frontiere în psihiatrie

Introducere

insuficiența cognitivă reprezintă o caracteristică de bază a schizofreniei (1, 2), iar impactul său puternic asupra rezultatului funcțional a fost demonstrat pe scară largă (3, 4). În ultimii ani, au fost dezvoltate mai multe intervenții de remediere cognitivă (CR) și au fost utilizate în abordările integrate de tratament la pacienții cu schizofrenie. Eficacitatea acestor tratamente în îmbunătățirea funcțiilor cognitive și sociale este acum bine stabilită (5, 6). Cu toate acestea, multe probleme sunt încă dezbătute, cum ar fi rolul caracteristicilor specifice ale pacienților în influențarea posibilității de a beneficia pe deplin de efectele reabilitării cognitive (7-11). Printre aceste caracteristici, vârsta mai mică și durata mai scurtă a bolii au fost identificate ca predictori ai eficacității CR în schizofrenie. Într-o revizuire a grupului nostru (12), am găsit rezultate preliminare pozitive, dar nu concludente. De fapt, deși în unele studii s-a constatat că vârsta nu este legată de îmbunătățirea cognitivă (6, 13, 14), iar în altele au apărut rezultate mixte (15), o serie de dovezi au confirmat posibilitatea mai mare a pacienților mai tineri de a obține îmbunătățirea cognitivă după CR, pacienții cu vârsta peste 40 de ani prezentând un răspuns mai slab la CR, comparativ cu pacienții Sub 40 de ani (8, 11, 16-18). În plus, stadiul bolii, o variabilă strâns legată de vârstă, ar putea afecta îmbunătățirea cognitivă după CR. Într-un studiu realizat de Corbera și colab. (11), pacienții în stadiu incipient și cronici precoce care au primit CR au prezentat îmbunătățiri mai mari ale memoriei de lucru, comparativ cu grupul cronic târziu (40 de ani și peste; medie DOI = 18,2 ani). În Bowie și colab. (19), pacienții cu curs timpuriu (mai puțin de 5 ani de la debutul psihotic) au prezentat îmbunătățiri mai mari ale vitezei de procesare și ale funcțiilor executive, comparativ cu pacienții cronici (mai mult de 15 ani de boală) după CR. Autorii au concluzionat că durata bolii a fost invers asociată cu îmbunătățirea cunoașterii după o intervenție CR. Scopul acestei lucrări a fost de a compara efectele intervențiilor CR la pacienții cu schizofrenie în evoluția timpurie a bolii și la pacienții cronici, cu ipoteza unor beneficii mai mari ale CR la pacienții cu o durată mai scurtă a bolii.

metode

participanți

datele pentru studiul de față au fost colectate dintr-o bază de date compusă inițial pentru un studiu anterior, realizat la Departamentul Universitar de sănătate mintală al Spitalului Spedali Civili din Brescia, Italia (20), în care 84 de pacienți cu diagnostic de schizofrenie manualul de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale (DSM-IV) au fost urmăriți natural timp de 6 luni și au fost randomizați la o intervenție CR sau tratament ca de obicei. Pacienții cu diagnostic de tulburare de consum de substanțe și retard mental sau cu simptomatologie pozitivă sau severitate de impulsivitate care au necesitat spitalizare sau modificări majore ale medicamentului au fost excluși din studiu. Pacienților cu vârsta cuprinsă între 18 și 50 de ani li s-a permis să intre în studiu. Din cei 56 de pacienți randomizați la o intervenție CR, 30 de pacienți au fost tratați cu o intervenție CR asistată de computer (CACR) , iar 26 au primit primele două subprograme ale tratamentului psihologic integrat (IPT). CACR este o procedură individualizată bazată pe computer pentru CR, care vizează funcțiile cognitive atât prin sarcini specifice domeniului, cât și prin SARCINI nespecifice domeniului. Exercițiile specifice domeniului sunt menite să vizeze funcții cognitive distincte printre cele raportate a fi afectate la pacienții cu schizofrenie (memorie verbală, atenție/vigilență, viteză de procesare, memorie de lucru și funcții executive), în timp ce sarcinile non-specifice domeniului implică mai multe funcții cognitive în același timp. Pentru studiul de față, s-a utilizat software-ul Cogpack (Marker software-ul XV).

IPT, pe de altă parte, este un program de terapie manualizată pentru pacienții cu schizofrenie, combinând remedierea neuro – și social-cognitivă cu strategiile de reabilitare psihosocială; într-adevăr, este organizat ca o abordare de grup (22). Pentru studiul de față, s-au format grupuri de 8 până la 10 pacienți, iar subprogramele cognitive ale IPT au fost administrate de fiecare dată de doi profesioniști instruiți în domeniul sănătății mintale.

atât grupurile de IPT, cât și pacienții cu CACR au participat la ședințe de terapie de 45 de minute de două ori pe săptămână, timp de 24 de săptămâni. În același timp și urmând același program de timp, cei 28 de pacienți randomizați la tratament ca de obicei au primit reabilitare specifică noncognitivă, cum ar fi terapia ocupațională, artoterapia și pregătirea fizică. Cu toate acestea, pentru acest studiu, doar cei 56 de participanți randomizați la CR (adică cei 30 de pacienți care au primit CACR și cei 26 care au primit IPT) au fost incluși în analize. Toți pacienții au continuat să primească îngrijiri obișnuite oferite de o echipă psihiatrică multidisciplinară, inclusiv tratament de întreținere cu antipsihotice și intervenții de reabilitare. Strategiile de reabilitare (cu scopul de a promova recuperarea funcțională a pacienților) au fost adaptate individual în funcție de cerințele clinice și atitudinile pacienților și au fost livrate într-un mod uniform între grupuri (20).

tratamentul de întreținere a fost administrat conform unei scheme flexibile de dozare; majoritatea pacienților (N = 41) au primit antipsihotice de a doua generație, în timp ce 15 pacienți au fost tratați cu medicamente de primă generație. Dozele zilnice medii antipsihotice au fost raportate utilizând echivalenți de clorpromazină, calculați pentru fiecare pacient folosind metoda propusă de Woods (23). Utilizarea benzodiazepinelor și anticolinergicelor a fost permisă atunci când a fost necesar. Pacienții au fost evaluați la intrarea în studiu și după tratamente. Acestea au fost evaluate cu măsuri de severitate clinică, funcționare socială și teste de performanță neuropsihologice. Caracteristicile demografice ale eșantionului sunt prezentate în tabelul 1.

evaluarea

evaluarea clinică, neuropsihologică și funcțională a avut loc la momentul inițial (t0) și la obiectivul final (6 luni de urmărire), după intervențiile RC.

evaluarea psihopatologică a fost efectuată utilizând scala Clinic Global Impression—Severity (CGI-s) (24) și scala sindromului pozitiv și negativ (PANSS) (25). Aceste scale au fost completate de psihiatrii tratanți (care nu au fost informați cu privire la tipul de CR pe care îl primeau pacienții lor) în unitățile psihiatrice ambulatorii.

în ceea ce privește evaluarea neurocognitivă, evaluatorii au fost profesioniști instruiți, externi grupurilor de tratament și orbiți de alocarea subiecților. Înainte de intrarea în studiu, pacienții au fost examinați folosind Wais-R, adoptat ca măsură de criteriu de includere (scala completă IQ 70). Apoi, subiecții incluși au fost supuși unei evaluări neuropsihologice exhaustive la momentul inițial și după 24 de săptămâni. Următoarele instrumente au fost selectate dintre cele aplicate de obicei în evaluarea neurocognitivă a pacienților cu schizofrenie, reprezentând un echilibru rezonabil între exhaustivitate și ușurință în utilizare (20, 26): Trail Making test partea a (TMT-a), Trail Making Test Partea B (TMT-B) (27), Wisconsin card Sorting Test (WCST) (28), sarcină de indicare auto-ordonată (SOPT) (29) și California test de învățare verbală (CVLT) (30).

domeniile specifice ale funcționării cognitive au fost apoi combinate folosind următoarele patru constructe cognitive: 1) viteza de procesare: TMT-A; 2) memoria de lucru: TMT-B și SOPT, numărul de erori; 3) memorie verbală: numărul mediu de răspunsuri corecte la rechemarea gratuită imediată, rechemarea gratuită cu întârziere scurtă și lungă și rechemarea cu întârziere scurtă și lungă, CVLT; și 4) funcții executive: TMT – B minus TMT-a (utilizat ca indice de flexibilitate) (31) și procentul mediu de erori perseverente și totale, WCST. Un indice cognitiv global a fost, de asemenea, derivat prin luarea valorii medii a celorlalte scoruri compuse. Când un test neurocognitiv nu a fost disponibil, scorul compozit relativ a fost considerat ca o valoare lipsă, iar scorul cognitiv global nu a fost calculat (vezi secțiunea Analiză statistică). Scorurile Z pentru fiecare test neuropsihologic au fost fie obținute folosind datele normative italiene pentru TMT și WCST (32), fie date de control publicate în studii anterioare pentru SOPT (26), fie obținute la subiecți sănătoși (N = 109) recrutați de grupul nostru pentru CVLT.

scorurile Z pentru fiecare construct cognitiv au fost calculate luând media scorurilor Z ale testelor specifice corespunzătoare (vezi 20). În cele din urmă, măsurile de rezultat al funcționării psihosociale au fost evaluate de echipa multidisciplinară de reabilitare de referință, care de obicei a avut grijă de pacienți și a asigurat intervențiile standard de reabilitare în ambulatoriu. Această echipă nu a inclus niciun personal implicat în Administrarea programelor experimentale de CR și a fost, de asemenea, orbită de alocarea pacienților. Evaluările au fost finalizate cu consensul echipei și fiecare profesionist implicat în studiu a fost instruit în utilizarea instrumentelor de rating. Măsurile de rezultat funcțional utilizate au fost scala globală de evaluare a funcționării (GAF) (33) și scala de rezultate a Sănătății Națiunii (HoNOS) (34, 35).

analiză statistică

analizele au fost efectuate numai la grupul de pacienți cărora li s-a administrat o intervenție CR (N = 56). Pentru a testa ipoteza că pacienții aflați la începutul bolii ar putea profita mai mult de CR în comparație cu pacienții cronici, participanții au fost împărțiți în două grupuri, în funcție de durata bolii. Pacienții cu o durată a bolii mai mică de 5 ani au fost definiți ca “curs timpuriu”, în timp ce pacienții cu o durată a bolii mai mare de 5 ani au fost definiți ca “cronici.”

această limită de 5 ani a fost aleasă în conformitate cu literatura privind definirea cursului timpuriu în schizofrenie și CR la pacienții cu curs timpuriu cu schizofrenie (19, 36).

durata bolii a fost calculată începând cu primul episod psihotic. Datele privind durata bolii au fost obținute de către pacienți înșiși, rude, fișe medicale și profesioniști din domeniul sănătății, implicați în îngrijirea de rutină a pacienților.

variabilele demografice la momentul inițial au fost comparate între grupuri (evoluție timpurie și cronică) folosind testele t și testele chi-pătrat, după caz. Variabilele funcționale clinice, neurocognitive și psihosociale la momentul inițial au fost, de asemenea, comparate între grupuri folosind teste T.

în cadrul grupului, modificările variabilelor clinice, neurocognitive și funcționale au fost analizate utilizând teste t cu probe pared. Modificările clinice, neurocognitive și funcționale au fost comparate între cele două grupuri utilizând analiza repetată a varianței, covariată de valoarea inițială. valorile p < 0,05 (cu două cozi) au fost considerate semnificative. Analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul software-ului SPSS 14.0.

rezultate

din cei 56 de pacienți incluși în studiu, 11 au fost în primii 5 ani de boală și astfel au fost definiți ca “curs precoce”, în timp ce ceilalți 45 au fost definiți ca “cronici”, având o durată a bolii mai mare de 5 ani. La începutul tratamentului, pacienții au avut o vârstă medie mai mică, au avut o durată medie mai scurtă a bolii și au primit o doză zilnică medie mai mică de antipsihotic (echivalent clorpromazină). Nu au apărut diferențe între distribuția intervenției (IPT și CACR), tipul de distribuție a antipsihoticelor (antipsihotice de prima și a doua generație), distribuția pe sexe, anii școlari medii și FSIQ WAIS – R între cursul timpuriu și pacienții cronici (Tabelul 1). Un scor mai mare la subscalele PANSS negativ și psihopatologie generală și la scorul total PANSS a apărut în grupul de tratament timpuriu comparativ cu pacienții cronici (Tabelul 2). Nu au apărut diferențe de bază între alte variabile clinice (CGI-s, PANSS pozitiv), neurocognitive și psihosociale funcționale între grupuri. Semnificativ (p < 0,05) în cadrul grupurilor îmbunătățiri ale tuturor parametrilor clinici, neurocognitivi și funcționali analizați folosind probele pereche testele t au apărut atât în grupul de curs timpuriu, cât și în grupul cronic. O îmbunătățire semnificativ mai mare la pacienții cu curs timpuriu comparativ cu pacienții cronici a apărut pentru CGI-s, scorul total PANSS, subscala PANSS pozitivă, subscala PANSS negativă, subscala psihopatologică generală PANSS, GAF și Scorul total HoNOS. Nu s-a observat nicio modificare diferențială între pacienții cu curs precoce și pacienții cronici în scorul compozit cognitiv Global.

discuție

acest studiu confirmă eficacitatea CR în îmbunătățirea parametrilor clinici, cognitivi și funcționali la pacienții cu schizofrenie. Această eficacitate este demonstrată la pacienții aflați în stadiul incipient al bolii, precum și la pacienții cronici. Cu toate acestea, pacienții aflați la începutul cursului au prezentat o schimbare diferențială, mai mare a parametrilor clinici și funcționali comparativ cu pacienții cronici. De fapt, este posibil ca grupul aflat la începutul bolii să beneficieze de avantajul unei vârste mai tinere, acest parametru fiind un predictor bine cunoscut al îmbunătățirii funcționale după CR (8). Cu toate acestea, deși atât cursul timpuriu, cât și pacienții cronici s-au îmbunătățit în performanța cognitivă globală, nu au apărut diferențe între grupuri în schimbarea unui astfel de parametru. Chiar dacă acest rezultat confirmă posibilitatea ca pacienții cu schizofrenie să beneficieze de CR atât în faza incipientă a bolii, cât și în etapele ulterioare, nu este în concordanță cu dovezile anterioare, raportând îmbunătățiri cognitive mai mari la pacienții cu o durată mai scurtă a bolii comparativ cu pacienții cronici după CR (11, 19) și, mai general, cu studii care sugerează că îmbunătățirile psihosociale după CR pot fi mediate de îmbunătățiri cognitive (20).

mai mult, severitatea inițială mai mare a psihopatologiei negative și generale observată la grupul de curs timpuriu comparativ cu pacienții cronici, un factor care s-a dovedit a fi asociat cu îmbunătățiri cognitive mai puțin marcate după CR (18), ar fi putut reprezenta un factor potențial limitativ în detectarea diferențelor dintre grupuri în schimbarea cognitivă după CR. În schimb, doza zilnică medie antipsihotică mai mică care a apărut în grupul de curs timpuriu, factor care s-a dovedit a fi asociat cu o ameliorare mai mare a funcționării cognitive și psihosociale după CR (8), în acest caz nu ar trebui considerată ca un proxy indirect al severității simptomelor și sugerează un rol mai specific al tratamentelor antipsihotice în îmbunătățirea funcționării psihosociale după CR, ipoteză care ar trebui analizată mai bine în studiile viitoare.

acest studiu are mai multe limitări: în primul rând, dimensiunea mică a eșantionului ar fi putut limita puterea statistică a analizelor și posibilitatea de a efectua analize suplimentare, potențial interesante, cum ar fi compararea tipului de intervenție (IPT și CACR) la pacienții cu evoluție timpurie și la pacienții cronici; în al doilea rând, posibilitatea de generalizare a rezultatelor poate fi limitată de eșantionul specific recrutat pentru studiu, inclusiv pacienții urmăriți în; în al treilea rând, studiul inițial nu a fost conceput în mod explicit cu scopul de a compara diferențele dintre efectele CR între pacienții cu schizofrenie în evoluția lor timpurie a bolii și pacienții cronici; în al patrulea rând, fiind un studiu exploratoriu, nu a fost utilizată o corecție pentru comparații multiple, pentru a evita posibilitatea de a pierde rezultate potențial interesante, care; în al cincilea rând, limita pentru pacienții cu cursuri timpurii, deși nu este una dintre cele mai stricte dintre cele propuse în literatură (36), nu a permis identificarea a două grupuri de dimensiuni identice, limitând astfel abordarea statistică. Cu toate acestea, într-o revizuire recentă despre definiția diversă a cursului timpuriu al schizofreniei, autorii au sugerat că durata bolii <5 ani cuprinde definiția anterioară a perioadei critice pentru intervenția timpurie (36).

în ciuda acestor limitări, rezultatele studiului sugerează în mod clar că beneficiile CR pot fi mai bune atunci când aceste intervenții sunt aplicate la pacienții cu schizofrenie în stadiile incipiente ale bolii. Aceste rezultate, dacă sunt confirmate de studii suplimentare, special concepute în acest scop, indică perspectiva intervențiilor anterioare în psihoză, cu posibilitatea de a utiliza, de asemenea, tratamente non-farmacologice bazate pe dovezi, care pot fi, de asemenea, potențial utile nu numai în evoluția timpurie a schizofreniei, ci și la pacienții definiți cu risc de psihoză (12).

declarație de etică

consimțământul scris informat pentru tratament a fost obținut de la toți participanții după ce natura procedurilor de intervenție a fost explicată pe deplin. Proiectul a fost aprobat de Consiliul pentru inovare în psihiatrie al autorității sanitare din regiunea Lombardia, Italia. Lucrarea a fost realizată în conformitate cu codul de etică al Asociației Medicale Mondiale.

contribuții autor

AV a proiectat proiectul și a analizat și discutat datele și analizele statistice și versiunea finală a lucrării. GD a administrat și a marcat teste neuropsihologice, a pregătit baza de date, a participat la analize și a scris lucrarea. SB și PC au urmărit pacienții în intervențiile de reabilitare. AG, PV și CT au participat la discutarea datelor și a manuscrisului. Toți autorii au contribuit și au aprobat manuscrisul final.

finanțare

finanțarea acestui studiu a fost parțial asigurată printr-un grant nerestricționat din partea regiunii Lombardia (proiectul TR11 și proiectul 195) și printr-un grant de 60% din partea Universității din Brescia (școala de Medicină).

Declarație privind conflictul de interese

autorii declară că cercetarea a fost realizată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.