Evitarea anesteziei generale pentru circumcizie la sugarii cu vârsta sub 6 luni folosind o tehnică Plastibell modificată

experiența noastră a fost că mai mulți sugari părăsesc Creșa nou-născutului fără a fi fost circumciși, în ciuda dorinței părinților. În zona metropolitană din New York, această tendință este în creștere, deoarece tot mai mulți obstetricieni nu mai efectuează circumcizii. Acești pacienți se prezintă adesea chirurgilor generali pediatrici sau urologilor pediatrici, care întârzie adesea circumcizia până după vârsta de 6 luni și efectuează această procedură sub anestezie generală. Deși riscurile de apnee și bradicardie sunt scăzute la această vârstă, riscul de laringospasm nu este nesemnificativ. În plus, pe 14 decembrie 2016, SUA. Food and Drug Administration a avertizat că ” utilizarea repetată sau îndelungată a anestezicelor generale și a medicamentelor de sedare în timpul intervențiilor chirurgicale sau procedurilor la copiii mai mici de 3 ani…poate afecta dezvoltarea creierului copiilor.”.

folosim un bloc nervos dorsal al penisului, un bloc inelar și o doză de încărcare rectală de 40 mg/kg de Tylenol, pe lângă utilizarea selectivă a zaharozei orale prin intermediul unui suzetă pentru puținii sugari care nu se opresc din plâns în decurs de 3 minute după injectarea blocului nostru penian, care este perioada minimă de timp în care așteptăm ca blocul să aibă efect înainte de a începe circumcizia. Alegerea noastră de analgezie se bazează pe o examinare extensivă a literaturii privind strategiile analgezice pentru circumcizia neonatală. În mod specific, blocul nervului dorsal al penisului și blocul inelului s-au dovedit a oferi analgezie mai eficientă decât crema analgezică topică sau sucroza orală în mai multe studii . Tehnica noastră evită riscurile anesteziei generale, fără a sacrifica confortul pacientului. Cheia tehnicii este injectarea unei cantități adecvate de anestezic local și apoi așteptarea a cel puțin 3 minute pentru ca blocul să intre în vigoare înainte de a efectua circumcizia. De asemenea, testăm fiecare pacient prin strângerea preputului cu un hemostat și nu procedăm până nu confirmăm analgezia prin lipsa completă de răspuns la aplicarea hemostatului. De obicei, injectăm 1 cc pe kilogram din amestecul nostru de 50:50 de 1% lidocaină și 0,25% bupivacaină, majoritatea fiind utilizată pe blocul inelar și nu pe blocul dorsal.

deși prezența sau absența durerii sau a plânsului nu a fost înregistrată în rapoartele noastre operative și, prin urmare, nu poate fi prezentată științific, am dori să discutăm anecdotic gradul de durere experimentat de pacienții noștri, atât intraoperator, cât și postoperator, utilizând această tehnică, deoarece aceasta este o preocupare importantă în ceea ce privește utilizarea acestei tehnici la sugarii cu vârsta peste 1 lună. În ceea ce privește durerea intraoperatorie, 100% dintre sugari plâng în timpul injectării anesteziei locale, care durează aproximativ 5 s, dar nu este mai dureros decât o vaccinare de rutină. Sugarii mai tineri (0-3 luni) se așează de obicei în câteva secunde de la încheierea injecției, în timp ce sugarii mai mari (4-6 luni) pot dura 3-5 minute pentru a se așeza. Am descoperit anecdotic că aproximativ jumătate dintre copiii noștri sunt capabili să doarmă prin circumcizia în sine, în timp ce aproximativ 5% dintre ei vor plânge pe tot parcursul procedurii. Pe lângă injectarea unui volum adecvat de anestezie locală și așteptarea a cel puțin 3 minute pentru ca acesta să intre în vigoare, am constatat că cei mai importanți factori în ceea ce privește prevenirea plânsului copilului în timpul procedurii, se asigură că copilul a fost hrănit înainte de procedură, permițând în același timp 5-10 minute pentru eructarea copilului după hrănire și menținerea unei temperaturi calde a camerei (ideal 72 de grade). Importanța acestor măsuri nu poate fi supraestimată, deoarece am văzut că procentul bebelușilor care plâng scade treptat de-a lungul anilor, deoarece am devenit mai meticuloși în ceea ce privește respectarea acestor linii directoare.

mai mult, fiecare părinte a fost întrebat despre durata durerii postoperatorii și nevoia de Tylenol în timpul vizitei de birou de urmărire și aproximativ 50% dintre părinți nu au raportat nici o durere postoperatorie sau nevoie de Tylenol, în timp ce aproximativ 50% au raportat 24 de ore de agitație postoperatorie, în special în timpul schimbărilor de scutec, care au fost controlate cu Tylenol.

există mai multe tehnici de circumcizie acceptabile, cele mai populare trei tehnici fiind tehnica Plastibell convențională, tehnica clamp Gomco și tehnica clamp Mogen. Toate aceste tehnici pot fi realizate cu profiluri de risc favorabile în mâini experimentate, cu toate acestea, considerăm că abordarea noastră oferă anumite avantaje. Mai exact, credem că modificarea noastră la tehnica tradițională Plastibell ne permite să obținem hemostază mai completă decât tehnicile tradiționale de prindere, deoarece avem posibilitatea de a cauteriza individual orice vase de sângerare înainte de plasarea cusăturilor noastre. Acest lucru este susținut în continuare de faptul că nu am experimentat nicio reoperație pentru sângerare în peste 500 de cazuri, comparativ cu 0,5-1% cu majoritatea celorlalte tehnici și un 1.1% risc de sângerare postoperatorie într-un studiu transversal în care tehnica Plastibell convențională a fost efectuată la peste 2000 de sugari cu vârsta similară cu cea a pacienților din studiul nostru . O altă cohortă istorică pe care o Putem utiliza ca grup de control în scopul comparației implică un grup de 4500 de sugari din Egipt care au suferit circumcizie cu un dispozitiv Plastibell convențional, cu un risc raportat de hemoragie de 1,5% .

în cele din urmă, abordarea noastră minimizează necesitatea revizuirii circumciziei pentru excesul de preput, deoarece avem posibilitatea de a elimina preputul suplimentar după îndepărtarea Plastibellei, dacă este necesar. Deși nu am înregistrat necesitatea de a tăia preputul suplimentar în rapoartele noastre operative dictate, anecdotic am constatat că acest lucru este necesar în până la 5% din cazuri, iar această tăiere suplimentară nu este o opțiune cu tehnica tradițională Plastibell, ceea ce ar putea duce la necesitatea mai frecventă de revizuire a circumciziei în aceste cazuri. Tehnica tradițională Plastibell poate duce, de asemenea, la separarea incompletă sau alunecarea inelului, ducând la leziuni ale penisului, necroză tisulară și desfigurare . În cele din urmă, îngrijirea postoperatorie cu tehnica noastră este minimă pentru părinți, deoarece le permitem să utilizeze șervețele pentru bebeluși imediat după ziua intervenției chirurgicale.

deși recunoaștem că studiul nostru este limitat de o dimensiune relativ mică a eșantionului, de urmărirea pe termen foarte scurt și de faptul că designul său unic chirurg ne împiedică să tragem concluzii cu privire la aplicabilitatea sa pe scară largă, considerăm că am demonstrat că tehnica noastră nu este mai complexă decât tehnicile tradiționale de circumcizie și oferă rezultate comparabile, fără a fi nevoie de anestezie generală. După cum sa menționat anterior, o limitare semnificativă a acestui studiu este perioada scurtă de urmărire și posibilitatea ca pacienții să se prezinte altor furnizori pentru probleme care pot apărea după vizita lor postoperatorie. Cu toate acestea, considerăm că această tehnică este foarte reproductibilă, cu rate scăzute de complicații și rezultate chirurgicale favorabile din punct de vedere estetic.