frontiere în neurologie

Introducere

neuropatia motorie multifocală (MMN) a fost descrisă pentru prima dată în 1988 (1) ca o neuropatie pur motorie care afectează mai mulți nervi motori cu bloc de conducere (CB). Motorul CB este semnul distinctiv electrofiziologic de bază pentru diagnosticul MMN. Ecografia nervoasă poate furniza caracteristicile morfologice ale nervilor periferici. Mărirea multifocală a nervilor periferici sau a rădăcinilor cervicale în zonele secțiunii transversale nervoase (CSAs) a fost raportată în MMN (2-4). Kerasnoudis și colab. (5) a raportat o corelație între potențialul de acțiune al motorului compus (CMAPs) și CSAs ale nervului median în brațul superior (r = 0,851, p < 0,001). Beekman și colab. (6) s-a constatat că studiile de sonografie au arătat o creștere a CSA nervoasă compatibilă cu anomaliile de conducere mai mult decât se aștepta din motive pur clinice. Mai mult, unele site-uri au prezentat mărirea nervilor fără CB. CBS multifocale au fost distribuite de-a lungul nervului în MMN; cu toate acestea, aceste studii au măsurat doar câteva site-uri predeterminate, oferind informații morfologice limitate. În acest studiu, utilizarea scanării consecutive de-a lungul nervului și măsurarea CSA la mai multe site-uri bazate pe ultrasunete a permis o corelație mai precisă între blocul de conducere și creșterea CSA în MMN.

metode

subiecți

între decembrie 2014 și mai 2018, 12 pacienți MMN au fost recrutați consecutiv de la Spitalul Colegiului Medical al Uniunii din Beijing, conform criteriilor propuse de AANEM (7). Același număr de controale sănătoase (HC), corelat cu vârsta (1 an), au fost înscrise ca controale. Toți pacienții și controalele sănătoase au fost supuse unui examen clinic standardizat, inclusiv testarea forței musculare a încheieturii mâinii, flexiei degetului mare și degetului, opponens pollicis, abductor pollicis brevis, răspândirea degetelor și adductor pollicis, împreună cu testarea senzorială. Examinările clinice, electromiograma și studiile cu ultrasunete nervoase au fost efectuate în aceeași zi. Comitetul de etică al Peking Union Medical College Hospital a aprobat protocolul nostru de studiu și toți pacienții au semnat un formular de consimțământ informat în conformitate cu declarația de la Helsinki.

studii de conducere nervoasă

studii de conducere nervoasă motorie (NCSs) au fost efectuate pe toți subiecții pe nervii bilaterali mediani și ulnari cu stimulare nervoasă percutanată supramaximală în timp ce se înregistrează CMAP cu electrozi de disc de 10 mm. Segmentele Standard au fost definite ca încheietura mâinii la cot și cot la axilă pentru nervul median și ca încheietura mâinii sub cot și cotul superior la axilă pentru nervul ulnar. O tehnică de inching (stimulând de-a lungul cursului nervului în trepte de 2 cm) a fost efectuată pe unele segmente standard cu un bloc de conducere parțială, detectând locul exact al CB, împreună cu un test ecografic consecutiv pe același segment. Diagnosticul CB al segmentelor standard și tehnica de inching au fost efectuate conform criteriilor sugerate de AANEM (7). Pentru a include numai blocul de conducere adevărat, CMAP distal trebuia să fie de 1 mV. Temperatura camerei a fost menținută pentru a se asigura că temperatura pielii a rămas la >31 C. tehnicienii au fost orbiți la informațiile despre pacient.

ultrasunete

testele ultrasonografice au fost efectuate prin trasarea nervului de la încheietura mâinii la axilă pe nervii bilaterali mediani și ulnari cu un traductor liniar de 10 MHz (GE LOGIQ e, sua). Pentru a elimina creșterea artificială a mărimii nervului, utilizarea măririi zoom nu a fost permisă pentru aceste măsurători. Setările inițiale au fost menținute constante în timpul tuturor examinărilor, inclusiv adâncimi. Traductorul a fost ținut perpendicular pe nerv la un unghi selectat pentru a obține cea mai mică și mai strălucitoare imagine. CSAs la locurile predeterminate de pe fiecare nerv au fost măsurate prin urmărirea chiar în interiorul marginii hiperechoice a nervului. Zece site-uri predeterminate au fost măsurate pe fiecare nerv conform unui raport anterior din laboratorul nostru (8). Pentru nervul median, cele 10 site-uri au inclus ieșirea tunelului carpian (M1), punctul de mijloc al pliului încheieturii mâinii (M2), intrarea tunelului carpian (M3), 4 cm proximal față de pliul încheieturii mâinii (M4), mijlocul dintre pliul încheieturii mâinii și cot (M5), intrarea în pronator teres (M6), cotul (M7), 4 cm deasupra cotului (M8), 8 cm deasupra cotului (M9) și axila (M10). Pentru nervul ulnar, cele 10 site-uri au inclus încheietura mâinii (U1), 4 cm proximal la încheietura mâinii (U2), punctul de plecare din artera ulnară (U3), alături de burta musculară a flexorului carpi ulnaris (U4), ieșirea tunelului cubital (U5), în interiorul tunelului cubital (U6), intrarea tunelului cubital (U7), 4 cm proximal la intrarea tunelului cubital (U8), 8 cm proximal la intrarea tunelului cubital (U6) U9) și axila (U10). Cu excepția siturilor menționate mai sus, s-au efectuat măsurători și în orice alte situri de extindere. Extinderea CSA s-a referit la valorile normative din laboratorul nostru (în nervul median segmentele antebraț-cot au fost de 10 mm2, iar segmentele cot-axilă au fost de 9 mm2, în nervul ulnar segmentele antebraț și braț au fost de 6 mm2). După măsurarea CSA, nervul a fost din nou urmărit continuu și înregistrat temeinic. Neuropatiile compresive obișnuite care au dus la mărirea nervilor au fost excluse din studiu. Ultrasonografii au fost orbiți de informațiile pacientului.

statistici

CSAs ale MMN au arătat o distribuție non-normală. Testul U Mann-Whitney a fost folosit pentru a compara MMN și controalele sănătoase și diferența de CSAs maxim între segmentele cu CB și cele fără CB. CSA maximă a fost definită ca CSA maximă pe segmentul standard. Pentru toate testele, o valoare p față-verso < 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

rezultate

caracteristici clinice

opt bărbați și 4 femei cu vârsta medie de 43,7 ani (Interval 21-62, DS 13,2), 12 grupuri de control sănătoase (vârstă medie 43,6, interval 28-57, DS 13,3, 8 bărbați) au fost incluse în acest studiu. Durata medie a bolii a fost de 65.3 (24-108) luni. Înălțimea medie a fost de 168 (155-186) cm și greutatea medie a fost de 65,4 (56,5–88) kg. Toți pacienții au fost naivi de tratament.

aria secțiunii transversale (CSA)

valorile CSA pentru nervii mediani și ulnari în MMN și HC la cele 10 locuri sunt prezentate în tabelul 1 și în Figura 1. Extinderile CSA au fost multifocale în comparație cu controalele sănătoase. În nervii mediani, valorile CSA mai mari au fost distribuite în principal în segmentul antebrațului și segmentul brațului superior. Situsurile de sub cot și segmentul brațului superior al nervilor ulnari au arătat o extindere mai evidentă a CSA. Interesant, locurile comune de compresie a nervilor, cum ar fi canalul carpian și tunelul cubital, nu au evidențiat o creștere predominantă a CSA la pacienții cu MMN comparativ cu controalele sănătoase.

corelația dintre maxCSA și scorul sumar al Consiliului de Cercetare Medicală (MRC)

la cei 12 pacienți cu MMN, în total au fost incluși 23 de nervi mediani și 23 de nervi ulnari, deoarece unul dintre pacienții cu MMN a fost amputat pentru leziuni la locul de muncă. Tendința dintre CSA maximă nervoasă a unui nerv și forța musculară corespunzătoare este împărțită în următoarele două tipuri (Figura 2): (1) CSA a crescut și MRC a scăzut. (2) CSA a crescut, iar MRC nu a prezentat nicio schimbare evidentă.

corelația CSA și CB

cu NCSs motor, 12 zone CB definite și 12 zone CB probabile au fost detectate pe segmentele standard ale nervilor mediani și ulnari. Cu studii cu ultrasunete, creșterea CSA a fost detectată la 36 de site-uri, eliminând segmentele susceptibile la presare. În nervul median, mediana (P25, P75) a CSA maximă a unui segment standard a fost de 10,3 (8-12) mm2 pentru cei fără CB și 21,22 (8,5,38) mm2 pentru cei cu CB (Z = 1,409, P = 0,159). În nervul ulnar, mediana (P25, P75) a CSA maximă a unui segment nervos standard a fost de 7,7 (5.8,7) mm2 pentru cei fără CB și 6,25 (5,8.25) mm2 pentru cei cu CB (Z = 0,744, P = 0,457).

au fost 9 segmente standard cu CB și CSA crescut (Figura 3, Video 1), 15 segmente cu CB, dar CSA normal (Figura 4, Video 2) și 27 segmente cu CSA crescut, dar fără CB (Figura 5, Video 3). Tehnica inching și scanarea consecutivă cu ultrasunete au fost efectuate pe cinci segmente din care blocurile de conducere au fost greu confirmate de detectarea segmentelor standard cu un bloc de conducere parțial. Prin combinarea tehnicilor de inching și ultrasunete, alte două segmente au arătat CBs și CSA crescut în aceleași site-uri, iar 3 segmente au arătat CBs, dar CSA normal în aceleași site-uri.

discuție

studiile electrofiziologice reflectă trăsăturile fiziologice ale unui nerv, iar studiile cu ultrasunete dezvăluie trăsăturile morfologice ale unui nerv. MMN este unul dintre modelele ideale pentru explorarea corelației dintre CB motor și CSA, pentru care este implicat doar nervul motor, iar CB este principala caracteristică electrofiziologică. Deși studiile anterioare au raportat o corelație între CB și CSA (5, 6, 9), s-au observat site-uri limitate fără scanarea continuă a nervilor sub ultrasunete, iar leziunile din MMN au fost distribuite stocastic și nu întotdeauna la site-uri predeterminate.

în acest studiu, am efectuat o Scanare consecutivă de-a lungul întregului nerv pentru a înregistra CSA la site-uri anormale. În plus, CSAs au fost măsurate la 10 site-uri predeterminate. Tehnica de înclinare a fost efectuată dacă este necesar. Deși durata bolii la acest grup de pacienți cu MMN a fost lungă și variată, ceea ce ar fi putut afecta caracteristicile ecografice și electrofiziologice, am găsit încă trei moduri de relații între CSA și CB: CB cu mărirea CSA nervoasă corespunzătoare (Modul 1), CB fără mărirea CSA nervoasă corespunzătoare (Modul 2) și mărirea CSA nervoasă fără CB corespunzătoare (Modul 3). În consecință, CB nu este întotdeauna corelat cu creșterea CSA.

mecanismul potențial al acestor modele diferite de corelație între CB și CSA este încă neclar. Mai mult, adevăratele manifestări patologice corespunzătoare din spatele extinderii nervilor nu au fost clar dezvăluite. Mărirea hipoechoică a nervului poate reflecta inflamația activă și bulbii de ceapă, în timp ce mărirea nervului cu fascicule hiperecogene suplimentare/țesut perifascicular poate reflecta degenerarea axonală (10). Adică, atât leziunile axonale, cât și cele ale tecii de mielină ar putea duce la mărirea CSA nervoasă (11). În ceea ce privește modul 2, CB fără extinderea CSA corespunzătoare poate fi ușor de înțeles. În prezent, MMN este considerată o neuropatie motorie imunomediată, care este legată de deteriorarea anticorpului anti-GM1 la canalele Na+Cu tensiune la nodul Ranvier (12, 13). Teoretic, anticorpii anti-GM1 declanșează leziuni directe și dependente de complement la axoni, ducând la blocarea conducerii, în timp ce nu pot exista modificări evidente ale mielinei. Taylor și colab. ipoteza că atacul anticorpilor ar putea fi direcționat către componentele mielinei paranodale și a constatat că alterarea patologică axonală MMN a predominat asupra patologiei mielinei (14). În plus, constatările noastre legate de CSA și CB normale în MMN ar putea fi o consecință a faptului că numai fasciculele unice sunt lărgite, în timp ce CSA nervului principal rămâne neafectat (15).

în ceea ce privește modul 1 (CB cu creșterea CSA), creșterea CSA în MMN a fost raportată în studiile de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) (16) și alte studii cu ultrasunete (3). Constatarea noastră că pacienții cu MMN au avut mărirea CSA a nervului multifocal și blocarea conducerii în același loc de-a lungul nervului poate implica faptul că la locul CB nu au existat doar canale na+-tensiune deteriorate, ci și unele leziuni, cum ar fi demielinizarea, edemul și formarea bulbului de ceapă (6, 17). Acest mod a indicat că CB ar putea fi cauzată de mecanisme diferite, și MMN poate fi un sindrom. Nu toate cazurile de MMN sunt cauzate de anticorpi IgM anti-GM1, iar alte procese de imunizare ar putea fi, de asemenea, implicate, rezultând procese de demielinizare/remielinizare și degenerare/regenerare axonală.

mecanismul pentru modul 3 are nevoie de explorare suplimentară. Extinderea CSA nervoasă fără CB în MMN sau chiar membrele fără disfuncție neurofiziologică a fost găsită și în alte rapoarte (6, 9, 18). Am emis ipoteza că atunci când infiltratele inflamatorii, edemul și disfuncția canalului apar la nodurile Ranvier în stadiul incipient, pragul de depolarizare al canalelor ionice ar putea rămâne într-un interval normal, astfel încât disfuncția transmiterii stimulului salator nu a fost încă atinsă și nu poate fi detectată nicio CB. La pacienții cu MMN, dacă se detectează CSA crescută fără CB, modificările morfologice ale nervului ar trebui să aibă, de asemenea, semnificație clinică. Scanarea consecutivă de-a lungul nervului și măsurătorile la un număr mai mare de site-uri pentru a detecta modificările morfologice ar putea crește sensibilitatea diagnosticului pentru MMN.

în concluzie, au existat trei modele de corelații între CB și CSA, iar modificările electrofiziologice și morfologice nu au fost întotdeauna consecvente în MMN. Studiile cu ultrasunete ar putea detecta mai multe leziuni de-a lungul nervului în MMN, chiar și fără CB. Combinația de NCS cu motor și studii cu ultrasunete ar putea oferi mai multe informații pentru diagnosticul clinic al MMN.

limitări

acesta a fost un singur parametru de comparație, studiu în secțiune transversală. Diferitele durate de boală ale pacienților cu MMN din acest studiu, pe lângă înălțimile, greutățile lor variate, ar putea afecta CSA nervoasă și detectarea vitezei de conducere nervoasă. În plus, am observat doar dacă nervul motor cb prezentat și dacă au existat modificări legate de CSAs pe o ecografie; mecanismele potențiale ale diferitelor modele de corelație între CB și CSA necesită studii suplimentare. Numai CSA nervoase, cel mai important parametru, au fost incluse în acest studiu, astfel încât, în scopul de a efectua cercetări mai precise, mai mult index ca intensitate ecou, ar trebui să fie implicate în.

Declarație privind disponibilitatea datelor

orice date nepublicate în cadrul articolului sunt disponibile și vor fi partajate la cererea oricărui investigator calificat.

declarație de etică

Comitetul de etică al Spitalului Colegiului Medical al Uniunii Peking a aprobat protocolul nostru de studiu și toți pacienții au semnat un formular de consimțământ informat în conformitate cu declarația de la Helsinki.

contribuții autor

il: studii electrofiziologice și ultrasonografice, achiziția de date, Analiza statistică și scrierea manuscriselor. JN: studii electrofiziologice și ultrasonografice și analize statistice. LC: conceptul de studiu și design și editarea manuscriselor. TL: colectarea datelor și editarea manuscriselor. QD: studii electrofiziologice și ultrasonografice. SW și YG: studii electrofiziologice. ML: conceptul și designul studiului, revizuirea datelor, editarea manuscriselor și revizuirea critică.

conflictul de interese

ML a primit sprijin din partea fondului special Beijing Capital (Z171100001017220).

autorii rămași declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

mulțumiri

recunoaștem cu recunoștință finanțarea de la Fondul special Beijing Capital (Z171100001017220).

material suplimentar

materialul suplimentar pentru acest articol poate fi găsit online la: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.01055/full#supplementary-material

Video 1. Modul 1: Blocul de conducere și extinderea CSA în același loc în MMN.

Video 2. Modul 2: Bloc de conducere și CSA normal în același loc în MMN.

Video 3. Modul 3: extinderea CSA fără blocul de conducere corespunzător.

abrevieri

MMN, neuropatie motorie multifocală; CB, bloc de conducere a nervului motor; CSA, aria secțiunii transversale; NCS, studii de conducere a nervului motor.