Focar multistatal de listerioză asociat cu pepene galben

descrierea focarului

Figura 1.Figura 1. Numărul de infecții confirmate de laborator cu orice subtip de Listeria monocytogenes legat de focar asociat cu pepene galben, conform Statului (1 August-31 octombrie 2011). Tabelul 1.Tabelul 1. Caracteristicile demografice și de laborator ale 147 de pacienți cu infecții cu Listeria monocytogenes legate de focar asociate cu pepene galben. Figura 2.Figura 2. Datele de debut ale bolii și datele de Listeria monocytogenes izolate încărcați la PulseNet.

Panoul A prezintă datele debutului bolii pentru 146 din cei 147 de pacienți cu infecție confirmată de laborator cu orice Subtip L. monocytogenes legat de focar; data debutului bolii pentru 1 pacient (un nou-născut de la un pacient cu boală legată de focar) nu a putut fi determinată. Pentru cei 14 pacienți care nu au raportat o dată de debut a bolii, datele au fost estimate utilizând întârzierea mediană în zile de la debutul bolii raportate până la colectarea probelor clinice pentru toți pacienții care au raportat data de debut. Această întârziere mediană a fost de 2 zile; prin urmare, pentru acești 14 pacienți, data declanșării bolii a fost estimată cu 2 zile înainte de data colectării probelor clinice. Panoul B prezintă datele încărcării modelului de electroforeză în gel cu câmp pulsat L. monocytogenes (PFGE) la PulseNet, rețeaua națională de subtipare moleculară pentru supravegherea bolilor transmise de alimente și detectarea focarelor, pentru 147 de pacienți. Încărcarea modelului rămâne în mod inerent în urma debutului bolii din cauza timpului necesar colectării și testării specimenelor de la pacienți. Întârzierea mediană de la debutul bolii până la încărcarea modelului PFGE la PulseNet în Colorado a fost de 11 zile, în timp ce întârzierea mediană pentru toate bolile identificate în alte state a fost de 18 zile.

am identificat 147 de cazuri legate de focar în 28 de state (Figura 1). Din cei 145 de pacienți pentru care au fost disponibile informații de spitalizare, 143 (99%) au fost spitalizați (Tabelul 1); 33 (22%) din cei 147 de pacienți cu boală legată de focar au murit. Majoritatea pacienților (127 din 147, 86%) aveau vârsta de 60 de ani sau mai mult. Vârsta medie a adulților a fost de 77 de ani (Interval de la 21 la 96); vârsta medie a celor care au murit a fost de 81 de ani (Interval, 48 până la 96). Șapte infecții asociate sarcinii au fost raportate în rândul a patru femei însărcinate și trei nou–născuți, inclusiv o infecție coincidentă într-o pereche mamă-nou-născut cu un specimen neonatal colectat la începutul lunii noiembrie. A fost raportat un avort spontan. Dintre pacienții care au raportat rasă sau grup etnic, 89% (119 din 134) au fost albi, iar 15% (19 Din 129) au fost hispanici. Optzeci și cinci de pacienți (58%) au fost femei. Majoritatea bolilor (96 din 147, 65%) au avut loc în cinci state învecinate: Colorado (40 de boli), Texas (18), New Mexico (15), Oklahoma (12) și Kansas (11). Datele de debut ale bolii au variat între 31 iulie și 27 octombrie 2011 (Figura 2).

Investigarea Cazurilor Epidemiologice

Tabelul 2.Tabelul 2. Consumul de alimente specifice în rândul pacienților cu listerioză legată de focar, comparativ cu pacienții cu listerioză sporadică raportată anterior la inițiativa Listeria.

pacienții cu boală legată de focar care au fost intervievați la începutul anchetei au raportat frecvent că au consumat pepene galben, înghețată, șuncă în stil delicatessen și pepene verde în luna precedentă bolii. Pentru a evalua semnificația acestor expuneri la alimente, la 9 septembrie, a fost efectuată o comparație caz–caz cu 11 cazuri legate de focar și cazuri sporadice de listerioză raportate anterior inițiativei Listeria (Tabelul 2). Pacienții cu boală legată de focar au avut o probabilitate semnificativ mai mare de a mânca pepene galben decât pacienții cu vârsta de 60 de ani sau mai mult cu listerioză sporadică (rata șanselor, 8, 5; interval de încredere 95%, 1, 3 până la unqut). Comparațiile ulterioare folosind datele de interviu colectate ulterior în cadrul anchetei au susținut în continuare asocierea dintre boala legată de focar și consumul de pepene galben; asociațiile cu consumul de șuncă și pepene verde nu au fost semnificative. Deoarece pacienții au raportat că au mâncat diferite tipuri și mărci de înghețată, a fost considerată o sursă de focar puțin probabilă și nu a fost efectuată o comparație pentru consumul de înghețată. Dintre pacienții cu boală legată de focar, pentru care au fost disponibile date, 93% (134 din 144) au raportat că au consumat pepene galben în luna anterioară apariției bolii; consumul de înghețată, șuncă și pepene verde a fost raportat de 64% (73 din 114 pacienți), 46% (58 din 127) și, respectiv, 68% (86 din 126).

din 118 pacienți care și-au descris achizițiile de pepene galben, 113 (96%) au raportat că au cumpărat pepene galben în principal din marile lanțuri de magazine alimentare; 86 dintre acești pacienți (76%) au cumpărat pepene galben întreg, netăiat. Din 20 de pacienți care și-au amintit marca cantaloupe, 16 (80%) au raportat că au consumat soiuri de cantaloupe de marcă regională cultivate exclusiv în Colorado, denumite în continuare regiunea a cantaloupe. Majoritatea pacienților au raportat expuneri multiple la cantalup sau nu și-au putut aminti datele reale ale consumului de cantalup, ceea ce a împiedicat calcularea perioadelor de incubație.

dintre cei 123 de pacienți pentru care au fost disponibile informații privind afecțiunile medicale subiacente, hipertensiunea arterială a fost cea mai frecventă afecțiune, urmată de boli de inimă, cancer, diabet și boli de rinichi; 108 pacienți (88%) aveau una sau mai multe afecțiuni potențial imunosupresoare sau primeau terapie imunosupresoare (tabelul S1 din apendicele suplimentar, disponibil împreună cu textul integral al acestui articol la NEJM.org).

Trace-Back și investigații de mediu

ancheta trace-back pentru a determina originea cantalupelor achiziționate de pacienții din Colorado a fost împiedicată de numărul considerabil de magazine în care pacienții au făcut cumpărături, de datele de cumpărare multiple și uneori incerte și de lipsa frecventă de cunoaștere a mărcii de cantalup achiziționate. Cu toate acestea, cantalupele din regiunea A sunt comune pe piețele din Colorado în timpul recoltei anuale (iulie-septembrie), iar ancheta de urmărire a confirmat disponibilitatea cantalupului din regiunea A în toate magazinele în care pacienții inițiali din Colorado au raportat că au cumpărat cantalup. În mod colectiv, asocierea semnificativă dintre consumul de cantalup și bolile legate de focar, menționarea specifică a pacienților despre cantalupul din regiunea A, informații preliminare de urmărire și disponibilitatea cantalupelor din regiunea A pe piețele cu amănuntul din Colorado în perioada în care pacienții s-au îmbolnăvit au dus la o concentrare investigativă asupra cantalupului cultivat în Colorado ca sursă de focar.

la 10 septembrie 2011, CDPHE și FDA au efectuat o inspecție comună a fermei A, singurul cultivator din Colorado încă angajat în operațiuni sezoniere de recoltare și ambalare pentru pepeni comercializați ca regiunea a pepene galben. La ferma o instalație de prelucrare, cantaloupes întregi au fost spălate, sortate, cutie, și refrigerate înainte de expediere. În anii precedenți, ferma a folosise o spălare cu apă recirculantă, clorurată, răcită, pentru a curăța și pre-răci pepenele galben. În 2011, ferma a înlocuit o metodă de spălare nerecirculantă folosind apă municipală, fără clor suplimentar, și o serie de role de perie și pâslă pentru a curăța și usca mecanic pepene galben. Pentru a implementa această schimbare de proces, în iulie 2011, ferma a instalat echipamente de spălare și uscare care au fost utilizate anterior într-o operațiune de ambalare pentru o altă marfă agricolă brută.

Tabelul 3.Tabelul 3. Serotipurile și numărul de boli, decese, probe de pepene galben și tampoane de mediu care produc Listeria monocytogenes legate de focar izolează subtipurile, conform modelului PFGE.

din cele 39 de tampoane de mediu colectate de pe suprafețele care intră în contact cu alimentele sau de pe suprafețele adiacente din unitatea de prelucrare a exploatației, 12 tampoane (31%) au produs izolate de L. monocytogenes cu modele PFGE care nu se distingeau de trei subtipuri legate de focar, confirmând ferma ca sursă de pepene galben contaminat; toate cele 12 tampoane au fost colectate din interiorul sau imediat în aval de echipamentul nou instalat (Tabelul 3). Zece probe din cantalupuri întregi gata de piață au fost, de asemenea, colectate de la răcitoarele fermei A pentru testare; cinci (50%) au produs un subtip de L. monocytogenes legat de focar. Din 18 cantalupii Farm A colectați din magazinele Colorado la începutul lunii septembrie, 17 (94%) au dat un subtip de L. monocytogenes legat de focar. Cantalupele întregi și tăiate din casele mai multor pacienți au produs, de asemenea, unul sau mai multe subtipuri legate de focarul de L. monocytogenes. Probele de cantalup din casele unor pacienți nu aveau etichetarea produsului necesară pentru confirmarea producției de către ferma A. probele de cantalup colectate de la unitatea de procesare a fermei, magazinele de vânzare cu amănuntul și casele pacienților au produs izolate care se potriveau cu toate cele cinci subtipuri legate de focar și au inclus două serotipuri, 1/2a și 1/2b.14 ferma a cantaloupes distribuite direct către 24 de state, inclusiv Colorado; nu au existat dovezi de distribuție străină.

pentru a investiga sursa contaminării cu pepene galben, oficialii FDA și Colorado au efectuat o evaluare de mediu la ferma a pe 22 și 23 septembrie 2011. Nu au fost identificate deficiențe substanțiale în practicile de creștere, iar listeria nu a fost detectată în probele de mediu sau de pepene galben din câmpurile de producție. Cu toate acestea, evaluarea operațiunilor de prelucrare a identificat posibili contribuitori la L. contaminarea și amplificarea monocytogenes, inclusiv proiectarea inadecvată a instalației și a echipamentelor, care a împiedicat curățarea și igienizarea eficientă a suprafețelor de contact cu cantaloupe și a suprafețelor adiacente și lipsa pre-răcirii cantaloupe.De asemenea, au fost identificate 15 rute posibile pentru introducerea L. monocytogenes, inclusiv un camion ținut adiacent liniei de prelucrare și utilizat pentru a transporta pepeni tăiați la o operațiune de bovine, contaminarea la nivel scăzut a cantalupului de intrare și contaminarea preexistentă a echipamentului menționat anterior.

măsuri de Control

la 9 septembrie 2011, CDPHE a emis primul avertisment pentru consumatori, sfătuind persoanele cu risc crescut de listerioză să nu mănânce pepene galben.16 alerte suplimentare de sănătate emise ulterior de state, CDC și FDA au avertizat mai întâi consumatorii cu risc crescut să nu mănânce regiunea a pepene galben și ulterior i-au sfătuit pe toți consumatorii să evite în mod specific ferma a pepene galben. Pe 10 septembrie, ferma a a oprit voluntar operațiunile de recoltare și prelucrare a cantalupului și a încetat distribuția ulterioară a cantalupului; ferma a emis o rechemare voluntară a tuturor cantalupelor întregi pe 14 septembrie.