Esotropia infantilă

strabism / nealiniere oculară

boală

esotropia infantilă este o formă de tulburare de motilitate oculară în care există o întoarcere interioară a unuia sau a ambilor ochi, denumită în mod obișnuit “ochi încrucișați”.

esotropia infantilă este esotropia care apare în primele 6 luni de viață la un copil normal din punct de vedere neurologic. Termenul “esotropia congenitală” a fost folosit sinonim, dar condiția este rar prezentă la naștere. Unghiul de abatere este constant și mare (>30 PD). Poate fi însoțită de deviație verticală disociată (DVD) 50% -90%, suprasolicitare musculară oblică inferioară 70%, nistagmus latent 40% și asimetrie optokinetică.

nealinierea tranzitorie a ochilor este frecventă până la vârsta de 3 luni și acest lucru nu trebuie confundat cu esotropia infantilă.

etiologie

etiologia esotropiei infantile este necunoscută. Multe teorii au fost postulate cu privire la patogeneza bolii. Teoria Worth sugerează că există un defect congenital ireparabil în sistemul vizual al sugarului și că intervenția chirurgicală poate fi efectuată în timpul liber, mai ales în scopuri cosmetice. Pe de altă parte, Chavasse a sugerat o disfuncție motorie primară, în care fuziunea slabă asociată și lipsa stereopsiei de înaltă calitate este probabil o adaptare senzorială la stimularea vizuală anormală în timpul dezvoltării binoculare timpurii cauzată de nealinierea motorului. Astfel, corecția chirurgicală trebuie efectuată la începutul copilăriei. Această a doua viziune a fost în mare parte acceptată ulterior de Costenbader și Parks.Poate exista o componentă ereditară cu alți membri ai familiei care au istoric de strabism.

diagnostic

istoric detaliat privind greutatea la naștere, complicațiile nașterii, sănătatea copilului și etapele de dezvoltare pot ajuta la gestionarea cazului. Istoricul primei prezentări ajutat de fotografiile copilului în primele câteva luni de viață poate ajuta la documentarea debutului, detectarea stabilității afecțiunii și confirmarea diagnosticului. Istoricul familial poate determina prezența unui factor genetic/ moștenire familială.

examen fizic

diagnosticul și managementul adecvat necesită o evaluare oftalmologică completă cu cicloplegie și dilatare pentru a examina alte cauze ale esotropiei la copiii mici, inclusiv opacități media, eroare de refracție, paralizie nervoasă craniană etc.

examinarea detaliată a motilității și alinierii este necesară și poate fi o provocare la copilul mic. Examenul trebuie să fie rapid și efectuat într-o atmosferă distractivă. Încercați să mențineți atenția copilului în orice moment. Acest lucru se poate face prin angajarea pacientului prin utilizarea de jucării colorate, fluierând și făcând zgomote. Testele reflexe ale luminii corneene (Hirshberg și Krismky) pot fi utile pentru estimarea unghiului de abatere, dar testarea acoperirii trebuie utilizată atunci când este posibil.

semne

Dimensiunea devației

așa cum am menționat anterior, unghiul de abatere este de obicei mai mare de 30 PD și este constant.

acuitatea vizuală

ambliopia apare la aproximativ 40% – 50% dintre copiii cu esotropie congenitală. Acest lucru poate fi determinat prin observarea copilului pentru o preferință de fixare pentru un ochi.

mulți sugari își pot alterna liber fixarea. Alții se pot fixa încrucișat folosind ochi alternativi în câmpul opus al privirii (adică privind spre stânga cu ochiul drept și privind spre dreapta cu stânga) și nu dezvoltă ambliopie.

erori de refracție

esotropia infantilă cu hipermetropie mai mare de +2,50 dioptrii trebuie diferențiată de esotropia acomodativă, care poate apărea și încă de la vârsta de 6 luni. Esotropia acomodativă se manifestă ca ochi înturnând secundar muncii crescute de focalizare prin hipermetropie semnificativă.

rotația oculară
unii sugari pot prezenta o anumită limitare a răpirii la examinarea inițială a mișcărilor oculare ca urmare a fixării încrucișate. Cu toate acestea, manevra capului păpușii, în care rotirea blândă a copilului stimulează o mișcare vestibulară în direcția opusă a spinului și o saccadă de refixare în aceeași direcție, poate fi provocată răpirea completă.

afecțiuni asociate

deviația verticală disociată (DVD) apare la aproximativ 75% dintre pacienții cu esotropie infantilă. DVD-ul este elevația ochiului care nu fixează atunci când este acoperit sau cu neatenție vizuală.

suprasolicitarea oblică inferioară apare la aproximativ 70% dintre pacienții cu esotropie infantilă. Acest lucru este văzut ca supra-elevație a ochiului în supra-adducție.

nistagmusul Latent apare la aproximativ 40% dintre pacienții cu esotropie infantilă. Este un nistagmus predominant orizontal provocat de ocluzia oricărui ochi. Faza lentă este spre partea laterală a ochiului ocluzat.

proceduri de Diagnostic

evaluare vizuală

înțelegerea reperelor vizuale și a dezvoltării anatomice este obligatorie pentru evaluarea vizuală precisă a copilului. În medie, până la vârsta de 2 luni, nervul optic completează mielinizarea. La 3 până la 4 luni, foveea se dezvoltă, iar la 6 luni pigmentarea irisului este de aproximativ 90% completă. Metodele de evaluare a vederii la sugari includ observarea fixării și urmărirea comportamentelor vizuale, testarea potențialului evocat vizual (VEP), răspunsul optokinetic, aspectul preferențial și acuitatea vizuală optotipică în funcție de vârsta copilului și nivelul de cooperare.

evaluarea motorului

testarea capacului/descoperirii este utilizată pentru a detecta și cuantifica nealinierea ochilor. Este necesar să se testeze funcția fiecărui mușchi extraocular (ductii și versiuni) și controlul pacientului asupra abaterii. Testele suplimentare pot include adaptarea prismei și ocluzia diagnostică.

evaluarea senzorială

evaluarea senzorială completă la un copil preverbal este dificilă. Unele semne pot da un indiciu despre dezvoltarea senzorială și prognosticul afecțiunii. Detectarea preferinței de fixare pentru un ochi poate fi efectuată prin utilizarea testului prismei verticale (testul dioptriei cu 10 prisme). Răspunsul Optokinetic pentru a detecta urmărirea lină și mișcările ochilor saccade vor ajuta la diagnosticarea ambliopiei.

diagnostic diferențial

• Pseudoesotropia
• esotropia senzorială
• paralizie nervoasă congenitală a șasea
• sindromul blocării nistagmusului
• sindromul Duane”de tip I
• sindromul Ciancia
• sindromul fibrozei congenitale
• sindromul Mobius
• miastenia gravis infantilă
• esotropia asociată cu boli neurologice și.g. paralizie cerebrală, enceflomalazie periventriculară

Management

evaluarea unui proces de boală subiacent trebuie făcută atunci când simptomele și semnele conduc în această direcție. Majoritatea cazurilor de esotropie infantilă vor necesita intervenție chirurgicală. Copiii cu esotropie care se prezintă după vârsta de 6-9 luni și cei care prezintă răpiri limitate pot necesita imagistică.

tratament General

Ocazional, sugarii cu esotropie cu unghi mic < 30 PD pot fi corectați prin corecția spectacolului hipermetropic.

momentul tratamentului ambliopiei în raport cu operația de realiniere a mușchilor oculari este discutabil. Unii chirurgi tratează ambliopia înainte de a efectua o intervenție chirurgicală pentru a crea o unitate vizuală mai puternică pentru ochii drepți și, prin urmare, rezultate mai bune. Tratamentul de ocluzie a ambliopiei după alinierea ochilor poate interfera cu exercitarea binocluității. Cu toate acestea, unii chirurgi pot opta pentru realinierea chirurgicală a ochilor înainte de terapia cu ambliopie dacă se suspectează ambliopia strabismică. S-a demonstrat că re-alinierea timpurie duce la rezultate senzoriale îmbunătățite.

stabilitatea unghiului esotropiei este evaluată înainte de intervenția chirurgicală.

Chirurgie

Teoretic, cu cât operația de strabism este efectuată mai devreme, cu atât potențialul funcției binoculare este mai bun. Cu toate acestea, operația este mai dificilă din punct de vedere tehnic mai devreme în copilărie, din cauza dimensiunii mici a ochiului și a orbitei unui copil, pe lângă lipsa de stabilitate a abaterii și dificultățile de măsurare a alinierii. Părinții ar trebui să fie conștienți de faptul că scopul tratamentului este de a alinia ochii și de a încuraja cea mai bună dezvoltare senzorială posibilă, care ar putea necesita mai multe proceduri chirurgicale. Abordarea standard pentru tratament este recesiunea rectului medial bilateral, care slăbește rectul medial (mușchii care trag ochii spre interior). Alternativ, o recesiune rectală mediană cu o rezecție rectală laterală ipsilaterală poate obține același efect. Injectarea toxinei botulinice în recti medial pentru a le slăbi a fost, de asemenea, utilizată, dar studiile au arătat rezultate senzorimotorii mixte în comparație cu chirurgia incizională tradițională. Dacă se observă semne de suprasolicitare oblică inferioară, slăbirea chirurgicală a mușchilor oblici inferiori se efectuează simultan. Celelalte condiții asociate ale DVD-ului și nistagmusului latent apar de obicei mai târziu în viață și pot fi abordate chirurgical în acel moment.

urmărire chirurgicală

după realinierea chirurgicală, pacienții sunt de obicei sfătuiți să revină în decurs de 2 săptămâni după intervenția chirurgicală pentru a evalua alinierea ochilor și procesul de vindecare oculară. Infecția intraoculară este rară după operația de strabism pacienții trebuie urmăriți îndeaproape pentru ambliopie, chiar dacă ating o aliniere motorie bună. Urmărirea atentă este necesară în special la copiii cu fixare încrucișată, deoarece ambliopia la un ochi se prezintă de obicei după alinierea chirurgicală.

complicațiile

Subcorecția (încrucișarea persistentă) și supracorecția (rătăcirea unui ochi) sunt cele mai frecvent observate complicații. Multe dintre acestea sunt tranzitorii. Alte complicații mai puțin frecvente includ perforarea sclerei, mușchii pierduți sau alunecați, infecția, ischemia segmentului anterior, diplopia postoperatorie, granuloamele conjunctivale și chisturile.

prognostic

netratați, copiii cu esotropie infantilă pot dezvolta o vedere bună la fiecare ochi, dar fixarea bifoveală cu funcție binoculară completă nu va fi realizată. Prin urmare, vor avea o percepție slabă a adâncimii și un aspect atipic. Acuitatea vizuală slabă va apărea în fața ambliopiei. Atunci când sugarii suferă o intervenție chirurgicală timpurie, ei au o șansă de aliniere mai bună și rezultate stereopsis. Pot fi necesare mai multe intervenții chirurgicale pentru a corecta esotropia cu unghi mare. Numărul copiilor care necesită oa doua operație variază între 15-30%. Ambliopia, esotropia reziduală sau exotropia persistentă consecutivă se pot dezvolta și ar trebui abordate din timp pentru a obține cel mai bun potențial vizual și de fuziune posibil.

resurse suplimentare

• AAPOS Întrebări Frecvente despre esotropia infantilă

1. în valoare de C. squint, cauzele și tratamentul acesteia. Londra: Bailliere, Tindall și Cox, 1903.
2. Chavasse FB. Privirea lui Worth asupra reflexelor binoculare și tratamentul strabismului, ediția a 7-a. Philadelphia: fiul lui P. Blakiston & Co, 1939.
3. Wright KW. Esotropia. În: Wright KW. Oftalmologie pediatrică și strabism. Louis, MO: CV Mosby; 1995.p. 179-94.
4. 4.0 4.1 Hiles DA, Watson a, Biglan AW. Caracteristicile esotropiei infantile după recesiunea rectului bimedial timpuriu. Arch ophthalmol 1980; 98:697-703.
5. 5, 0 5, 1 Raab EL. Comitant esotropia. În: Wilson ME, Saunders RA, Trivedi RH. Oftalmologie pediatrică: gânduri curente și ghid practic. Leipzig. Springer;2009. p. 85-112.
6. Wright KW, Walonker F, Edelman PM, , 10-test de fixare a dioptriei pentru ambliopie. Arch Ophthalmol 1981; 99: 1242-6.
7. 7.0 7.1 Grupul De Investigatori Pentru Bolile Oculare Pediatrice. Rezolvarea spontană a esotropiei cu debut precoce: experiența studiului observațional Congenital de esotropie. Am J Oftalmol 2002; 133: 109-18.
8. Birch ee, Stager DR, Berry P și Everett ME. Evaluarea prospectivă a acuității și stereopsiei în esotropele infantile ambliopice după intervenția chirurgicală timpurie. Inv Ophthalmol și Vis Sci, 1990; 31:758-65.
9. 9, 0 9, 1 Elston J. strabism concomitent. În: Taylor D. oftalmologie pediatrică. A 2-a ed. Londra: știința Blackwell; 1997. p. 925-36.

1. Costenbader FD. Esotropia infantilă. Trans Am Ophthalmol Soc 1961; 59: 397-429.
2. Taylor DM. Cât de devreme este intervenția chirurgicală timpurie în gestionarea strabismului? Arch Ophthalmol 1963; 70: 752-6.
3. Ing M, Costenbader FD, parcuri MM, și colab. Chirurgie precoce pentru esotropia congenitală. Am J Oftalmol 1966; 62: 1419-1427.
4. Robbins SL și colab., testarea vederii la populația pediatrică, Oftalmol Clin N Am 16 (2003) 253-267.
5. TYCHSEN LT, Wong AF, Foeller P, Bradley D. repararea timpurie versus întârziată a strabismului la maimuțele macac: ii. efecte asupra mișcării răspunsuri evocate vizual. oftalmologie nvestigativă și științe vizuale. 2004;45:821-827.