Fracturile încheieturii la copii: cum sunt tratate cel mai bine?

în acest blog, Lynda Ware, colegul nostru Senior în practica generală, se uită la cele mai recente dovezi Cochranecomentariile chrane sunt recenzii sistematice. În recenziile sistematice căutăm și rezumăm studii care răspund la o întrebare specifică de cercetare (de exemplu, paracetamolul este eficient și sigur pentru tratarea durerilor de spate?). Studiile sunt identificate, evaluate și rezumate utilizând o abordare sistematică și predefinită. Ei informează recomandări pentru asistență medicală și cercetare. Mai multe despre diferite tratamente pentru fracturile încheieturii la copii.

o conversație recentă în birou a dezvăluit diversitatea fracturilor de încheietura mâinii din copilărie și diferitele moduri de tratare a acestora. Am câștigat premiul pentru că am avut cel mai predispus la accidente copil, care, în două ocazii separate, a suferit o fractură la încheietura mâinii în timp ce se rostogoli : o fractură de greenstick prima dată și o pauză completă a doua. De fiecare dată când i sa dat o distribuție rigidă (galben și roșu) timp de șase săptămâni. Copilul unui coleg a fracturat atât raza, cât și ulna (vezi imaginile de mai jos) și, după manipulare sub anestezie, a fost plasat într-un braț complet din fibră de sticlă turnat, flexat la cot. Cu toate acestea, un alt copil cu o fractură de cataramă a primit o atelă moale, care a fost îndepărtată acasă după doar trei săptămâni.

diferite tratamente pentru diferitele tipuri de fracturi ale încheieturii mâinii – care este cel mai bun în fiecare caz?

Ouch! O fractură urâtă a încheieturii mâinii, cu ambele raze și ulna rupte.

dimensiunea problemei

fracturile încheieturii care implică raza (unul dintre oasele antebrațului) sunt cele mai frecvente fracturi la copii și apar de obicei după căderea pe un braț întins. Acestea reprezintă aproximativ 500.000 de participanți la Departamentul de urgență din Marea Britanie pe an, aproximativ 3% necesitând internarea în spital (Shah și colab., 2015). Cele mai multe dintre aceste fracturi sunt fracturi de cataramă sau torus în care nu există o ruptură curată a osului, ci o compresie sau o flambare a cortexului (stratul exterior al osului) (Randsborg și siversten, 2012; Thimmaiah și Bass, 2012). Aceste fracturi tind să fie stabile, dar provoacă deformare și durere. Un alt tip de fractură radială la copii este fractura greenstick în care osul se rupe doar pe o parte și se îndoaie spre partea opusă. Fracturile cataramei și greenstick sunt mai frecvente la copiii mai mici. Alte leziuni pot duce la o pauză completă. Aceste fracturi pot provoca deformări semnificative și sunt instabile. Fracturile pot implica placa de creștere a osului, ceva care este mai obișnuit la copiii mai mari. O situație clinică gravă apare dacă fractura este deschisă, ceea ce înseamnă că osul este expus prin pielea și țesuturile suprapuse. Mai rar poate exista o fractură a capătului distal al ambelor oase ale antebrațului (raza și ulna), dar fracturile ulnei singure sunt rare.

cum sunt tratate fracturile încheieturii mâinii?

majoritatea fracturilor de încheietura mâinii la copii nu necesită intervenție chirurgicalăun tratament, procedură sau program de asistență medicală care are potențialul de a schimba cursul evenimentelor unei afecțiuni medicale. Exemplele includ un medicament, o intervenție chirurgicală, un exercițiu sau o consiliere. Mai mult. În funcție de tipul de fractură, tratamentulceva făcut cu scopul de a îmbunătăți sănătatea sau de a ușura suferința. De exemplu, medicamente, chirurgie, terapii psihologice și fizice, modificări ale dietei și exercițiilor fizice. Mai multe variază de la imobilizarea completă folosind o distribuție rigidă la o simplă atelă cu un bandaj moale sau elastic. Turnările rigide sunt de obicei realizate din ipsos din Paris sau fibră de sticlă și sunt personalizate pentru a se potrivi copilului individual. Acestea pot înconjura complet brațul până la sau uneori deasupra cotului sau pot fi incomplete (un backslab) pentru a permite umflarea să dispară. Ei au nevoie de aplicare și îndepărtare specializată după 4-6 săptămâni. Fracturile stabile sunt de obicei tratate prin atelă și, de obicei, atela este îndepărtată după 3 săptămâni, adesea acasă de către părinți.

fracturile pot fi manipulate sub anestezie pentru a alinia fragmentele osoase. Uneori este necesară cablarea pentru a se asigura că fragmentele rămân în poziție.

deci, ce trebuie să știm?

nu există un consens cu privire la modul cel mai bun de tratare a fracturilor la încheietura mâinii la copii și, prin urmare, variații considerabile în practică. NICE (Institutul Național pentru excelență în Sănătate și îngrijire) a emis orientări în 2016 privind gestionarea fracturilor cataramei la copii (NICE, 2016). Calitatea dovezilor certitudinea (sau calitatea) dovezilor este măsura în care putem fi siguri că ceea ce ne spune cercetarea despre un anumit efect de tratament este probabil să fie corect. Preocupările legate de factori precum părtinirea pot reduce certitudinea dovezilor. Dovezile pot fi de mare certitudine; certitudine moderată; certitudine scăzută sau certitudine foarte scăzută. Cochrane a adoptat abordarea grad (evaluarea, dezvoltarea și evaluarea recomandărilor) pentru evaluarea certitudinii (sau calității) probelor. Aflați mai multe aici: https://training.cochrane.org/grade-approach mai multe disponibile pentru a consilia recomandările lor au fost scăzute (ceea ce înseamnă că cercetările ulterioare sunt foarte susceptibile de a schimba concluziile) sau foarte scăzute (adică foarte nesigure). NICE a concluzionat că ‘ turnările moi și bandajul au fost probabil abordările optime din cele patru luate în considerare (bandaj, turnare moale, atelă detașabilă și turnare rigidă)’. În Marea Britanie sunt utilizate cel mai frecvent atele detașabile moi.

este important să existe dovezi fiabile care să susțină cele mai bune practici cu privire la modul de imobilizare a fracturii și pentru cât timp. Efectele acestor decizii sunt de anvergură, afectând nu numai copilul și familia, ci și resursele de sănătate necesare pentru punerea lor în aplicare.

cele mai recente dovezi

recenziile Cochranecochrane sunt recenzii sistematice. În recenziile sistematice căutăm și rezumăm studii care răspund la o întrebare specifică de cercetare (de exemplu, paracetamolul este eficient și sigur pentru tratarea durerilor de spate?). Studiile sunt identificate, evaluate și rezumate utilizând o abordare sistematică și predefinită. Ei informează recomandări pentru asistență medicală și cercetare. Mai mult: intervenții pentru tratarea fracturilor încheieturii la copii, publicat în decembrie 2018, este o actualizare a revizuirii originale din 2008 (Handoll și colab., 2018). Acesta a căutat dataData este informațiile colectate prin cercetare. Mai multe din trialstudiile clinice sunt studii de cercetare care implică persoane care utilizează servicii de asistență medicală. Ei compară adesea un tratament nou sau diferit cu cel mai bun tratament disponibil în prezent. Aceasta este pentru a testa dacă tratamentul nou sau diferit este sigur, eficient și mai bun decât cel utilizat în prezent. Indiferent cât de promițător poate apărea un nou tratament în timpul testelor într-un laborator, acesta trebuie să treacă prin studii clinice înainte ca beneficiile și riscurile sale să poată fi cunoscute cu adevărat. Mai multe intervenții comparative pentru tratarea fracturilor de rază distală (a treia cea mai apropiată de degetul mare) la copii pentru a afla care este cea mai eficientă și mai sigură. Autorii au căutat date despre cât de bine a fost stabilită funcția normală a încheieturii mâinii după tratament, cât timp a durat până la recuperarea completă, care tratament a fost cel mai bun la minimizarea durerii, câte probleme au rezultat din tratament, cum ar fi eșecul vindecării sau refractării și cât de mulțumiți au fost copilul și părintele cu tratamentul.

autorii au inclus date din 30 de studii. Vârstele medii ale copiilor recrutați în studii au fost între 8 și 10 ani și au fost mai mulți băieți decât fete. Nu este surprinzător că a existat un risc ridicato modalitate de exprimare a șanselor unui eveniment, exprimată ca număr de evenimente împărțit la numărul total de observații sau persoane. Se poate afirma că ‘șansele de cădere au fost una din patru’ (1/4 = 25%). Această măsură este bună indiferent de incidența evenimentelor, adică frecvente sau rare. Mai mult de biasAny factor, recunoscut sau nu, care denaturează rezultatele unui studiu. De exemplu, raportarea părtinirii este un tip de părtinire care apare atunci când cercetătorii sau alții (de ex. companiile farmaceutice) aleg să nu raporteze sau să publice rezultatele unui studiu sau să nu furnizeze informații complete despre un studiu. Mai mult de-a lungul timpului, deoarece a fost imposibil pentru participanto persoană care participă la un proces, adesea, dar nu neapărat un pacient. Mai mult și consilierul medical să nu știe ce intervenție a fost folosită! Studiile au analizat o varietate de tipuri diferite de fracturi la încheietura mâinii și au comparat diferite moduri de tratare a acestora.

care au fost rezultatele și ce concluzii se pot trage?

din păcate, calitatea probelor pentru toate comparațiile a fost scăzută sau foarte scăzută, ceea ce înseamnă că încă ne lipsesc dovezi definitive de înaltă calitate pentru a aborda incertitudinile în gestionarea acestor fracturi.

șase studii au comparat utilizarea unei atele detașabile cu o distribuție sub cot pentru fracturile cataramei. Un mic studiuo investigație a unei probleme de sănătate. Există diferite tipuri de studii utilizate pentru a răspunde la întrebări de cercetare, de exemplu studii randomizate controlate sau studii observaționale. Mai mult (66 de copii) au arătat că nu poate exista nicio diferență la patru săptămâni în realizarea unei reveniri la funcția completă a încheieturii mâinii. Un alt studiu cu 87 de copii nu a raportat evenimente adverse grave, la fel ca și alte studii care au comparat bandajul față de distribuție și îndepărtarea la domiciliu față de spital a turnărilor.

alte comparații au inclus bandaj moale sau elastic față de turnat sub cot pentru fracturile cataramei; îndepărtarea turnărilor la domiciliu comparativ cu îndepărtarea în clinica de fractură a spitalului; turnări sub cot față de cot pentru fracturi duble deplasate sau instabile la încheietura mâinii (adică atât raza, cât și ulna rupte); fixare chirurgicală cu cablare percutanată (prin piele) cu imobilizare turnată versus imobilizare turnată singură după fixarea chirurgicală internă a fracturii. Calitatea dovezilor pentru toate rezultatele sunt măsuri de sănătate (de exemplu, calitatea vieții, durerea, nivelul zahărului din sânge) care pot fi utilizate pentru a evalua eficacitatea și siguranța unui tratament sau a unei alte intervenții (de exemplu, un medicament, o intervenție chirurgicală sau un exercițiu). În cercetare, rezultatele considerate cele mai importante sunt rezultatele primare, iar cele considerate mai puțin importante sunt rezultatele secundare. Mai mult în aceste comparații a fost foarte scăzut, lăsându-ne în imposibilitatea de a trage concluzii ferme.

este nevoie de dovezi de înaltă calitate pentru a ajuta la abordarea incertitudinilor restante în tratamentul fracturilor de încheietura mâinii din copilărie.

rezultatele studiului FORCE (antebraț Fracture Recovery in Children Evaluation) sunt foarte așteptate (Perry, 2018). Acesta este un studiu multicentric mareun studiu efectuat la mai multe situri geografice. Studiile sunt uneori efectuate între mai multe instituții colaboratoare, mai degrabă decât la o singură instituție – în special atunci când este nevoie de un număr foarte mare de participanți. Mai mult caută să ofere un răspuns definitiv la întrebarea care este cel mai bun și mai rentabil tratament pentru fracturile cataramei la copii. Studiul va compara bandajul moale și descărcarea imediată acasă cu imobilizarea rigidă.

un alt studiu analizează fracturile de rază distală care sunt angulate (adică osul de pe ambele părți ale rupturii nu este aliniat). Cercetătorii compară două tratamente: alinierea brută (adică fără manipulare formală) plus o distribuție rigidă la manipulare, cablare percutanată și turnare rigidă.

deci…

pentru moment, tratamentele vor continua să varieze. Să sperăm că vor fi în curând bazate pe dovezi. Din fericire, oasele copiilor au capacitatea de a se vindeca rapid și de a se remodela eficient, ceea ce înseamnă, din fericire, că marea majoritate a copiilor cu fracturi de rază distală se vor recupera complet.