre acțiune, mai degrabă decât inacțiune

omisiune: tendința spre inacțiune, mai degrabă decât acțiune

noi toți avem aceste, dar de multe ori le folosesc în setările greșite. Atunci când lucrăm la pacienți cu risc scăzut, avem tendința de a face erori de comision prin comenzi excesive de teste atunci când ne-ar fi mai bine să nu facem nimic. În resuscitare, de multe ori ne găsim ezitând să acționăm. Starea de bază ar trebui, probabil, să depună eforturi pentru este Comisia în resuscitare și omisiune altfel.

prejudecată de confirmare

odată ce v-ați format o opinie, aveți tendința de a observa doar dovezile care vă susțin și de a ignora dovezile contrare. De exemplu, un pacient ar putea prezenta o durere de cap unilaterală pulsantă, fotofobie și greață care te face să te gândești la migrene. Este posibil să auziți că există un istoric familial de migrene, dar ignorați inconștient faptul că pacientul a descris debutul ca un tunet.

încercarea de a nu confirma este o strategie științifică esențială. Știm cu toții că nu se poate dovedi afirmația “toate lebedele sunt albe” doar prin observarea lebede albe, pentru că nu contează cât de multe observați, următoarea s-ar putea dovedi greșit. Cu toate acestea, căutarea lebedei negre unice vă va permite să dovediți cu siguranță că “toate lebedele nu sunt albe”. Pentru a traduce acest lucru în medicină, atunci când vedem un pacient obez cu dureri toracice retrosternale arzătoare, nu ar trebui să căutăm dovezi care să confirme că acesta este GERD, ci mai degrabă ar trebui să încercăm să disconfirmăm această teorie (căutând ACS.)

diagnostic momentum

vezi ancorarea

sancțiune de Feedback

un factor care poate consolida alte erori de diagnostic care sunt deosebit de frecvente în medicina de urgență. Ideea este că poate exista o întârziere semnificativă până când cineva vede consecințele unei erori cognitive sau este posibil să nu vadă deloc această consecință și, prin urmare, comportamentul este întărit. De exemplu, suntem criticați puternic dacă ne lipsește un diagnostic, dar nu vedem niciodată rezultatele utilizării crescute a CT (există o sancțiune de feedback prin faptul că orice cancer cauzat nu va fi identificat de zeci de ani), prin urmare suntem părtinitori către o utilizare mai mare a CT.

efect de încadrare

deciziile dvs. sunt afectate de modul în care încadrați întrebarea. De exemplu, atunci când decideți dacă să comandați un CT, contează dacă luați în considerare șansa de 1/100 de a pierde o afecțiune mortală sau șansa de 99/100 pacientul este bine.

în mod similar, deciziile dvs. sunt influențate de contextul în care pacientul este văzut și de sursa informațiilor. Este mai probabil să pierdeți un AAA la un pacient pe care îl vedeți în zona ambulatorie decât dacă ați vedea exact același pacient într-o cameră de resuscitare.

eroare fundamentală de atribuire (de exemplu, stereotipuri negative)

o pondere excesivă a personalității unui individ ca cauză a problemelor sale, mai degrabă decât luarea în considerare a potențialilor factori externi. Cu alte cuvinte, avem tendința de a da vina pe pacienți pentru bolile lor. De exemplu, avem tendința să dăm vina pe persoanele obeze, mai degrabă decât să luăm în considerare factorii sociali și economici care determină obezitatea. În mod similar, dacă auziți despre un medic care lipsește un IM, aveți tendința de a crede că medicul trebuie să fi făcut ceva greșit, mai degrabă decât să ia în considerare contextul diagnosticului în departamentul de urgență și dificultatea prezentărilor clinice foarte variate.

eroarea jucătorului

credința eronată că șansa se corectează de la sine. De exemplu, dacă un individ răstoarnă o monedă și primește capete de 10 ori la rând, există tendința de a crede că următorul flip este mai probabil să fie cozi. În departamentul de urgență, s-ar putea diagnostica 3 pacienți la rând cu embolie pulmonară și, prin urmare, cred că este puțin probabil ca următorul pacient să aibă și un PE, în ciuda faptului că pacienții nu au nicio legătură. Aceasta duce la o formă de neglijare a ratei de bază, în care probabilitatea de pretest este ajustată necorespunzător pe baza unor fapte irelevante.

prejudecată retrospectivă

cunoașterea rezultatului poate afecta în mod semnificativ percepția noastră asupra evenimentelor trecute. Vedem acest lucru frecvent în cazurile medicolegal, în care experții judecă acțiunile medicului, dar sunt influențați de cunoașterea deja a rezultatului cazului.

bias informații

tendința de a crede că mai multe informații se poate aduna pentru a sprijini un diagnostic, cu atât mai bine. Acest lucru poate deveni deosebit de problematic atunci când se iau în considerare efectele de ordine, astfel încât informațiile noi sunt evaluate mai mult decât informațiile obținute anterior, potențial distorsionând raționamentul cuiva.

efecte de ordine (aka primatul, recenta)

aceasta se referă la faptul că transferul de informații are loc ca o funcție în formă de U. Tindem să ne amintim informații de la începutul unei întâlniri și de la sfârșitul unei întâlniri. Acest lucru poate fi legat de ancorare, prin faptul că ne concentrăm pe primul lucru pe care îl spune un pacient și ancorăm pe acele informații, indiferent de ce alte informații ni se oferă. Efectele comenzii sunt deosebit de importante în tranzițiile de îngrijire.

redarea cotelor

aceasta este tendința, atunci când se confruntă cu prezentări ambigue, de a-și asuma un diagnostic benign. Vă bazați pe faptul că diagnosticele benigne sunt comune pentru a atenua daunele cauzate de diagnosticarea greșită. Acesta este în esență opusul mentalității standard de urgență “cel mai rău prim”. Este, de asemenea, capătul opus al spectrului neglijării ratei de bază.

eroare de probabilitate posterioară

probabilitatea unui diagnostic este influențată excesiv de evenimentele anterioare. Este opusul erorii jucătorului. De exemplu, dacă diagnosticați 12 pacienți drepți cu dureri musculare de spate, există tendința de a diagnostica al 13-lea ca fiind același. Acest lucru este strâns legat de părtinirea disponibilității.

închidere prematură

aceasta este tendința de a opri prea devreme într-un proces de diagnosticare, acceptând un diagnostic înainte de a aduna toate informațiile necesare sau de a explora toate alternativele importante. Aceasta este o categorie umbrelă care poate cuprinde o serie de alte erori. În esență, orice eroare cognitivă ar putea duce la convingerea că am ajuns deja la diagnosticul corect și pentru a preveni verificarea ulterioară. Ideea este ” când se face diagnosticul, gândirea se oprește.”

reținere reprezentativitate (aka eroare prototipică)

tendința de a judeca probabilitatea unui diagnostic bazat pe un prototip tipic al diagnosticului. Probabilitatea bolii se bazează în întregime pe cât de strâns prezentarea actuală este reprezentată de acel prototip tipic. Rezultatul este că prezentările atipice ale bolilor sunt mai susceptibile de a fi ratate. “Dacă arată ca o rață și șarlatani ca o rață, trebuie să fie o rață”.

căutare satisfacție

tendința de a opri căutarea odată ce ați găsit ceva. Acesta este motivul pentru care ne lipsește a doua fractură de pe radiografie odată ce o identificăm pe prima.

eroare de cost scufundată

odată ce cineva este investit în ceva, este foarte dificil să renunți, chiar dacă investiția inițială este acum irelevantă. În medicină, acest lucru poate apărea atunci când un medic se simte investit intelectual într-un anumit diagnostic. Dacă, după un timp și o energie considerabilă, un medic ajunge la un singur diagnostic, poate fi dificil să treci cu vederea aceste eforturi (costurile scufundate) și să reanalizezi diagnosticul dacă devin disponibile date noi.

biletul lui Sutton

Legea lui Sutton se bazează pe povestea tâlharului de bănci Willie Sutton, care, când a fost întrebat de ce a jefuit băncile, a răspuns “pentru că acolo sunt banii.”Ideea este că ar trebui să ne concentrăm strategia de diagnosticare mergând spre evident. Aceasta devine o eroare (alunecarea lui Sutton) atunci când alte posibilități decât cele evidente nu sunt luate în considerare suficient. De exemplu, diagnosticul evident pentru al 10-lea copil febril, mucos, tuse al zilei în timpul sezonului de gripă este gripa, dar ar fi o greșeală să nu ia în considerare alte cauze posibile ale febrei.

triajul cueing (de exemplu, geografia este destin)

atunci când deciziile de diagnostic sunt influențate de categoria inițială de triaj în care este plasat un pacient. (O formă de diagnostic impuls – asistenta triaj diagnosticat pacientul ca “nu bolnav”, prin urmare, pacientul nu trebuie să fie bolnav.) Există multe forme de triaj, de la pacienți auto-triaj la diferite niveluri de îngrijire, la recomandările pe care le faceți din departamentul de urgență care vă indică consultanții pe baza evaluării dvs.

ying Yang bias

convingerea că un pacient nu poate avea o diagoză, deoarece a fost deja supus unei multitudini de teste negative. (Ie. ei au fost lucrat până ying-yang.) Aceasta este o combinație între momentul diagnosticului (diagnosticul fiind ‘nimic’) și neglijarea ratei de bază (supraevaluați testele negative anterior și atribuiți o probabilitate prea mică de pre-test).

(vă mulțumesc Aaron Skolink @ToxCCM pentru subliniind că am lăsat acest lucru de pe listă.)

Zebra retreat

se îndepărtează de un diagnostic rar doar pentru că este rar. Adesea, acest lucru se datorează faptului că un medic nu dorește să-și dezvolte reputația de a fi nerealist sau de a pierde resurse. Acest lucru se întâmplă de-a lungul unui spectru cu părtinire de disponibilitate și neglijare a ratei de bază. Dacă nu lucrați niciodată la diagnostice rare, aceasta poate reprezenta o retragere de zebră. Cu toate acestea, dacă căutați frecvent zebre, aceasta ar reprezenta o neglijare a ratei de bază și va duce la supra-diagnosticare și resurse irosite.

în plus față de aceste prejudecăți cognitive specifice, există există mulți factori ar trebui să fie conștienți de faptul că crește probabilitatea noastră de a face erori cognitive.

• suprasarcină cognitivă
• densitate mare de decizie
• întreruperi sau distrageri
• privarea de somn (luarea deciziilor cognitive tinde să ajungă la nadir la 3-4am. Unele studii echivalează performanța cognitivă la momentul respectiv cu intoxicarea legală.)
• Disincronicitate circadiană
• oboseală
• perturbații emoționale (stare afectivă)

săptămâna viitoare voi continua cu partea 3 a acestei serii, subliniind câteva modalități care ar putea atenua aceste erori.

alte spume

există 3 episoade excelente de cazuri de Medicină de urgență privind luarea deciziilor și erorile cognitive:

• Episodul 11: Luarea deciziilor Cognitive și eroarea medicală
• Episodul 62 luarea deciziilor diagnostice în medicina de urgență
• Episodul 75 luarea deciziilor în Em – Debiasing cognitiv, conștientizarea situației& eroare preferată

Croskerry P. cogniția clinică și eroarea de diagnostic: aplicații ale unui model de raționament cu proces dublu. Adv Sănătate Sci Educ Teoria Pract. 2009; 14 Suppl 1: 27-35. PMID: 19669918

Croskerry P. eșec Diagnostic: o abordare cognitivă și afectivă. În: Henriksen K, lupte JB, Marks ES, Lewin DI, editori. Progrese în siguranța pacienților: De la cercetare la implementare (Volumul 2: Concepte și metodologie). Rockville( MD): Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății (SUA); 2005 Feb. PMID: 21249816

croskerry P. ed cognition: orice decizie de către oricine, în orice moment. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

Croskerry P. importanța erorilor cognitive în diagnostic și strategii pentru a le minimiza. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363

Croskerry P. de la practica fără minte la cea conștientă–prejudecată cognitivă și luarea deciziilor clinice. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513

Groopman, J. (2008). Cum Gândesc Doctorii, Houghton Mifflin Harcourt.

Tversky A, Kahneman D. judecata sub incertitudine: euristică și prejudecăți. Știință. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457