Fibroza pulmonară combinată și emfizemul: rău și urât la fel?

emfizemul este foarte răspândit la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică (IPF) și boală pulmonară interstițială (BPI) asociată cu poliartrită reumatoidă , afecțiuni legate de fumatul tutunului . Combinația dintre fibroza pulmonară și emfizem (CPFE) a fost sugerată a fi un sindrom , bazat pe caracteristici clinice, radiologice, funcționale și de rezultat distincte . Într-adevăr, pacienții cu CPFE prezintă reproductibil un profil funcțional distinct constând în conservarea relativă a volumelor pulmonare și o reducere mai mare a capacității de difuzare a plămânului pentru monoxid de carbon (DLCO) . Într-un studiu de pionierat, Wells și colab. au arătat că pacienții cu IPF și emfizem au avut volume pulmonare mai mari cu 5-10% și DLCO mai mic cu 15% în comparație cu subiecții cu IPF în monoterapie, după ajustarea gradului de BPI.

individualizarea CPFE ca sindrom are cu siguranță utilitate clinică , inclusiv în ceea ce privește diagnosticul, monitorizarea progresiei bolii, cercetarea clinică și riscul de complicații. De exemplu, identificarea fagurilor pe imagistica toracică este dificilă, deoarece reticularea amestecată cu emfizem poate imita fagurele . Tendințele seriale în capacitatea vitală forțată, utilizate pentru monitorizarea progresiei IPF, sunt mai puțin fiabile în CPFE , ceea ce are implicații majore pentru monitorizarea de rutină a IPF și pentru proiectarea procesului . Până la jumătate dintre pacienții cu CPFE dezvoltă hipertensiune pulmonară precapilară, cu un prognostic sumbru , iar mulți mor și din cauza cancerului pulmonar .

cu toate acestea, rămâne incertitudinea dacă CPFE reprezintă o entitate distinctă, în special pentru că o patogenitate unică pentru CPFE (în plus față de factorul de risc al fumatului de tutun împărtășit de ambele componente) nu a fost încă descrisă și din cauza eterogenității caracteristicilor imagistice (figura 1) . Există dovezi acumulate că emfizemul și fibroza împărtășesc o serie de căi moleculare și celulare și că trăsăturile genetice , inclusiv telomerii scurți, pot predispune fumătorii să dezvolte atât emfizemul, cât și fibroza . Mai mult, unele caracteristici par caracteristice sindromului și nu sunt observate nici în IPF, nici în emfizem, în special în chisturile mari cu pereți groși . Cu toate acestea, acest lucru nu este suficient pentru a stabili că sindromul CPFE este o entitate distinctă, iar gruparea coincidentă a emfizemului și fibrozei (două afecțiuni legate de fumat) încă nu poate fi exclusă .

conceptual, o posibilă abordare pentru a aborda dacă sindromul CPFE poate fi o condiție distinctă ar fi să demonstreze că rezultatul său diferă de cel al IPF singur. Cu toate acestea, compararea rezultatului CPFE cu cel al IPF a arătat foarte dificilă, din mai multe motive. Unele serii de CPFE au inclus numai pacienți cu IPF și emfizem asociat, în timp ce alții au inclus mai larg alte Ild fibrotice cu un prognostic potențial mai bun (pneumonie interstițială nespecifică fibrotică, pneumonie interstițială desquamativă, fibroză pulmonară neclasificabilă). Cu unele excepții, majoritatea studiilor nu au cuantificat amploarea fibrozei și, prin urmare, au comparat grupuri de pacienți cu diferite severități ale bolii la momentul inițial. Rata calculată a declinului funcțional al IPF și CPFE poate fi, de asemenea , afectată de tendința de uzură, adică calcularea modificărilor medii ale parametrilor funcției numai la subiecții care au supraviețuit, cu subreprezentare la urmărirea pacienților cu boala cu cea mai rapidă evoluție. Ca o consecință a acestor limitări metodologice, studiile de până acum au fost în mare parte neconcludente și discordante, diferite studii sugerând că CPFE poate avea un prognostic mai rău, similar sau chiar mai bun decât IPF singur. O mai bună evaluare a prognosticului CPFE și a factorilor predictivi ai mortalității la această populație de pacienți este necesară cu nerăbdare pentru pregătirea studiilor viitoare.

pentru a revedea această problemă, Jacob și colab. au efectuat o evaluare foarte atentă a caracteristicilor imagistice într-o cohortă retrospectivă de 272 de pacienți consecutivi cu IPF din baza lor de date. Ei au cuantificat amploarea emfizemului și a ILD pe tomografia computerizată de înaltă rezoluție (HRCT), utilizând atât analiza vizuală la cel mai apropiat 5%, cât și analiza computerizată cu software-ul etrier. În general, 39% dintre pacienți au avut un anumit emfizem pe HRCT și, așa cum era de așteptat, aceștia au avut mai multe volume pulmonare conservate decât omologii lor numai cu IPF.

rezultatul principal al acestui studiu important a fost că prezența sau amploarea emfizemului nu au influențat supraviețuirea după corectarea severității inițiale. Amploarea globală a bolii pe HRCT (amploarea totală a fibrozei și a emfizemului) și DLCO la momentul inițial au fost ambele predictive ale mortalității, reflectând severitatea generală a distrugerii pulmonare parenchimatoase, dar prezența emfizemului nu a fost predictivă a mortalității la ajustarea pentru severitatea inițială generală.

acest rezultat important pare totuși contraintuitiv, deoarece înseamnă că pacienții cu CPFE ar prezenta același risc de mortalitate ca și cei cu fibroză singură, în ciuda faptului că au o boală suplimentară (emfizem). Dar în analiza multivariată, emfizemul a fost predictiv independent al mortalității atunci când s-a ajustat pentru extinderea BPI la momentul inițial (în loc să se adapteze pentru DLCO la momentul inițial). Interesant, gradul de emfizem corelat negativ cu gradul de BPI, reproducând studii anterioare , posibil deoarece pacienții solicită sfatul medicului într-un moment în care rezerva pulmonară este afectată și severitatea implicării pulmonare generează simptome, fie că sunt legate de fibroză, emfizem sau o combinație a ambelor. După cum s-a raportat anterior , pacienții cu CPFE au avut, în general, fibroză mai puțin extinsă la diagnostic decât cei cu IPF. Cu alte cuvinte, pacienții cu CPFE au avut un rezultat la fel de slab ca și cei cu IPF singur, deși au avut, în general, o măsură mai mică de fibroză, iar pacienții cu CPFE au avut un rezultat mai rău decât cei cu IPF singur pentru o măsură similară a BPI.

IPF nu părea să progreseze într-un ritm diferit atunci când emfizemul a coexistat și severitatea bolii pulmonare nu a diferit mult între subgrupuri după ajustarea pentru amploarea bolii globale . Cu toate acestea, trebuie utilizată prudență la interpretarea acestei constatări, în așteptarea confirmării în alte cohorte. În orice studiu, în special un studiu retrospectiv, oricât de excelent în calitate, rezultatele sunt limitate de setul de date și de populația de pacienți.

într-adevăr, o limitare notabilă a studiului lui Jacob și colab. este gradul relativ limitat de emfizem în populația de studiu, iar concluziile ar fi putut fi diferite într-o populație cu IPF și emfizem mai sever. Practic, niciun pacient nu a avut un defect ventilator obstructiv și doar 11% (30 din 272) pacienți au avut >15% emfizem în ceea ce privește HRCT (un prag raportat recent în formă abstractă, peste care impactul emfizemului se modifică în timp în volumele pulmonare). Această proporție scăzută poate explica, cel puțin parțial, că implicarea parenchimului pulmonar în emfizem sau fibroză a avut un impact aparent comparabil asupra mortalității globale, ceea ce contrazice oarecum experiența clinicienilor și literatura care arată rate diferite de progresie a bolii între fibroză și emfizem. Să luăm cazuri imaginare ca un exemplu (prea simplist). Este greu de imaginat că pacientul a cu 5% extindere ILD și 25% extindere emfizem și pacientul B cu 25% extindere ILD și 5% emfizem (pacienți precum cei pe care îi vedem ocazional în clinică), au condiții de rată de progresie similară și risc de mortalitate, chiar dacă amploarea lor globală (cumulativă) a bolii este comparabilă; întrucât este mai ușor să concepeți că pacientul C cu 20% BPI și 0% emfizem și pacientul D cu 10% BPI și 10% emfizem (similar cu pacienții incluși în studiu), poate avea rezultate oarecum comparabile. Ca mesaj de acasă, într-o populație de pacienți cu grad limitat de emfizem, cei cu CPFE au același prognostic ca și cei cu IPF, în ciuda faptului că au fibroză în general mai puțin extinsă, iar fibroza lor ar putea progresa într-un ritm similar cu cel al subiecților cu IPF singur, dar datele nu sunt la fel de robuste la subiecții cu emfizem mai extins.

o dificultate majoră în studierea prognosticului CPFE constă în modul de ajustare a severității bolii, care afectează dramatic rezultatul studiului. Jacob și colab. a ales să se adapteze pentru severitatea globală a bolii pulmonare, evaluată fie prin DLCO inițial, fie prin amploarea totală a bolii la HRCT (calculată prin însumarea gradului de emfizem și a gradului de BPI). Un astfel de postulat implică oarecum că afectarea funcțională prin emfizem este echivalentă cu afectarea funcțională prin fibroză, adică orice fel de distrugere parenchimală se termină cu consecințe similare, indiferent de mecanism. Cu această abordare, emfizemul nu a influențat prognosticul în IPF dincolo de efectele aditive ale fibrozei și emfizemului. Cu toate acestea, această metodă nu permite evaluarea impactului emfizemului asupra rezultatului pentru o anumită măsură a fibrozei. În plus, ajustarea pentru DLCO ca surogat al severității bolii elimină diferențele suplimentare între grupuri în ceea ce privește riscul de hipertensiune pulmonară, deoarece DLCO ia deja în considerare vasculopatia pulmonară. Deoarece DLCO este mai mic la subiecții cu hipertensiune pulmonară și la cei cu risc crescut de a dezvolta hipertensiune pulmonară, ajustarea pentru DLCO, prin definiție, face imposibilă prezentarea unei diferențe în riscul de hipertensiune pulmonară. În studiile viitoare, ar fi interesant să se evalueze dacă, pentru o măsură similară a fibrozei pulmonare (o metodă utilizată într-un studiu anterior de același grup ), pacienții cu emfizem combinat prezintă un risc crescut de a dezvolta hipertensiune pulmonară cu debut nou.

de remarcat, cuantificarea extinderii BPI folosind etrier a fost marginal mai puternică decât scorurile vizuale ale BPI la predicția mortalității , adăugând studii recente care demonstrează că metodele cantitative automate au un rol potențial de a prezice prognosticul în IPF . În schimb, scorurile vizuale au fost clar superioare scorului etrierului pentru cuantificarea emfizemului, posibil deoarece citirile automate ale emfizemului distructiv au fost confundate prin fagure. Cuantificarea automată a HRCT nu este încă pregătită pentru prime time pentru pacienții cu CPFE.

interesant, autorii au evaluat, de asemenea, dacă distribuția emfizemului în ceea ce privește localizarea fibrozei pulmonare a determinat efectele funcționale ale emfizemului, o întrebare de lungă durată care necesită o evaluare calitativă și cantitativă atentă a imagisticii. Ei au descoperit că emfizemul izolat (adică îndepărtat de fibroză) a fost asociat independent cu DLCO și coeficient de transfer mai mic, dar nu a avut niciun impact asupra capacității vitale forțate . În schimb, emfizemul amestecat în zonele de fibroză a fost asociat cu volume pulmonare conservate, probabil prin fibroză menținând căile respiratorii distale deschise și prevenind colapsul acestora. Prin urmare, fenotipurile distincte de emfizem (figura 1) au impacturi diferite asupra funcției pulmonare în CPFE, cu efecte opuse ale emfizemului asupra volumelor pulmonare și transferului de gaze.

în concluzie, studiul lui Jacob și colab. îmbunătățește dramatic înțelegerea noastră a prognosticului pacienților cu sindrom CPFE legat de fumat și a factorilor determinanți ai acestuia. Important, fibroza pulmonară poate progresa la rate similare la pacienții cu IPF și la cei cu IPF–emfizem (CPFE) și este asociată cu un risc ridicat de mortalitate. O consecință relevantă pentru clinician este că pacienții cu FPI și emfizem asociat au nevoie de tratament, în special atunci când comportamentul bolii corespunde fibrozei progresive. Progresele înregistrate în acest domeniu subliniază, de asemenea, că este necesară o definiție internațională, consensuală, pentru CPFE, ca o condiție prealabilă pentru continuarea studiilor și a studiilor de tratament.