frontiere în Sănătate Publică

Context: de ce să construim modele de căi cauzale?

în ultimii ani, a existat o recunoaștere din ce în ce mai mare a importanței implementării practicilor bazate pe dovezi ca modalitate de îmbunătățire a calității asistenței medicale și a sănătății publice. Cu toate acestea, rezultatele eforturilor de implementare au fost mixte. Aproximativ două treimi din eforturi nu reușesc să realizeze schimbarea preconizată (2) și aproape jumătate nu au niciun efect asupra rezultatelor de interes (3). Strategiile de punere în aplicare sunt adesea nepotrivite pentru bariere (4), iar eforturile de punere în aplicare sunt din ce în ce mai complexe și costisitoare, fără un impact sporit (5). Aceste rezultate suboptimale se datorează, în mare parte, lipsei teoriei testate în domeniul științei implementării (6). În special, domeniul are o înțelegere limitată a modului în care funcționează diferite strategii de implementare—mecanismele cauzale specifice prin care strategiile de implementare influențează furnizarea de îngrijiri . În consecință, știința implementării a fost limitată în capacitatea sa de a informa în mod eficient practica implementării, oferind îndrumări cu privire la momentul și în ce contexte ar trebui utilizate strategii specifice de implementare și, la fel de important, când nu ar trebui.

Academia Națională de științe definește “știința” ca “utilizarea dovezilor pentru a construi explicații testabile și predicții ale fenomenelor naturale, precum și cunoștințele generate prin acest proces.”(8) domeniul de implementare a petrecut ultimele două decenii construind și organizând cunoștințe, dar suntem departe de a avea explicații testabile care să ne permită capacitatea de a genera predicții. Pentru a îmbunătăți rezultatele eforturilor de implementare, domeniul are nevoie de teorii testabile care descriu căile cauzale prin care funcționează strategiile de implementare (6, 9). Spre deosebire de cadre, care oferă o structură conceptuală de bază care stă la baza unui sistem sau concept (10), teoriile oferă un mod testabil de explicare a fenomenelor prin specificarea relațiilor dintre variabile, permițând astfel predicția rezultatelor (10, 11).

modelele căii cauzale reprezintă interrelații între variabile și rezultatele de interes într-un context dat (adică blocurile de construcție ale teoriei implementării). Specificarea structurii relațiilor cauzale permite oamenilor de știință să testeze empiric dacă strategiile de implementare funcționează prin mecanisme teoretizate, modul în care factorii contextuali moderează procesele cauzale prin care operează strategiile de implementare și câtă variație a rezultatelor este contabilizată de aceste mecanisme. Constatările din studii bazate pe modele cauzale pot, în timp, atât să ajute domeniul să dezvolte teorii mai robuste despre procesele de implementare, cât și să avanseze practica implementării prin abordarea problemelor cheie. De exemplu, modelele cauzale pot face următoarele: (1) să informeze dezvoltarea strategiilor de implementare îmbunătățite, (2) să identifice ținte mutabile pentru noi strategii, (3) să sporească impactul strategiilor existente și (4) să acorde prioritate strategiilor care trebuie utilizate în ce contexte.

în această piesă de perspectivă, propunem o abordare a dezvoltării teoriei prin specificarea, sub formă de modele de cale cauzală, a ipotezelor despre funcționarea cauzală a diferitelor strategii de implementare în diferite setări, astfel încât aceste ipoteze să poată fi testate și rafinate. Mai exact, oferim un proces în patru pași pentru dezvoltarea modelelor de cale cauzală pentru strategiile de implementare. În acest scop, argumentăm că câmpul trebuie să treacă dincolo de a avea liste de variabile care pot fi considerate pe bună dreptate determinanți și spre articularea precisă a mediatorilor , moderatorilor, condițiilor prealabile și rezultatelor (proximale versus distale) (vezi Tabelul 1 Pentru definiții).

construirea modelelor căii cauzale

perspectiva noastră se bazează pe știința agilă (13, 14)—o nouă metodă pentru dezvoltarea și studierea intervențiilor comportamentale care se concentrează pe modularitatea intervenției, modelarea cauzală și evaluările eficiente pentru a genera dovezi empirice cu condiții limită clare (în termeni de populație, context, comportament etc.) pentru a maximiza acumularea de cunoștințe și repurposing. Agile Science a fost folosit pentru a investiga intervențiile de stabilire a obiectivelor pentru activitatea fizică, strategiile de implicare pentru aplicațiile mobile de sănătate, intervențiile de depresie pentru îngrijirea primară și indicii dietetice automate pentru a promova pierderea în greutate (13, 15). Aplicată strategiilor de implementare, modelarea diagramei căii cauzale informate științific constă în cel puțin patru etape: (1) specificarea strategiilor de implementare; (2) Generarea legăturilor strategie-mecanism; (3) identificarea rezultatelor proximale și distale; și (4) articularea moderatorilor și a condițiilor prealabile. Pentru a demonstra această abordare, oferim exemple de modele de căi cauzale pentru un set de trei strategii de implementare diverse (A se vedea Figura 1). Strategiile sunt extrase din următorul exemplu. Un centru comunitar de sănătate mintală intenționează să implementeze îngrijiri bazate pe măsurare în care Furnizorii solicită date despre rezultatele raportate de pacienți înainte de întâlnirile clinice pentru a informa tratamentul (17). Centrul Comunitar de sănătate mintală intenționează să utilizeze instruirea, penalitățile financiare (descurajante) și auditul și feedback-ul, deoarece acestea sunt strategii comune utilizate pentru a sprijini implementarea îngrijirii bazate pe măsurare (18).

Pasul 1: specificarea strategiilor de implementare

recomandările experților pentru implementarea studiului schimbării au dat o compilație de 73 de strategii de implementare (19) elaborate de o echipă multidisciplinară printr-o analiză structurată a literaturii (20), procesul Delphi și exercițiul de cartografiere a conceptelor (19, 21, 22). Astfel, există o bază solidă de strategii care sunt conceptual clare și bine definite. Cu toate acestea, compilația nu a fost niciodată legată în mod explicit de mecanisme. În urma Kazdin (7), definim “mecanismele” ca fiind procesele sau evenimentele prin care o strategie de implementare operează pentru a efectua rezultatele dorite de implementare. La o examinare atentă, se pare că multe strategii nu sunt suficient de bine specificate pentru a fi legate de mecanisme într-o manieră coerentă, un pas cheie în construirea modelului cauzal. De exemplu, compilarea a 73 de strategii enumeră “colaborative de învățare”, o abordare generală pentru care strategiile discrete sau componentele de bază sunt nespecificate. Acest lucru face dificilă identificarea mecanismelor lor precise de acțiune (23). Strategiile nespecificate lasă, de asemenea, domeniul vulnerabil la sintetizarea necorespunzătoare a datelor în cadrul studiilor (24, 25).

în exemplul nostru de caz, formarea este o strategie care este underspecified. Am adaptat procedurile de la Michie și colab. (26) pentru a ghida specificația strategiei recomandând ca fiecare strategie să fie evaluată dacă: (1) vizează promovarea adoptării, implementării, susținerii sau extinderii unei practici bazate pe dovezi; (2) este un “ingredient activ” propus pentru adoptare, implementare, susținere sau extindere; (3) reprezintă cea mai mică componentă, păstrând în același timp ingredientul activ propus; (4) poate fi utilizat singur sau în combinație cu alte strategii discrete; (5) este observabil și replicabil; și (6) poate avea un impact măsurabil asupra mecanismelor de punere în aplicare specificate (și, în caz afirmativ, dacă mecanismele presupuse pot fi enumerate). Dacă strategiile nu îndeplinesc aceste criterii, acestea necesită revizuire și specificații suplimentare. Aceasta ar putea implica sugerarea unor definiții alternative, eliminarea completă a unei strategii de implementare sau articularea unei strategii noi, mai restrânse, care este o componentă sau un tip al strategiei inițiale. Instruirea ar îndeplini toate criteriile, cu excepția celui de-al treilea și al șaselea (enumerate anterior), deoarece instruirea poate fi compusă din mai multe ingrediente active (de exemplu, didactică, modelare, joc de rol/repetiție, feedback, umbrire), fiecare dintre acestea putând funcționa pe un mecanism unic. În acest caz, formarea ar trebui să fie definită mai strict pentru a clarifica componentele sale de bază.

Pasul 2: Generarea legăturilor strategie-mecanism

odată specificată, o strategie de implementare trebuie să fie legată de mecanismele ipotezate pentru a sta la baza funcționării sale. Mecanismele explică modul în care o strategie de implementare are efect prin descrierea acțiunilor care conduc de la administrarea strategiei la rezultatele implementării (a se vedea tabelul 1 Pentru definiții). Statistic vorbind, mecanismele sunt întotdeauna mediatori, dar mediatorii nu pot fi mecanisme. În mod similar, moderatorii pot indica mecanisme, dar nu sunt ei înșiși mecanisme fiabile. Factorii determinanți pot explica de ce o strategie de implementare a avut sau nu un efect, dar mecanismele explică modul în care o strategie a avut un efect, modificând, de exemplu, statutul unui determinant. Factorii determinanți sunt factori care apar în mod natural și, adesea, dar nu întotdeauna, factori maleabili care ar putea împiedica sau permite strategiei să afecteze rezultatele dorite. Mecanismele sunt activate în mod intenționat prin aplicarea unei strategii de implementare și pot funcționa la diferite niveluri de analiză, cum ar fi la niveluri intrapersonale (de exemplu, învățare), interpersonale (de exemplu, partajare), organizaționale (de exemplu.(de exemplu, restructurare) și Politica macro (de exemplu, orientare) (27). Pentru ca un efort de punere în aplicare să aibă succes, strategiile alese ar trebui să fie compatibile cu factorii determinanți locali și să poată acționa în funcție de aceștia . Deși este utilizat în mod obișnuit în știința implementării, propunem că noțiunea de determinant este insuficient de specifică, deoarece cercetătorii au folosit-o pentru a se referi la cel puțin două tipuri de variabile într-un proces cauzal: rezultate proximale și modificatori de efect (Vezi nota de subsol 1). Discuția noastră de mai jos folosește în schimb acești termeni mai preciși.

majoritatea strategiilor de implementare acționează probabil prin mecanisme multiple, deși rămâne o întrebare empirică dacă un mecanism este primar și altele sunt auxiliare. De asemenea, este probabil ca același mecanism să fie implicat în funcționarea mai multor strategii de implementare. Evaluarea inițială a legăturilor strategie-mecanism se face în contextul unei baze științifice mai largi de cunoștințe despre modul în care o strategie produce un rezultat (7). De exemplu, multe strategii au propria lor bază de literatură (de ex., audit și feedback) (28) care oferă perspective teoretice și empirice cu privire la mecanismele care ar putea sta la baza funcționării acestor strategii . Ar trebui să se depună întotdeauna eforturi pentru a se baza și a testa teoriile existente, dar dacă niciuna nu oferă îndrumări suficiente, ipotezarea variabilelor care pot avea influență cauzală rămâne critică. În acest fel, în timp, legăturile strategie-mecanism formulate inițial pot fi reevaluate și rafinate pe măsură ce studiile încep să le testeze empiric. În timp ce astfel de evaluări empirice sunt în prezent rare—în două revizuiri sistematice ale mecanismelor de implementare, au fost identificate doar 31 de studii și nu au fost stabilite empiric mecanisme (a se vedea nota de subsol 1; 29)—modelele de cale cauzală pe care le propunem aici sunt destinate în mod explicit să faciliteze evaluările proceselor mecaniciste prin care funcționează strategiile de implementare.

Pasul 3: identificarea rezultatelor proximale și distale

oamenii de știință de implementare au izolat opt rezultate ca obiective dorite ale eforturilor de implementare: acceptabilitate, fezabilitate, adecvare, adoptare, penetrare, fidelitate, cost și durabilitate (1). Multe dintre aceste rezultate sunt interpretate în mod corespunzător ca variabile latente, dar altele sunt evidente/observabile în natură (30); o revizuire sistematică recentă oferă măsuri ale acestor rezultate și măsoară meta-date (31). În ceea ce privește procesele cauzale prin care operează strategiile de implementare, aceste rezultate sunt adesea cel mai bine conceptualizate ca rezultate distale pe care procesul de implementare este destinat să le atingă și fiecare dintre ele poate fi mai important într-o fază de implementare decât alta. De exemplu, cu Cadrul de explorare, pregătire, implementare, susținere (32), acceptabilitatea unei practici bazate pe dovezi poate fi cea mai importantă în faza de explorare, în timp ce fidelitatea poate fi obiectivul unei faze de implementare. În ciuda interrelațiilor temporale plauzibile dintre rezultate, dovezile crescânde indică faptul că nu toate strategiile de implementare influențează fiecare dintre rezultatele menționate mai sus (de exemplu, formarea în atelier poate influența adoptarea, dar nu fidelitatea) (33). Pentru a stabili pe deplin plauzibilitatea unui mecanism de implementare și a unei căi cauzale testabile, trebuie expuse rezultatele proximale.

rezultatele proximale sunt produse directe, măsurabile și de obicei observabile ale strategiei de implementare care apar datorită mecanismului său specific de acțiune. Adică, afectarea unui rezultat proximal în direcția dorită poate confirma/desconfirma activarea mecanismului presupus, oferind o modalitate de inferență scăzută de a stabili dovezi pentru un mecanism teoretizat. Cel mai adesea, mecanismele în sine nu pot fi măsurate direct, forțând (fie evaluarea cu inferență ridicată, fie) dependența de observarea schimbării într-un rezultat proximal de interes. De exemplu, educația didactică, ca ingredient activ al formării, acționează în primul rând prin mecanismul învățării asupra rezultatului proximal al cunoașterii pentru a influența rezultatul implementării distale a acceptabilității percepute sau chiar a adoptării. Practica cu feedback acționează prin mecanismul de reflecție asupra rezultatelor proximale ale abilităților și încrederii pentru a influența rezultatul implementării distale a adopției sau chiar fidelității. Pentru a identifica rezultatele proximale, trebuie să răspundem la întrebarea: “Cum voi ști dacă această strategie de implementare a avut un efect prin Mecanismul pe care cred că îl activează?”sau” ce va fi diferit dacă mecanismele ipotetice pentru această strategie sunt în joc?”Este foarte comun ca mecanismele și rezultatele proximale să fie combinate în literatura de specialitate, având în vedere că cercetătorii testează adesea modele de mediere care examinează impactul unei strategii asupra unui rezultat de implementare distal printr-un rezultat mai proximal. Modul în care folosim termenii, un mecanism este un proces prin care operează o strategie de implementare, iar un rezultat proximal este un efect măsurabil al acelui proces care se află în calea cauzală către rezultatele implementării distale.

Pasul 4: modificatori de efect articulați

în cele din urmă, există două tipuri de modificatori de efect care sunt importanți pentru articulare, ambele putând apărea pe mai multe niveluri de analiză: moderatori și condiții prealabile. Moderatorii sunt factori care cresc sau scad nivelul de influență al unei strategii de implementare asupra unui rezultat. A se vedea Figura 1 în care sunt articulate un exemplu pentru moderatorii intraindividuali și organizaționali pentru audit și feedback. Teoretic, moderatorii sunt factori care interacționează cu mecanismul de acțiune al unei strategii, chiar dacă exact modul în care interacționează mecanic nu este înțeles. Condițiile prealabile sunt factori care sunt necesari pentru ca un mecanism de implementare să fie activat (a se vedea Figura 1). Sunt condiții necesare care trebuie să fie în vigoare pentru ca procesul cauzal care duce de la o strategie de implementare la rezultatele sale proximale și distale să aibă loc. Atât moderatorii, cât și condițiile prealabile sunt cel mai adesea descrise greșit ca “determinanți” în baza literaturii științifice de implementare, ceea ce ne poate limita capacitatea de a înțelege natura relațiilor dintre o strategie și factorii individuali și contextuali care îi modifică efectele și, la rândul lor, unde, când și de ce strategiile au un efect asupra rezultatelor de interes.

Direcții Viitoare: De ce are nevoie domeniul de implementare pentru a se stabili pe deplin ca știință

pentru a se stabili pe deplin ca știință oferind explicații testabile și permițând generarea de predicții, oferim patru pași critici pentru domeniul de implementare: (1) specificați strategiile de implementare; (2) generați legăturile strategie-mecanism de implementare; (3) identificați rezultatele proximale și distale; și (4) articulați modificatorii de efect. În plus față de acești pași, sugerăm ca cercetările viitoare să depună eforturi pentru generarea de termeni preciși pentru factorii implicați în procesele de implementare și să le utilizeze în mod consecvent în cadrul studiilor. Într-o revizuire sistematică a mecanismelor de implementare, cercetătorii au combinat condițiile prealabile, predictorii, moderatorii, mediatorii și rezultatele proximale (a se vedea nota de subsol 1). În plus, există loc pentru ca domeniul să elaboreze orientări pentru selectarea proiectelor de cercetare și a planurilor de studiu care să țină cont de constrângerile practice ale contextelor în care este studiată implementarea și să permită evaluarea mecanismului. Tipurile de modele de căi cauzale pe care le-am susținut aici, asociate cu o înțelegere a constrângerilor unui anumit site de studiu, ar permite cercetătorilor să selecteze metode și modele adecvate pentru a evalua relațiile ipotetice, luând în considerare cu atenție dinamica temporală, cum ar fi cât de des ar trebui măsurat un mecanism și cât de mult se așteaptă ca rezultatul să se schimbe și când.

pentru a avansa cu adevărat în domeniu, trebuie depuse multe eforturi pentru a identifica sau dezvolta măsuri psihometrice puternice și pragmatice ale mecanismelor de implementare. Evaluarea empirică a modelelor de cale cauzală necesită măsuri psihometrice puternice ale mecanismelor care sunt, de asemenea, pragmatice, totuși niciuna dintre cele șapte recenzii publicate ale măsurilor relevante pentru implementare nu se concentrează pe mecanisme. Este probabil ca dezvoltarea măsurii să fie necesară pentru a avansa câmpul. În cele din urmă, știința punerii în aplicare ar putea beneficia de construirea unei curații mai robuste a dovezilor pentru transferul și utilizarea cunoștințelor. Alte domenii găzduiesc baze de date bazate pe web pentru colectarea, organizarea și sintetizarea constatărilor empirice . Procedând astfel, câmpurile pot acumula cunoștințe mai rapid, iar utilizatorii cunoștințelor pot determina ce funcționează, când și de ce, precum și ce generalizează și ce nu. O astfel de curatare a dovezilor poate duce mai eficient la dezvoltarea unor strategii de implementare îmbunătățite (de exemplu, prin specificarea strategiei), identificarea țintelor mutabile pentru noi strategii (de exemplu, mecanisme dezvăluite pentru strategiile existente care ar putea să nu fie pragmatice) și prioritizarea utilizării strategiei pentru un anumit context (de exemplu, cunoașterea condițiilor prealabile și a moderatorilor).

contribuții autor

CL și PK sunt co-primii autori, care au co-condus dezvoltarea manuscriselor. CL și BW sunt co-PIs pe o propunere R01 care a dus la începutul acestui manuscris. Toți autorii (CL, PK, BP, AL, LT, SJ, CW-B și BW) au contribuit la dezvoltarea ideilor, scrierea și editarea acestui manuscris și au fost de acord cu conținutul acestuia.

Declarație privind conflictul de interese

autorii declară că cercetarea a fost realizată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

recenzorul TW a declarat un trecut co-autor cu unul dintre autorii BP editorului de manipulare.

mulțumiri

BP ar dori să recunoască finanțarea de la Institutul Național de sănătate mintală (K01MH113806).

notă de subsol