fistula Colecistocolonică asimptomatică: o dilemă diagnostică și terapeutică
rezumat
fistulele Colecistocolonice (CCF) sunt complicații rare ale calculilor biliari cu o prezentare clinică variabilă. În ciuda instrumentelor moderne de diagnosticare, fistulele colecistocolonice sunt adesea asimptomatice și este dificil de diagnosticat preoperator. Fistulele biliar-enterice au fost găsite la 0,9% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale la nivelul tractului biliar. Cel mai frecvent loc de comunicare al fistulei este colecistoduodenalul (70%), urmat de colecistocolic (10-20%), iar cel mai puțin frecvent este fistula colecistogastrică. Aici, raportăm un caz de pacient feminin cu mai multe episoade de colangită acută recurentă din cauza pietrelor comune ale ductului biliar și vezicii biliare, în care studiile imagistice preoperatorii au fost negative pentru fistula colecistocolonică care a fost descoperită și tratată întâmplător în timpul intervenției chirurgicale și a fost tratată corespunzător. O revizuire a literaturii este, de asemenea, raportată.
1. Introducere
fistula Colecistocolonică este o complicație tardivă a bolii biliare și se găsește în 1/1000 colecistectomii. Descoperirea incidentală a fistulei colecistocolonice în timpul colecistectomiei este rar raportată, variind de la 0,06% la 0,14% . Cu toate acestea, CCF este a doua fistulă colecistoenterică cea mai frecventă după colecistoduodenal .
2. Raport de caz
o femeie de 55 de ani cu antecedente de calculi biliari a venit la camera de urgență cu dureri abdominale difuze superioare drepte, fără febră. La examenul fizic, semnele vitale erau stabile și era afebrilă. Era obeză morbidă (IMC = 36) și avea un abdomen nedistins. Toate testele de sânge s-au încadrat în valori normale, cu excepția unui ALT de 400 (valoare normală <31 U/l) și a unui AST de 139 (valoare normală <32 U/l) și a unei creșteri serice gamma–GT (116 U/L; valoare normală 5-36 U/l) și bilirubină directă (3, 44 mg/dL; valoare normală 0, 00-0, 30 mg/dL). Ultrasonografia abdominală a relevat mai multe calculi biliari umbriți cu o conductă biliară comună dilatată fără aer intraluminal al vezicii biliare și lichid pericholecistic.
pentru prezența unui canal biliar comun dilatat, studiul ei a inclus o rezonanță magnetică (RMN) care a arătat litiaza canalului biliar comun (CBD) în tractul prepapilar al canalului biliar comun, la 4 cm deasupra papilei Vater asociată cu dilatarea canalului intrahepatic al lobului stâng al ficatului (Figurile 1(a) și 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) RMN care prezintă o colecistită sclero-atrofică cu o piatră endoluminală. (b) reconstrucția Colangiografică a arătat o absență a semnalului în tractul pre-papilar al CBD, cu dilatarea canalului intrahepatic al lobului stâng al ficatului.
ulterior, pacientul a suferit o cholangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) pentru a trata litiaza CBD prin sfincterotomie și extracție de piatră.
după această procedură, aspectele clinice și laboratorice ale pacientului au devenit normale. Pacientul a suferit colecistectomie laparoscopică, dar, în timpul intervenției chirurgicale, a fost suspectată o fistulă colecistocolonică din cauza unei legături strânse între vezica biliară și colonul transversal. Astfel, a fost efectuată o laparotomie, iar fistula colecistocolonică a fost detectată (Figura 2 (a)) și tratată cu colecistectomie și rezecția fistulei colonice cu capsator TA 45(Figura 2 (b)). Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente, iar pacientul a fost externat fără complicații în ziua 6 postoperatorie. Examinarea patologică a specimenului a arătat colecistită cronică calculată cu o legătură fistuloasă cu specimenul de colon.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) buclă colonică transversală (săgeată albastră) strâns aderentă la conducta chistică (săgeată galbenă) vezica biliară (săgeată albastră deschisă). (b) aspectul Macroscopic al fistulei colecistocolonice de îndepărtare.
3. Discuție
o revizuire extinsă a 160 de articole publicate din 1950 până în 2006 de Costi și colab. a dezvăluit doar 231 de cazuri de CCF cu o distribuție pe parcursul diferitelor decenii a crescut din 1950 până în prezent.
în ciuda faptului că CCF reprezintă adesea o complicație tardivă a bolii de biliară, poate apărea și ca o consecință a bolii ulcerului peptic, a bolii Crohn, a malignității sau a traumei . Etiologia exactă a CCF secundară bolii biliare este neclară. Glenn și colab. propus că inflamația acută a vezicii biliare cu obstrucție a canalului chistic permite adeziunea vezicii biliare la organele adiacente, cel mai frecvent duoden. Colecistita acută recurentă promovează ulcerația și ischemia peretelui vezicii biliare și a organelor adiacente, ducând la eroziune ulterioară și, în cele din urmă, la fistulare.
pacienții cu CCF prezintă adesea simptome de colecistită, iar instrumentele de diagnostic preoperator nu reușesc adesea să arate fistula.
uneori, complicațiile fistulelor bilioenterice, precum și colangita ascendentă, ileusul calculilor biliari, pierderea în greutate, sindromul de malabsorbție, sângerarea gastrointestinală și malignitatea pot sugera un diagnostic de CCF. Cele mai frecvente simptome care prezintă fistule bilio-enterale nonobstructoare sunt durerea abdominală, greața și diareea. Diareea și pierderea în greutate pot fi explicate datorită faptului că o fistulă colecistocolonică poate afecta circulația enterohepatică, ducând la un sindrom de malabsorbție și la o creștere a secreției de apă și electroliți din colon. Pierderea bilei poate fi parțial compensată cu o sinteză crescută a acidului biliar hepatic. Dar când pierderea este mai mare decât ceea ce ficatul poate compensa, solubilizarea grăsimilor dietetice este compromisă, ducând la steatoree . O fistulă colecistocolonică poate provoca o obstrucție a intestinului gros cu impact de piatră la diverticul rectosigmoid . Studiile preoperatorii pot include ultrasunete, scanare CT, MR, ERCP și clismă de bariu, dar un diagnostic adecvat este adesea realizat intraoperator . Pneumobilia a fost considerată a fi asociată cu CCF, mai ales dacă vezica biliară este atrofică și anatomică adiacentă unui alt organ pe tomografie computerizată sau ultrasunete. Cu toate acestea, Yamashita și colab. a raportat că ERCP a fost cea mai precisă modalitate de diagnosticare a CCF. Wang și colab. au fost capabili să ilustreze CCF folosind ultrasunete, ERCP și tehnici de imagistică prin rezonanță magnetică în 50% din cazuri.
cu toate acestea, diagnosticul preoperator al CCF este foarte dificil și un diagnostic greșit poate duce la o situație dificilă pentru chirurg, care este forțat să treacă de la o colecistectomie electivă la o procedură complexă care implică de obicei adezioliză și rezecție colonică.
din aceste motive, tratamentul standard de aur pentru fistulele bilio-enterale nonobstructante ar trebui să fie o colecistectomie deschisă cu închiderea fistulei.
au fost analizate unele aspecte ale tratamentelor chirurgicale propuse recent pentru CCF necomplicate, și anume, eficacitatea procedurii laparoscopice, secvența rezecțiilor (colecistectomie și rezecție colonică), modalitatea de suturare a colonului și necesitatea potențială de deturnare. Din 1994, un număr foarte mic de articole au raportat un tratament laparoscopic al CCF. Deși acești autori au susținut fezabilitatea întregii proceduri prin abordarea laparoscopică, unii dintre ei au raportat un timp de operare lung și, în ciuda seriei mici de pacienți, un număr considerabil de conversii datorate perforației colonului iatrogenic . În ciuda unei tendințe recente spre realizarea laparoscopică a procedurii pentru fistula colecistoenterică, un studiu multicentric a raportat o rată foarte mare de conversie timpurie (55%). Într-adevăr , avulsia fistulelor colecistoenterice în timpul disecției laparoscopice nu este un eveniment rar, iar managementul său intraoperator (sutura “manuală” intracorporeală) poate fi o abilitate solicitantă pentru chirurgii laparoscopici medii de a efectua pe un perete colonic malacic. Din aceste motive, atunci când un CCF este detectat întâmplător în timpul unei colecistectomii laparoscopice de rutină, acesta ar putea fi abordat cu o laparotomie evitând timpul lung de funcționare și complicațiile intraoperatorii grave.
cazul nostru a fost special deoarece pacientul era o femeie tânără, simptomele erau destul de absente și nu au existat episoade anterioare de colecistită acută. Mai mult, toate tehnicile imagistice nu au reușit să arate un CCF. Preoperator, CCF nu poate fi suspectat. Astfel, boala a fost abordată laparoscopic. Intraoperator, suspectul unui CCF s-a datorat buclei colonului transversal strâns aderent la conducta chistică și vezica biliară, iar această constatare a sugerat conversia la laparotomie.
în concluzie, datele raportate în literatura de specialitate au permis recunoașterea unor aspecte specifice ale CCF. În prezența episoadelor repetate de colecistită asociate în special cu pietrele CBD și, de asemenea, în absența simptomelor specifice, cum ar fi diareea și fără prezența aerobiliei, trebuie luat în considerare suspectul unui CCF.
în aceste cazuri, precum și în cazurile descoperite intraoperator, chirurgul va găsi o “dilemă chirurgicală” datorită unei patologii foarte complexe de tratat laparoscopic pentru care va fi aproape necesar să se efectueze o colecistectomie laparotomică dificilă și rezecție colonică cu creșterea consecutivă a timpului de operare și a complicațiilor postoperatorii.
