Fracturi complicate: cum ar trebui să se ocupe de ele?

(A) Prima fractură, o fractură a gâtului femural al șoldului drept, a avut loc după o cădere minoră. (B) această primă fractură a fost corectată cu o hemiartroplastie. (C) trei ani mai târziu, a apărut o fractură femurală trohanterică pe partea stângă. (D) această a doua fractură a fost corectată prin fixarea intramedulară a unghiilor. (E) după o altă cădere minoră, a apărut o nouă fractură pe partea stângă, pe femurul care tocmai fusese operat cu 6 săptămâni mai devreme. (F) femurul a fost redeschis și s-a introdus un cui intramedular mai lung.

pe lângă efectele bine acceptate ale calciului și vitaminei D asupra cursului osteoporozei, unele medicamente prezintă o performanță bună în lupta împotriva acestei patologii tăcute,7,8 și acestea ar trebui văzute ca parteneri în lupta dificilă împotriva acestei entități înșelătoare și periculoase.9,10 nu numai că aceste medicamente sunt utilizate în prevenirea fracturilor osteoporotice, ci și în întărirea osului cortical și spongios pentru a ajuta chirurgul ortoped în tratamentul fracturilor11, 12: osul este reconstruit pentru a-și restabili forma și funcția, care au fost compromise de fractură. Scopul intervenției chirurgicale este de a asigura fixarea stabilă a fracturii cât mai aproape de anatomia sa originală, încercând în același timp să-și păstreze mediul biologic pentru a permite consolidarea, un proces de vindecare extrem de solicitant. Cunoașterea îmbunătățită a biologiei osoase în ultimii ani a dus la dezvoltarea de noi terapii fizice și tratament biologic local în timpul intervenției chirurgicale pentru a spori vindecarea fracturilor, care este utilizată și testată în întreaga lume cu scopul de a realiza un proces de vindecare osoasă mai eficient și mai rapid.

fiziologia oaselor și fiziopatologia osteoporotică

nu există nicio îndoială că medicamentele sistemice prezintă performanțe din ce în ce mai impresionante în asistarea recuperării fiziologiei osoase, lucru care ne va ajuta din ce în ce mai mult în abordarea noastră în îngrijirea fracturilor.13,14 dar să călătorim în interiorul țesutului osos pentru a încerca să înțelegem răspunsul său fiziologic natural la traume agresive. Se poate înțelege foarte bine structura osoasă și fiziologia doar acordând atenție procesului de vindecare a țesutului osos.15,16 este un țesut viu fascinant, cu un potențial imens de auto-regenerare și o arhitectură extraordinară care îi permite să reziste tuturor forțelor găsite în viața de zi cu zi.17 capacitatea metabolică a osului este atât de puternică și energică încât 10% din structura osoasă a corpului uman este de obicei reconstruită în fiecare an. Deci, teoretic, la fiecare 10 ani obținem un nou schelet.

în osul osteoporotic, această vigoare metabolică slăbește și toate etapele naturale cunoscute ale metabolismului osos devin mai lente, osteoblastele pierzându-și capacitatea de a construi și de a răspunde la procesul de curățare a osteoclastelor. Ceea ce se întâmplă este că acțiunea osteoclastelor devine dăunătoare, deoarece nu este întâmpinată cu răspunsul rapid și eficient al osteoblastelor, astfel încât lipsa osului începe să apară peste tot. Dacă nu este compensată, este doar o chestiune de timp înainte ca osteopenia să dea naștere osteoporozei, care va deveni din ce în ce mai severă.18,19

dacă chiar și osul tânăr și sănătos se poate rupe sub forțe de tracțiune, compresiune, forfecare, atunci osul osteoporotic obosit va eșua mult mai ușor. Motivul nu este doar scăderea masei osoase, ci și schimbările în metabolism20 și arhitectura trabeculară, subțierea cortexului combinată cu pierderea percepției și capacitatea redusă de auto-protecție în rândul persoanelor în vârstă. Cu această pierdere a răspunsului țesutului osos vine fracturi complexe și mai mărunțite, cu fracturi recurente, consolidare întârziată a fracturilor sau chiar absența consolidării cu totul.21

direcții viitoare

încă o dată, va exista întotdeauna un răspuns ortopedic la posibile tulburări ale Uniunii osoase—chirurgicale sau nu—tulburări care sunt în esență nonuniuni simptomatice. În asociere cu îndepărtarea clasică a osului necrotic și a țesutului cicatricial fibros din focarul nonunion și umplerea defectelor osoase cu grefă osoasă autologă, utilizarea factorilor de creștere locali în timpul intervenției chirurgicale este în prezent testată cu scopul de a stimula celulele mezenchimale, factorii de creștere și diferențiere și, în cele din urmă, formarea osoasă.

terapiile fizice adjuvante neinvazive, cum ar fi ultrasunetele pulsate de intensitate scăzută, terapia cu unde de șoc extracorporale și stimularea electrică, au avut un anumit succes, dar cantitatea de dovezi este mică datorită eterogenității rezultatelor și lipsei unui număr suficient de studii controlate randomizate.22-26 următorul pas pare logic; utilizarea medicamentelor per os, probabil medicamente antiosteoporotice, împreună cu utilizarea deja bine acceptată a suplimentelor de calciu și vitamina D pentru a ajuta la activarea capacităților de auto-regenerare și vindecare ale osului.27-37

concluzie

osteoporoza este o boală silențioasă la nivel mondial care apare cu o incidență crescândă. În ciuda tăcerii, atunci când osteoporoza decide să se dezvăluie printr-o fractură majoră, efectul său distructiv este de obicei însoțit de o morbiditate și mortalitate uriașă, în funcție de modelul fracturii și regiunea anatomică în care apare. Există întotdeauna un răspuns chirurgical ortopedic la o fractură, dar cu cât fractura este mai complexă, cu atât tehnica chirurgicală necesară va fi mai solicitantă și cu atât morbiditatea și mortalitatea asociate sunt mai grele. Cel mai bun mod de a rezolva problemele este de a le evita; asta lipsește în prezent în lipsa atenției acordate prescripției medicale a tratamentelor autorizate (calciu, vitamina D, medicamente antiosteoporotice) în perioada evenimentului de fractură sau pentru îngrijirea medicală pre – și postfractură a pacienților osteoporotici. Pentru a înțelege fiziologia țesutului osos și modul în care anumite medicamente pot ajuta la menținerea acestuia mai sănătos și, prin urmare, mai puternic, în viața de zi cu zi, este esențial să ne schimbăm abordarea față de această patologie predominantă și să fim mai intervenționiști— și nu numai într-o manieră chirurgicală. ■

1. Fundația Internațională Pentru Osteoporoză. Disponibil la: http://www.iofbonehealth. com. Accesat La 6 Noiembrie 2013.
2. Capturați raportul fracturii 2012. Disponibil la: http://www.iofbonehealth. com / capture-fracture-raport-2012. Accesat La 6 Noiembrie 2013.
3. Kanis și colab. Povara economică a fracturilor în Uniunea Europeană în 2010. Osteoporoza Int. 2012. 23 (suppl 2):S57-S84.
4. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, și colab. Pacienții cu fracturi anterioare prezintă un risc crescut de fracturi viitoare: un rezumat al literaturii și sintezei statistice. J Bone Miner Res. 2000; 15: 721-739.
5. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Center JR, și colab. Identificarea persoanelor cu risc ridicat pentru fractura de sold: un studiu prospectiv de 14 ani. J Bone Miner Res. 2005; 20:1921-1928.
6. Jennings LA, Auerbach AD, Maselli J, și colab. Oportunități ratate pentru tratamentul osteoporozei la pacienții spitalizați pentru fractură de șold. J Am Geriatr Soc. 2010;58:762-764.
7. Rizzoli R, Chapurlat RD, Laroche JM și colab. Efectele ranelatului de stronțiu și alendronatului asupra microstructurii osoase la femeile cu osteoporoză. Rezultatele unui studiu de 2 ani. Osteoporoza Int. 2012;23:305-315.
8. Meunier PJ, Roux C, Ortolani S, și colab. Efectele tratamentului pe termen lung cu ranelat de stronțiu asupra riscului de fractură vertebrală la femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză. Osteoporoza Int. 2009;20:1663-1673.
9. Meunier PJ, Roux C, Seeman E și colab. Efectele ranelatului de stronțiu asupra riscului de fractură vertebrală la femeile cu osteoporoză postmenopauză. N Engl J Med. 2004;350:459-468.
10. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S, și colab. Efectele tratamentului pe termen lung cu ranelat de stronțiu asupra riscului de fracturi nevertebrale și vertebrale în osteoporoza postmenopauză: rezultatele unui studiu de cinci ani, randomizat, controlat cu placebo. Artrita Rheum. 2008;58:1687-1695.
11. Reginster JY, Kaufman JM, Goemaere S, și colab. Menținerea eficacității antifracturii pe parcursul a 10 ani cu ranelat de stronțiu în osteoporoza postmenopauză. Osteoporoza Int. 2012;23:1115-1122.
12. Kanis J, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. O metaanaliză a efectului ranelatului de stronțiu asupra riscului de fractură vertebrală și non-vertebrală în osteoporoza postmenopauză și interacțiunea cu FRAX. Osteoporoza Int. 2011;22:2347-2355.
13. Roux C, Fechtenbaum J, Kolta S, Said-Nahal R, Briot K, Benhamou CL. Evaluarea prospectivă a cifozei toracice la femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză. J Bone Miner Res. 2010; 25: 362-368.
14. Marchizul P, Roux C, De La Loge C și colab. Ranelatul de stronțiu previne afectarea calității vieții la femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză vertebrală stabilită. Osteoporoza Int. 2008;19:503-510.
15. Aro HT, Chao EY. Modele de vindecare a oaselor afectate de încărcare, stabilitatea fragmentelor de fractură, tipul de fractură și compresia locului de fractură. Clin Orthop Relat Res. 1993; 293:8-17.
16. McKibbin B. Biologia vindecării fracturilor în oasele lungi. J Os Comun Surg Br. 1978; 60-B: 150-162.
17. Dimitriou R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Concepte actuale ale aspectelor moleculare ale vindecării osoase. Leziuni. 2005;36:1392-1404.
18. Marsell R, Einhorn TA. Biologia vindecării fracturilor. Leziuni. 2011;42:551-555.
19. Kolar P, Gaber T, Perka C, Duda GN, Buttgereit F. hematomul fracturii timpurii umane se caracterizează prin inflamație și hipoxie. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469: 3118-3126.
20. Gruber R, Koch H, Papusa BA, Tegtmeier F, Einhorn TA, Hollinger JO. Vindecarea fracturilor la pacientul în vârstă. Exp Gerontol. 2006;41:1080-1093.
21. Megas P. Clasificarea non-Uniunii. Leziuni. 2005; 36 (supliment 4):S30-S37.
22. Harwood P, Newman J, Michael A. o actualizare privind vindecarea fracturilor și nonunion. Traumatism Ortoped. 2010;24:9-23.
23. Nelson FR, Brighton CT, Ryaby J, și colab. Utilizarea forțelor fizice în vindecarea oaselor. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11: 344-354.
24. Rodriguez-Merchan ce, Forriol F. Nonunion: principii generale și date experimentale. Clin Orthop Relat Res. 2004; 419:4-12.
25. Chao EY, Inoue N, Elias JJ, Aro H. Îmbunătățirea vindecării fracturilor prin intervenție mecanică și chirurgicală. Clin Orthop related Res. 1998; 355(suppl): S163-s178.
26. Einhorn TA, Laurencin CT, Lyons K. Un simpozion AAOS-NIH. Repararea fracturilor: provocări, oportunități și direcții pentru cercetări viitoare. J Os Comun Surg Am. 2008;90:438-442.
27. Axelrad TW, Kakar S, Einhorn TA. Noi tehnologii pentru îmbunătățirea reparației scheletice. Leziuni. 2007; 38 (supliment 1):S49-S62.
28. Goldhahn J, Little D, Mitchell P și colab. Dovezi pentru terapia anti-osteoporoză în situații de fractură acută–recomandări ale unui atelier multidisciplinar al Societății Internaționale pentru repararea fracturilor. Bone. 2010;46:267-271.
29. Della Rocca GJ, Crist BD, Murtha YM. Hormonul paratiroidian: există un rol în vindecarea fracturilor? J Orthop Trauma. 2010; 24 (supliment 1):S31-S35.
30. Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, și colab. Teriparatidă pentru accelerarea reparării fracturilor la om: un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, la 102 femei aflate în postmenopauză cu fracturi radiale distale. J Bone Miner Res. 2010; 25: 404-414.
31. Peichl P, Holzer LA, Maier R, Holzer G. hormonul paratiroidian 1-84 accelerează vindecarea fracturilor în oasele pubiene ale femeilor osteoporotice în vârstă. J Os Comun Surg Am. 2011;93:1583-1587.
32. Yu CT, Wu JK, Chang CC, Chen CL, Wei JC. Formarea timpurie a calusului în fractura de șold umană tratată cu fixare internă și teriparatidă. J Reumatol. 2008;35: 2082-2083.
33. Rubery PT, Bukata SV. Teriparatida poate accelera vindecarea în sindicatele întârziate ale fracturilor odontoide de tip III: un raport de 3 cazuri. J Spinal Disord Tech. 2010;23: 151-155.
34. Ozturan KE, Demir B, Yucel I, Cakici H, Yilmaz F, Haberal A. Efectul ranelatului de stronțiu asupra vindecării fracturilor la șobolanul osteoporotic. J Orthop Res. 2011; 29: 138-142.
35. Habermann B, Kafchitsas K, Olender G, Augat P, Kurth A. ranelatul de stronțiu îmbunătățește rezistența calusului mai mult decât PTH 1-34 într-un model osteoporotic de șobolan de vindecare a fracturilor. Calcif Țesut Int. 2010;86:82-89.
36. Alegre DN, Ribeiro C, Sousa c, Correia J, Silva L, de Almeida L. beneficiile posibile ale ranelatului de stronțiu în fracturile osoase lungi complicate. Reumatol Int. 2012;32:439-443.
37. Tarantino U, Celi m, Saturnino L, Scialdoni A, Cerocchi I. ranelat de stronțiu și vindecarea oaselor: raport de două cazuri. Clin Cazuri Miner Os Metab. 2010; 7:65-68.
cuvinte cheie: medicament antiosteoporotic; biologie osoasă; nonuniune osoasă; repararea oaselor; fractură complicată; vindecarea fracturilor; fractură osteoporotică; management medical