frontiere în Sănătate Publică

Introducere

diseminare și implementare (D&I) cercetarea a demonstrat că dovezile eficacității sunt insuficiente pentru a promova adoptarea intervențiilor bazate pe dovezi dacă nu au fost abordate adecvarea și fezabilitatea (1, 2). Un număr tot mai mare de cercetări a constatat, de asemenea, că chiar și intervențiile fezabile pot să nu fie pe deplin adoptate sau susținute dacă cerințele organizaționale legate de forțele pieței (de ex. competitiv, consumator, capacitate sau reglementare) sau alte imperative strategice (de exemplu, dorințele și nevoile pacientului) nu sunt luate în considerare (3, 4).

D &i cadrele, cum ar fi re-AIM (Reach, eficacitate, adoptare, implementare, întreținere) (5, 6), pot fi utilizate în timpul planificării punerii în aplicare (7) pentru a ghida selecția, adaptarea și evaluarea intervențiilor asupra indicatorilor cheie asociați cu implementarea cu succes a intervențiilor bazate pe dovezi. Prin definirea sănătății sau a comportamentului de sănătate care va beneficia de intervenție (Reach), identificarea componentelor intervenției care sunt considerate “ingrediente active” necesare pentru impactul dorit( eficacitate), descrierea caracteristicilor relevante ale setării de livrare și a celor implicați în furnizarea intervenției (adopție); evaluând măsura în care ingredientele active sunt livrate cu fidelitate față de protocoalele stabilite (implementare) și descriind facilitatorii și barierele care pot influența deciziile organizaționale de a susține intervenția după finalizarea studiului (întreținere), RE-AIM oferă informații practice care pot îmbunătăți traducerea intervențiilor bazate pe dovezi în practică și impactul acestora asupra sănătății publice (8). Accentul pus de cadru pe echilibrarea rigorii cu relevanța este în mod clar important pentru adoptare, punere în aplicare și întreținere (9). Succesul implementării (i. e., susținerea post-încercare a unei intervenții, cu protocoale și infrastructură în vigoare pentru a asigura fidelitatea continuă) poate depinde de măsura în care o organizație are capacitate internă (10) și este dispusă să acomodeze intervenția prin modificarea sistemelor de setare, protocoale și/sau roluri (11); și de măsura în care cercetătorii sunt dispuși să adapteze intervenția, astfel încât să se potrivească și să fie fezabilă menținerea pe termen lung (3).

cu toate acestea, re-AIM nu explică condițiile care influențează succesul implementării (12). Alte cadre, cum ar fi modelul de îngrijire cronică (CCM) (13) și modelul practic, Robust de implementare și durabilitate (PRISM) (14), includ construcții de la știința îmbunătățirii importante până la proiectarea și acceptarea intervenției, cum ar fi sprijinul extern și intern pentru intervenție, pregătirea/pregătirea internă, compatibilitatea cu sistemele interne și eficacitatea observată a intervenției. Cu toate acestea, acestea nu au definiții, orientări sau măsuri clare pentru a ajuta echipele de planificare să înțeleagă sau să îmbunătățească rezultatele (15). Utilizarea metodelor calitative, cum ar fi solicitarea părților interesate și observarea proceselor pentru identificarea barierelor în calea implementării, au fost recomandate pentru a înțelege mai bine de ce implementatorii au obținut rezultatele pe care le-au obținut (12, 16). În timp ce anticiparea barierelor este importantă, înțelegerea influențelor individuale, situaționale și structurale asupra așteptărilor de rezultate, comportamentului și luării deciziilor poate identifica mecanisme specifice care ar putea fi evaluate și abordate în timpul planificării implementării (4, 15). Pe lângă știința îmbunătățirii, principiile pieței care includ înțelegerea clienților (adică.(adică alte priorități, programe) pentru intervenție, pot fi utile pentru îmbunătățirea succesului (sau înțelegerea eșecului) (17). Lecțiile din știința marketingului descriu modul în care cercetătorii au tendința de a se baza pe “push”, definit ca eforturi sistematice de a convinge potențialii adoptatori de valoarea intervențiilor noastre (adică diseminarea), vs. “pull”, definit ca preferințe, nevoi sau cerințe preexistente care motivează intrinsec potențialii adoptatori să se schimbe (adică difuzarea) (3). Îmbunătățirea receptivității la adoptarea intervențiilor poate necesita utilizarea tehnicilor de împingere pentru a atrage, prin adaptarea diseminării pentru a răspunde dorințelor, nevoilor și preocupărilor factorilor de decizie din cadrul organizației (18).

cadrul consolidat pentru cercetarea implementării (CFIR) este un cadru cuprinzător compus din construcții asociate implementării efective (19). Cele 39 de construcții ale CFIR sunt organizate în cinci domenii: caracteristica de intervenție; setarea exterioară; setarea interioară; caracteristicile indivizilor; și procesul (20). La fel ca CCM și PRISM, CFIR se bazează pe teorii ale schimbării comportamentului, științei îmbunătățirii și teoriei difuziei, dar oferă, de asemenea, o taxonomie cu definiții, carte de coduri și Întrebări de interviu, pentru a facilita utilitatea sa ca model explicativ (21). Înțelegerea constructelor sau seturilor de construcții care promovează sau inhibă adoptarea, implementarea și întreținerea poate informa dezvoltarea în timpul planificării strategiilor de implementare adaptate și testabile (22) pentru a echilibra validitatea internă și externă (4), precum și împingerea și tragerea (3). Cu alte cuvinte, examinarea prezenței sau absenței constructelor CFIR poate explica “de ce” implementarea a avut sau nu succes, în timp ce RE-AIM descrie rezultatele în termeni de “cine, ce, unde, cum și când” (12) (a se vedea Figura 1).

utilizate împreună, RE-AIM și CFIR ar putea spori eficacitatea planificării implementării prin elucidarea relațiilor dintre factorii subliniați (sau omiși), care ar putea promova fidelitatea și adoptarea implementării și, astfel, ar putea duce la rezultate optime de întreținere post-încercare. Domeniile re-AIM și CFIR, definițiile, construcțiile și întrebările “Cine, Ce, Unde, cum, când și de ce” pentru echipele de planificare sunt rezumate în tabelul 1.

Obiectivul acestei lucrări este de a descrie utilizarea complementară a cadrului de evaluare RE-AIM și a cadrului explicativ CFIR pentru a depăși barierele de enumerare; pentru a identifica mecanismele potențial testabile care influențează succesul implementării și, la rândul lor, contribuie la progresul științific al implementării. Folosind o intervenție recentă de astm bazată pe tehnologie, studiul Breathewell, ca exemplu,: (1) identificăm prezența sau absența variabilelor care contribuie la succesul implementării; (2) să dezvolte strategii potențiale de implementare care ar putea îmbunătăți exhaustivitatea procesului de planificare a implementării; și (3) să recomande domenii pentru cercetări viitoare.

materiale și metode

Context

caracteristici de setare și descrierea studiului Breathewell

Cadrul pentru studiul Breathewell a fost Kaiser Permanente Colorado (KPCO), o organizație integrată de asistență medicală care deservește ~600.000 de membri în zona Denver-Boulder. Studiul Breathewell este un studiu pragmatic randomizat controlat pentru a testa experimental o intervenție de sensibilizare bazată pe tehnologie, destinată pacienților diagnosticați cu astm, care pot folosi în exces beta-agoniști inhalatori (medicamente pentru ameliorarea astmului). Posibila utilizare excesivă este identificată atunci când (1) pacienții solicită reumplerea medicamentelor beta-agoniste inhalatorii (care ameliorează astmul) mai frecvent decât la fiecare 60 de zile; sau (2) solicită reumplerea unui beta-agonist fără a fi umplut un medicament de control al astmului (cum ar fi un corticosteroid inhalat) în ultimele 4 luni. Intervenția bazată pe tehnologie a folosit sistemul interactiv de răspuns vocal (IVR) al KPCO și a interfațat între dosarul electronic de sănătate (des), pacienți și furnizori (asistenți medicali și farmaciști). Am realizat planificarea noastră pentru implementarea intervenției de reumplere beta-agonist din noiembrie 2015 până în ianuarie 2017, care este punctul central al acestui studiu. Participanții la studiu au fost Kaiser Permanente Colorado membri actuali, 18 ani si mai in varsta, cu un diagnostic de astm la momentul randomizare. Înscrierea a avut loc din februarie 2017 până în februarie 2018. Participanții au fost randomizați în 1 din 3 grupuri: intervenție Text/apel telefonic, e-mail sau îngrijire obișnuită. Participanții au fost urmăriți timp de 6-18 luni, în funcție de data înscrierii. Studiul a fost aprobat de către consiliile de revizuire instituționale ale National Jewish Health și Kaiser Permanente Colorado. Detaliile proiectului studiului sunt descrise în altă parte (23, 24).

motive pentru implementarea schimbării practicii-creșterea eficienței îngrijirii astmului

în îngrijirea obișnuită a astmului la KPCO, un grup de asistente medicale cunoscute sub numele de manageri de îngrijire a astmului (ACMs) au urmărit pacienții identificați ca având rezerve prea frecvente de medicamente pentru ameliorarea astmului, deoarece reumplerile frecvente pot fi un indicator al controlului slab al astmului. ACMs a urmat un protocol clinic standard care a inclus revizuirea consumatoare de timp a dosarului de sănătate al pacientului, împreună cu telefonul, portalul de e-mail des sau contactul prin poștă către pacient pentru a evalua simptomele pacientului și pentru a preveni exacerbarea. ACMs a indicat echipei de studiu Breathewell că mulți pacienți pe care i-au contactat cu privire la ceea ce părea a fi consumul excesiv de medicamente pentru ameliorarea astmului, de fapt, nu au folosit excesiv medicamentul, ci au avut mai degrabă situații precum solicitarea unui inhalator suplimentar de eliberare a astmului pentru a păstra în geanta lor de gimnastică sau reumplerea medicamentelor devreme din cauza călătoriei etc. Drept urmare, ACMs au crezut că au petrecut mult timp revizuind înregistrările și contactând pacienții care nu aveau un control slab al astmului și nu aveau nevoie de expertiza ACM. Studiul Breathewell outreach a fost conceput pentru a determina dacă pacientul avea în prezent simptome pentru a ghida contactul ACM.

componența echipei de implementare

echipa de planificare și implementare multidisciplinară formată din 13 membri a constat în principal (dar nu exclusiv) din cercetători și profesioniști din domeniul sănătății din KPCO. Componența echipei de implementare a inclus medic, psiholog și co-anchetatori PharmD, un ACM, doi biostatisticieni, un manager de date, un analist de date/specialist în informatică, un om de știință comportamental, un economist, doi manageri de proiect și un asistent de cercetare. În timp ce pacienții cu astm bronșic nu au participat ca membri ai echipei de implementare, pacienții au revizuit și editat conținutul și formularea mesajelor de intervenție înainte de utilizarea lor în sensibilizarea studiului.

abordare

am utilizat un mix de date prospective și retrospective, precum și documente analizate calitativ și transcrieri individuale ale interviurilor, pentru a descrie și evalua prioritățile, provocările și deciziile luate de echipa de implementare în perioada de planificare de 14 luni. Mai întâi, am compilat toate agendele și minutele întâlnirilor, apoi le-am analizat codificând alinierea domeniului re-AIM. În al doilea rând, am adaptat un subset de întrebări de interviu CFIR pentru a înțelege mai bine construcțiile la nivel de setare importante pentru Planificarea implementării unei intervenții bazate pe tehnologie, menită să îmbunătățească eficiența furnizării serviciilor. În al treilea rând, am intervievat membrii echipei de planificare a implementării individual într-un birou privat sau într-o sală de conferințe pentru a încuraja sinceritatea și transcrieri codificate de domenii re-AIM și construcții CFIR pentru a ajuta la identificarea a ceea ce a fost subliniat (sau ratat) în timpul planificării, care a influențat probabil rezultatele pentru fidelitatea implementării și potențialul de adoptare și întreținere post-proces. În al patrulea rând, am validat aceste constatări cu echipa de planificare a implementării. În cele din urmă, am rezumat lecțiile învățate și am formulat un proces de dezvoltare a strategiilor de implementare pentru a îmbunătăți planificarea viitoare a implementării și succesul implementării.

date

datele au inclus (1) documente ale echipei de implementare constând în agende de întâlnire și minute detaliate bi-lunare ale întâlnirii echipei înregistrate de un asistent de cercetare și revizuite după fiecare întâlnire pentru acuratețe de către un manager de proiect și un co-investigator principal; și (2) transcrieri textuale din interviurile retrospective cu membrii echipei de implementare.

analize

revizuirea documentelor

am folosit metode de revizuire a documentelor istorice (25) pentru a identifica și descrie componentele cadrului re-AIM care au fost prioritizate în timpul planificării implementării. Pentru a analiza aceste documente, am codificat mai întâi independent conținutul minutului întâlnirii folosind codarea inductivă pentru a identifica subiectele și temele discutate în faza de planificare. În al doilea rând, cele cinci domenii RE-AIM au fost aplicate conținutului minutului întâlnirii. Pentru a compara aplicarea relativă a domeniilor re-AIM de către echipă în timpul planificării, de la 1 la 10 puncte au fost atribuite fiecărui domeniu folosind o metodă de ponderare sugerată de Glasgow și colab.: 1-4 = aplicație scăzută, 5-6 = aplicație medie, 7-8 = aplicație ridicată și 9-10 = aplicație foarte mare a cadrului (7).

interviuri

după finalizarea codificării re-AIM a agendelor și proceselor verbale ale întâlnirilor, am realizat interviuri cu echipa de planificare și le-am analizat folosind componente ale cadrului CFIR, organizat de domeniile A, I și M ale re-AIM, pentru a explica de ce prioritățile echipei de planificare au afectat succesul implementării. Ghidul de interviu a fost elaborat de un co-investigator extern eliminat din operațiunile de proiect de zi cu zi și de un manager de proiect intern, utilizând instrumentul ghid de interviu disponibil pe site-ul CFIR (20). Ambii dezvoltatori au avut experiență în aplicarea re-AIM (6, 26) și a altor cadre de implementare (2, 10). Ei au revizuit instrumentul cfir interview guide pentru a identifica întrebările relevante pentru adoptarea, implementarea și întreținerea post-încercare a unei intervenții dezvoltate intern, bazate pe tehnologie. Întrebările au fost destinate să ghideze reflecția asupra problemelor și deciziilor luate pentru a maximiza potrivirea, fezabilitatea și fidelitatea intervenției la nivel de setare și pentru a descrie potențialul său de durabilitate. Deoarece accentul nostru a fost pus pe nivelul de setare, nu am inclus întrebări care s-au concentrat asupra domeniilor de REACH sau eficacitate la nivel individual. De asemenea, având în vedere că intervenția a fost dezvoltată intern pentru a îmbunătăți eficiența furnizării serviciilor folosind tehnologia, au fost excluse întrebările direct legate de domeniile CFIR de setare exterioară și caracteristicile indivizilor. Douăzeci și cinci de întrebări au fost elaborate sau adaptate din instrumentul ghid de interviu (a se vedea tabelul 2). Unsprezece din cei 13 membri ai echipei de implementare au fost intervievați (cei doi membri ai echipei care au dezvoltat instrumentul de interviu nu au fost intervievați). Interviurile au durat în medie 45 de minute (interval 30-75 de minute) și au fost înregistrate digital și transcrise profesional.

Doi membri ai echipei au analizat independent toate transcrierile interviului, aplicând mai întâi coduri a priori care includeau domeniile de re-scop la nivel de setare (adoptare, implementare și întreținere), domeniile CFIR selectate (caracteristici de intervenție, Setare interioară și proces) și construcțiile specifice CFIR din acele domenii care au fost vizate de întrebarea specifică a interviului (8, 20). Transcrierile au fost apoi codificate a doua oară, adăugând orice construcții sau subconstructe CFIR relevante care au apărut din răspunsurile participanților. După codificarea a trei interviuri, programatorii au comparat codificarea, au discutat discrepanțele și au ajuns la un consens cu privire la interpretările codului. După ce au fost analizate toate interviurile, programatorii au completat o foaie de lucru Excel care enumera fiecare întrebare de interviu și codurile sale de domeniu RE-AIM și CFIR, codurile de construcție CFIR, temele emergente și citatele intervievate care exemplificau codurile și temele atribuite. Programatorii și-au comparat apoi foile de lucru, au discutat orice discrepanțe și au ajuns la un consens final cu privire la coduri și teme.

pe baza foilor de lucru finale, un evaluator a creat o matrice care a grupat construcțiile CFIR relevante în categoriile re-AIM de adoptare, implementare și/sau întreținere. Construcțiile CFIR enumerate au fost cele considerate ca influențând potențial unul sau mai multe dintre domeniile” AIM”, prin urmare, unele construcții au fost enumerate de mai multe ori (de exemplu, construcția culturii organizaționale a fost listată în curs de adoptare și implementare). Fiecare evaluator a extras în mod independent citate reprezentative care au confirmat și/sau au negat alinierea activităților echipei de planificare cu construcțiile CFIR. Fiecare evaluator a atribuit apoi un rating preliminar de aliniere slabă (un punct), moderată (două puncte) sau puternică (trei puncte) cu construcțiile CFIR pe baza acestor citate și a rezumat dovezile care le-au susținut evaluările. Evaluatorii au comparat apoi cotațiile și ratingurile din cele două matrice, au discutat orice diferențe și au ajuns la un consens cu privire la ratinguri și dovezi. În cadrul unei întâlniri a echipei de implementare, au fost prezentate matricea calitativă combinată a rezultatelor, evaluărilor și cotațiilor, iar echipa completă a ajuns la un consens cu privire la interpretarea datelor și temele majore.

rezultate

revizuirea documentelor istorice

aplicarea domeniilor re-AIM în timpul planificării a variat în funcție de domeniu, cu puncte atribuite variind de la 3 la 9, cu o medie de șase, indicând aplicarea medie generală a cadrului (a se vedea tabelul 3). Evaluări care indică foarte mare (nouă puncte) și mare (opt puncte) cerere-cadru pentru Reach și punerea în aplicare, a reflectat foci șef echipei în timpul planificării intervenției. Parametrii pentru proiectarea intervenției au inclus utilizarea tehnologiei pentru îmbunătățirea îngrijirii obișnuite prin abordarea factorilor de risc pentru astm. Procesul-verbal al reuniunii a reflectat accentul pus pe datele privind factorii de risc din des și pe contribuțiile părților interesate din ACMs pentru a identifica procesele și potențialele oportunități de îmbunătățire. Valorile procesului de monitorizare a fidelității au fost stabilite în timpul planificării pentru a fi utilizate în timpul implementării, de exemplu, procentul pacienților identificați contactați de ACM, percepțiile ACM privind modificările modului în care și-au alocat timpul și percepțiile ACM privind beneficiul intervenției pacienților. În plus, au avut loc mai multe conversații despre integrarea tehnologiei în sistem pentru a rezolva provocările legate de tehnologie pe tot parcursul procesului de planificare.

aplicație cadru moderată pentru eficacitate (șase puncte), a fost evidențiată de discuțiile din primele etape ale planificării care au revizuit indicatorii de performanță ai îngrijirii astmului și datele privind sănătatea pacienților pentru a identifica o intervenție adecvată. În cele din urmă, adoptarea și întreținerea au avut o aplicare-cadru redusă (patru puncte și, respectiv, trei puncte), evidențiată de o discuție limitată a ceea ce ar putea fi necesar pentru ca intervenția tehnologică să fie susținută dincolo de perioada de studiu ca parte a îngrijirii de rutină. În timp ce discuțiile de adopție care au considerat acceptabilitatea Breathewell față de ACMs și medicii implicați în furnizarea directă de servicii au avut loc cu o frecvență relativă, factorii de decizie strategici și fiscali nu au fost identificați sau discutați în timpul planificării. De exemplu, importanța captării costurilor, un subiect care este recunoscut ca fiind extrem de relevant pentru deciziile de adoptare și întreținere la nivelul sistemelor de sănătate (12), a fost discutată intermitent, din perspectiva costurilor relevante pentru proiectarea și întreținerea continuă a Breathewell, în cazul în care un alt sistem de sănătate dorește să îl adopte. Echipa a discutat, de asemenea, cuantificarea valorii realocării timpului ACM către pacienții cu risc mai mare de exacerbări și reducerea timpului petrecut în revizuirea graficelor și furnizarea de informații pacienților asimptomatici, bine gestionați, exclusiv pe baza cererii lor de reumplere beta-agonist. S-a recunoscut că comunicarea modului în care valoarea adăugată Breathewell ar fi necesară pentru continuarea acesteia după finalizarea studiului.

interviuri

urmează rezultatele analizelor noastre combinate RE-AIM și CFIR ale transcrierilor interviului, organizate de la cea mai puternică la cea mai slabă aliniere în domeniile de implementare, adoptare și întreținere la nivel de setare.

implementare

reflecțiile echipei au confirmat alinierea moderată până la puternică cu construcțiile CFIR asociate domeniului procesului. Acolo unde este posibil, intervenția Breathewell a fost concepută pentru a se alinia la protocoalele stabilite și pentru a minimiza modificările fluxurilor de informații existente între departamente. După cum a confirmat o persoană, “nu a existat cu adevărat nimic în cadrul Departamentului de farmacie care sa schimbat, deoarece în cazul în care proiectul se concentra cu adevărat era la intersecția dintre farmacie și managerii de îngrijire a astmului…” de asemenea, un membru al echipei a explicat că monitorizarea zilnică manuală a pacienților a fost instituită pentru a asigura că fiecare pacient a primit îngrijiri adecvate și că niciun pacient nu a fost ratat, “partea de tragere a datelor este în esență automatizată, cu excepția problemelor IT care apar din când în când. Deci, acea parte este automatizată, dar verificarea manuală-care durează câteva minute în fiecare dimineață.”

membrii echipei au fost de acord că implicarea părților interesate este necesară pentru a promova buy-in-ul lor și potrivirea intervenției în cadrul fluxurilor de lucru stabilite. Atenția a fost acordată angajării liderilor de opinie, ” astmul doc ne-a ajutat să obținem orice alt semn suplimentar pe care …”

numirea oficială a părților interesate cheie ca membri ai echipei de planificare a implementării la început, a fost subliniată de mai mulți oameni ca fiind critică “…a însemnat că asistenta, care era unul dintre managerii de îngrijire a astmului, ne-am întâlnit de fiecare dată când ne-am întâlnit și ea a devenit legătura dintre echipa noastră și echipa noastră și foarte mult o parte din echipa noastră.”

pe de altă parte, angajarea Campionilor s-a limitat la acele părți interesate care au fost numite oficial ca membri ai echipei de planificare (adică., medic de îngrijire a astmului, specialist în farmacie clinică și ACM). De exemplu, o persoană a remarcat că conștientizarea restrânsă a studiului a prezentat o amenințare la adresa fidelității atunci când un grup a făcut din greșeală modificări în cadrul des care au afectat programarea intervenției, afirmând că “… nimeni nu s-ar fi gândit că schimbarea a câteva cuvinte într-un șablon pe care ei (farmaciștii) îl foloseau ar avea impact asupra acestui lucru de aici pe care îl făceam în spațiul de cercetare.”Ca răspuns, Echipa a instituit monitorizarea zilnică pentru a identifica problemele neașteptate, dar a recunoscut că aceasta nu este o soluție durabilă, “monitorizăm lucrurile zilnic … pentru a ne asigura că, dacă se întâmplă ceva, nu ne-am dat seama că se va întâmpla, îl prindem.”Un altul a explicat că soluționarea pentru o monitorizare vs. o soluție de programare s-a datorat parțial constrângerilor de timp și buget ale cercetării, “imaginându-ne cum să nu fie o persoană de cercetare care face atât de multă supraveghere… este o adevărată captură-22 a modului în care decideți când și unde să depuneți acest efort?”

activitățile echipei și deciziile care au susținut în special fidelitatea implementării, adică luarea de timp pentru planificarea și executarea intervenției conform protocolului au fost evidente:

…din punctul meu de vedere au existat foarte, foarte puține denivelări de-a lungul drumului lucrurilor mari care trebuiau schimbate …că acele lucruri sunt identificate în procesul de planificare și nu așteaptă până când ajung la implementare.

de asemenea, un accent clar al echipei la proiectarea intervenției a fost nevoia de aliniere la cultura organizației care pune accentul pe siguranța pacienților și calitatea serviciilor, un construct asociat domeniului de setare interioară:

perspectiva de a încerca să abordăm ceva mai bazat pe populație, să fim mai atotcuprinzători, să ne asigurăm că toată lumea primește îngrijire consecventă pentru a ne asigura că ajungem la toată lumea, că este la fel de oportun și inovator și la fel de eficient din punct de vedere al costurilor… cred că vorbește culturii … organizației.

construcțiile CFIR asociate cu caracteristicile de intervenție au influențat foarte mult planificarea, cu accent moderat până la puternic. Proiectarea unei intervenții bazate pe tehnologie care necesită o interfață cu dispozitivele pacienților, sistemele de date medicale și furnizorii a fost recunoscută ca fiind extrem de complexă:

deci au existat bariere potențiale-cu privire la modul de extragere a datelor din mai multe baze de date și cum să le integrăm și să le punem împreună, și cum să alimentăm sau să alimentăm astfel încât să funcționeze și să funcționeze și cum să implicăm pacienții….

această complexitate, la rândul ei, a constrâns adaptarea și capacitatea de încercare. O persoană a spus: “Cred că adaptările din timpul intervenției ar fi fost cam dificile, deoarece era deja “așa va fi la început”.”

când a fost întrebat despre componentele de pilotare (adică., trialability), acest individ a indicat că efectuarea unui pilot nu a fost fezabilă, având în vedere programarea complexă implicată, “am făcut multe …pentru a face să funcționeze pentru acea populație de pacienți să o testeze pentru a ne asigura că totul funcționează, dar nu a existat un pilot real în care am avut ca 100 de oameni începe.”

adopție

așa cum s-a descris mai sus, s-a pus un accent puternic pe două domenii de setare interioare relevante pentru adopție: coerența intervenției cu cultura organizațională și asigurarea faptului că Breathewell este compatibil cu instrumentele și sistemele de comunicare bazate pe tehnologie deja utilizate. O persoană a spus:” s-a uitat la obiectivele inovației, ale îngrijirii bune, ale utilizării tehnologiei în avantajul nostru… “un altul a comentat că” făceam deja eforturi ca manageri de îngrijire a astmului. Așa că făcea parte din ceea ce făceam deja.”

pe de altă parte, două construcții CFIR interioare care ar sugera o “tragere” spre adoptarea intervenției, adică., că a fost condus de o tensiune pentru schimbare și că a fost o prioritate strategică, nu au fost susținute de reflecțiile echipei. După cum a declarat o persoană, “oamenii nu cereau intervenția neapărat.”

absența unei trageri clare a fost confirmată în continuare atunci când echipa a fost întrebată dacă decizia de a implementa Breathewell a fost condusă de cercetare, operațiuni sau lideri organizaționali și cantitatea de implicare a conducerii în planificarea implementării. Membrii echipei au fost de acord că intervenția sa bazat în primul rând pe identificarea lor de o oportunitate pentru îmbunătățirea eficienței de îngrijire, “cred că în toate sincer trebuie să spunem acest lucru este produsul nostru. “Caracteristicile de intervenție

au fost, de asemenea, relevante pentru posibila adoptabilitate post-proces a intervenției, având în vedere convingerea membrilor echipei că intervenția ar oferi un avantaj relativ îngrijirii obișnuite prin eficientizarea furnizării serviciilor și reducerea sarcinii ACM. Cu toate acestea, membrii echipei au recunoscut, de asemenea, că ar fi de datoria lor să “împingă” intervenția către conducere, demonstrând că oferă un avantaj competitiv. “a fost conceput pentru a face o diferență în ceea ce privește eficacitatea sistemului. … parțial până la noi pentru a ajuta pe alții să înțeleagă ce nișă suntem de umplere.”

întreținere

din perspectiva procesului, în ciuda grijii echipei în proiectarea intervenției astfel încât să fie compatibilă cu infrastructura existentă și să se alinieze valorilor culturale că” pacienții potriviți primesc îngrijirea potrivită la momentul potrivit”, au existat câteva” lucrări ” necesare de constrângeri pentru integrarea deplină a intervenției în sistemele existente. Planificarea pentru modificarea post-studiu și întreținerea continuă a Breathewell a fost slabă. Membrii echipei au recunoscut că intervenția ar avea nevoie de investiții din partea Organizației pentru a o integra pe deplin în sistemele existente, dar nu au evaluat încă costul. O persoană a declarat că ” modul în care este structurat în prezent, nu este atât de portabil din punct de vedere tehnic și aceasta este probabil cea mai mare preocupare pe care o am în ceea ce privește traducerea în – susținerea acestuia în îngrijirea obișnuită.”

dintr-o perspectivă interioară, așa cum s-a descris mai devreme, furnizorii și personalul implicat direct în managementul îngrijirii astmului au fost implicați pe tot parcursul planificării, cu toate acestea, conducerea organizațională la nivel superior nu au fost. Incertitudinea a fost exprimată cu privire la persoanele sau nivelul de aprobări care ar fi necesare pentru a continua Breathewell ca îngrijire obișnuită, deoarece nu a existat niciun angajament anterior din partea conducerii operațiunilor de a aloca resursele disponibile pentru susținerea Breathewell după proces.

din perspectiva caracteristicilor de intervenție, având în vedere că Breathewell este o intervenție bazată pe tehnologie concepută pentru a îmbunătăți eficiența, echipa și-a exprimat potențialul de a promova întreținerea post-proces demonstrând alinierea sa cu prioritățile organizaționale de optimizare a eficienței fără a sacrifica calitatea:

dacă putem demonstra că este rentabilă pentru îngrijirea obișnuită, s-ar putea să o putem traduce în continuare, dar dacă se dovedește că nu există cu adevărat implicații asupra costurilor, cred că pe termen scurt, … în a face acest lucru.

Figura 2 rezumă puterea relativă a alinierii dintre răspunsurile echipei la întrebările interviului și sub-setul de construcții CFIR considerate relevante pentru domeniile de RE-scop la nivel de setare de adoptare, implementare și întreținere.

discuție

“e ca și cum – mergi în direcția asta, te lovești de un zid, dai înapoi, mergi în direcția aia, te lovești de un zid. Continuă să mergi până găsești calea.”

în această evaluare calitativă a planificării pentru implementarea unei intervenții eficiente a managementului de îngrijire a astmului îmbunătățit tehnologic, am constatat că numirea oficială a părților interesate cheie ca membri ai echipei de planificare, abordarea fluxului de lucru și a complexității sistemului și asigurarea compatibilității cu cultura organizațională au fost factori cheie în promovarea fidelității foarte ridicate a implementării. Am constatat, de asemenea, că alinierea slabă a activităților de planificare cu construcțiile CFIR interioare care promovează receptivitatea conducerii la intervenții, cum ar fi identificarea unei tensiuni pentru schimbare, alinierea intervenției cu prioritățile relative și implicarea conducerii în planificare, probabil limitată adoptarea post-proces și menținerea intervenției. Mai mult, excluzând construcțiile CFIR asociate domeniilor de setare exterioară și caracteristici individuale, analizele noastre de planificare au trecut cu vederea potențiali facilitatori ai adoptării și întreținerii care ar putea avea activități de planificare informate în continuare, cum ar fi presiunea concurențială asupra organizației, precum și bariere potențiale, cum ar fi cunoștințele și credințele despre valoarea intervenției pentru organizație.

acesta este primul studiu cunoscut de noi care a evaluat în mod cuprinzător activitățile de planificare și reflecțiile echipei folosind cadrele RE-AIM și CFIR. Combinarea cadrelor ne-a îmbunătățit în mod judicios capacitatea de a dezvolta strategii de implementare testabile, informate teoretic (27). Aplicând re-AIM agendelor și minutelor de întâlnire obiective și prospective documentate, am observat că pe parcursul planificării echipa s-a concentrat pe identificarea problemelor și soluțiilor pentru a asigura atingerea maximă a populației țintă, a minimiza perturbarea fluxurilor de lucru existente, asigurând în același timp intervenția a furnizat servicii pentru pacienți în mod eficient și cu o fidelitate ridicată a implementării. Discuțiile privind barierele la nivel de sistem legate de complexitatea integrării unei intervenții bazate pe tehnologie în mai multe sisteme de comunicații electronice au demonstrat preocupările echipei cu privire la amenințările la menținerea intervenției dincolo de studiu. Cu toate acestea, lipsesc din agendele și minutele au fost discuții despre cine ar trebui în cele din urmă să aprobe și să aloce resurse organizaționale pentru a menține Breathewell. Rezultatul a fost o intervenție cu o acoperire relativ ridicată (adică, 1080 de pacienți (84,5%) dintre cei care ar putea folosi în exces un agonist beta, au fost atinși pentru evaluarea des); și de înaltă fidelitate (adică intervenția Breathewell a fost finalizată așa cum a fost proiectată cu puține excepții). Intervenția a îmbunătățit, de asemenea, în mod eficient eficiența furnizării de îngrijiri, deoarece 41% din cererile prea frecvente de inhalator de eliberare a astmului au fost rezolvate prin intervenția IVR (adică nu au necesitat mobilizarea ACM) (24). Cu toate acestea, în ciuda succesului în ceea ce privește Reach, eficacitatea (adică îmbunătățirea eficienței) și implementarea, echipa a fost de acord că există o probabilitate scăzută ca Breathewell să fie adoptat și menținut. În timp ce utilizarea parțială a re-AIM (adică., utilizarea domeniilor selectate) a fost susținută de autorii săi în revizuirile recente ale cadrului (6, 12), atenția asupra tuturor celor cinci domenii RE-AIM în timpul planificării este necesară pentru succesul implementării. Discuțiile privind mentenanța la început și pe parcursul planificării implementării sunt deosebit de importante pentru proiectele multianuale, pentru a identifica orice schimbări neprevăzute în domeniile de setare exterioare și/sau interioare care ar putea avea impact asupra priorităților organizaționale.

atunci când se combină cadre, este important să se asigure că acestea pot furniza informații complementare și pot evita seturi de construcții excesiv de complexe, conflictuale sau redundante (27). Sunt în curs de elaborare recomandări și instrumente pentru selectarea celor mai potrivite cadre pentru diferite scopuri (28, 29) și, în viitor, pot ajuta oamenii de știință în implementare să selecteze cele mai relevante cadre pentru nevoile lor specifice de proiect. Cel puțin, ar trebui furnizată o justificare a motivului pentru care a fost selectat un cadru sau o combinație de cadre (30).

în acest proiect, utilizarea constructelor CFIR pentru a ghida reflecția echipei a luminat prezența sau absența factorilor motivaționali și structurali care, dacă ar fi participat, ar fi putut îmbunătăți probabilitatea adoptării și întreținerii. Au fost prezente caracteristici ale intervenției în sine care au fost atent aliniate la cultura organizațională și au asigurat compatibilitatea acesteia cu infrastructura existentă. Absenți au fost mai mulți indicatori legați de climatul instituțional și disponibilitatea, care, dacă sunt prezenți, ar putea crește motivația sau “trage” pentru a adopta intervenția. Factorii absenți au inclus lipsa unei tensiuni cunoscute pentru schimbare, prioritate relativă sau un acord preexistent din partea conducerii de a angaja resursele disponibile pentru a integra și menține pe deplin respirația dacă ar fi eficient. Echipa a recunoscut că, în retrospectivă, lipsa angajamentului de conducere sau a campionilor în afara echipei de implementare și a managerilor de îngrijire a astmului (de exemplu, IT, farmacie și planul de sănătate și conducerea astmului), ar fi putut limita integrarea sa deplină în sistemele organizaționale și fluxurile de lucru.

a fost iluminant să reflectăm asupra proceselor noastre de planificare printr-un obiectiv CFIR. Cu toate acestea, spre deosebire de re-AIM, unde luarea în considerare a tuturor celor cinci domenii poate îmbunătăți rezultatele implementării și diseminării în diverse intervenții (31), relevanța domeniilor și constructelor CFIR utilizate pentru a explica de ce implementarea a reușit sau a eșuat poate varia în funcție de intervenție și setare (32). De exemplu, construcțiile asociate cu schimbarea comportamentului, cum ar fi autoeficacitatea și stadiul individual al schimbării (33, 34) Sunt acceptate ca fiind importante pentru intervențiile livrate de om, dar sunt probabil mai puțin necesare pentru implementarea cu succes a unei intervenții automate. Pe de altă parte, adoptarea post-studiu și menținerea unei intervenții dezvoltate intern pot necesita în continuare demonstrarea avantajului său relativ din perspectiva unui pacient, concurent sau regulator (17). Astfel, în timp ce CFIR este conceput pentru a fi flexibil, toate cele cinci domenii CFIR ar trebui revizuite în timpul planificării pentru a identifica în mod proactiv ce seturi de construcții pot influența integrarea deplină a intervenției în îngrijirea obișnuită, precum și receptivitatea sau “atragerea” pentru a adopta și menține intervenția post-proces și orice construcții care nu sunt relevante având în vedere proiectul.

literatura privind schimbarea practicii recomandă organizațiilor să ia timp pentru planificarea pre-implementare pentru a se asigura că intervenția se încadrează în sistemele, structurile și fluxurile de lucru existente (35, 36) și poate fi livrată cu înaltă fidelitate (2). Am constatat că accentul nostru puternic pe mai mulți factori determinanți cheie ai succesului implementării: implicarea părților interesate cheie pentru a înțelege provocările fluxului de lucru; cunoașterea complexității structurale a organizației; compatibilitatea cu sistemele sale complexe; și înțelegerea culturii sale care a prioritizat experiențele pacienților și calitatea îngrijirii a dus la o intervenție bazată pe tehnologie care a fost executată cu înaltă fidelitate. Cu toate acestea, planificarea maximizării potrivirii și fidelității a fost insuficientă pentru a asigura adoptarea și întreținerea post-proces, având în vedere absența mai multor factori determinanți care sunt asociați cu “tragerea” în literatura de difuzie (3, 37). Absența acestor factori de tragere semnalează necesitatea utilizării unor strategii de diseminare țintită sau “împingere” pentru a obține o “tragere” pentru a adopta și menține intervenția (3, 4). Astfel, echipa noastră de implementare Breathewell ar putea folosi strategii ” push “pentru a crea” pull ” prin promovarea alinierii sale cu cultura organizației, compatibilitatea acesteia cu sistemele și serviciile existente și dovada avantajului său relativ față de status quo. O lecție cheie este că, deși atenția proactivă la re-AIM și factorii CFIR pe parcursul planificării este ideală, utilizarea acestor cadre pentru a ghida reflecția în orice moment în timpul implementării ar putea ajuta echipele de implementare să crească atracția, prin (1) comunicarea modului în care intervenția va îndeplini în mod specific liderii organizaționali, părțile interesate și dorințele și nevoile pacientului; și (2) specificarea investițiilor necesare pentru a asigura capacitatea organizațională de a o susține. Un rezumat al lecției noastre cheie învățate poate fi găsit în tabelul 4.

recomandări către echipele de planificare a implementării pentru a îmbunătăți șansele de succes ale implementării

când a fost întrebat dacă au fost anticipate provocări specifice în timpul planificării, un membru al echipei de implementare a răspuns:

am învățat că nu există prea multe motive pentru a sta și a încerca să-ți dai seama ce va merge prost, în sine, pentru că nu va fi niciodată…trebuie să planifici un proces pentru modul în care vei lua o decizie atunci când ceva nu merge bine sau când o barieră, dar nu ceea ce este acel specific.

variația extremă a contextelor, structurilor și tipurilor de intervenții externe și interne poate limita generalizabilitatea constatărilor noastre specifice despre factorii a căror prezență sau absență a influențat probabil rezultatele noastre de adoptare, implementare și întreținere. De asemenea, factori precum tensiunea pentru schimbare și prioritățile organizaționale se pot schimba pe parcursul unui studiu multianual, având în vedere contextul dinamic în care funcționează asistența medicală. Prin urmare, recomandăm echipelor de implementare să își acorde timp pentru a identifica un set de factori determinanți relevanți specifici sistemului și intervenției pentru adoptare, implementare și întreținere, pentru a – și adapta strategiile de implementare și pentru a construi un proces care să reflecte și să reevalueze periodic factorii și strategiile pentru o relevanță continuă. Acest lucru va crea o metodă continuă pentru identificarea și rezolvarea problemelor pe măsură ce apar. Pentru strategii specifice pentru a crește RE-AIM adoptarea, Întreținerea și succesul implementării (a se vedea tabelul 5).

limitări

în timp ce utilizarea celor două cadre în combinație ne-a permis nu numai să evaluăm cine, ce, unde, când și cum (re-AIM), ci și să explicăm de ce implementarea (CFIR) ar fi reușit sau a eșuat, în special în ceea ce privește prezența sau absența factorilor de tragere (de ex., tensiune pentru schimbare sau presiune de la egal la egal), alte cadre, cum ar fi PRISM, includ variabile contextuale utile pentru adaptarea intervențiilor pentru a le îmbunătăți potrivirea și fezabilitatea (38). De asemenea, cadrele specifice rezultatelor, cum ar fi instrumentul de evaluare a durabilității programului (39), care se concentrează pe întreținerea la nivel de setare, pot fi utilizate pentru a defini seturile de condiții care trebuie să fie prezente sau absente pentru a susține schimbarea practicii (10, 40).

am luat, de asemenea, câteva decizii informate teoretic în încercarea de a identifica ce construcții CFIR au influențat cel mai probabil domenii specifice de re-scop. Cu toate acestea, am descoperit că, deși unele construcții au fost bine înțelese ca factori determinanți importanți ai succesului într-un anumit domeniu (de exemplu, tensiune pentru schimbare pentru adopție; angajamentul resurselor disponibile pentru întreținere) (41); altele pot fi relevante pentru performanța pe mai multe domenii de re-scop (de exemplu, implicarea conducerii pentru Adopție și întreținere și cultura pentru Adopție și implementare) (1). Măsurarea formală a constructelor CFIR și modelarea lor cantitativă pot fi utile pentru a determina măsura constructelor specifice, a moderat sau a mediat rezultatele individuale ale domeniului de re-scop (42). Pe de altă parte, deoarece mai multe dintre construcțiile CFIR se suprapun (de exemplu, liderii, părțile interesate sau campionii pot fi persoane identice sau diferite, în funcție de rolul lor în implementare), ce sau pe cine să măsoare ar trebui definit pentru setarea și intervenția specifică (43). Poate fi cazul în care nu este practic să se măsoare organizațiile pe o gamă largă de determinanți ipotezați și este impracticabil să se generalizeze care factori CFIR sunt determinanți ai căror domenii RE-țintă.

studiul nostru relevă mai multe domenii pentru cercetări viitoare. În primul rând, este necesară aplicarea complementară a re-AIM și CFIR la alte studii de implementare pentru a confirma utilitatea utilizării constructelor CFIR pentru a explica și îmbunătăți performanța pe domeniile RE-AIM. În al doilea rând, aplicarea metodelor analitice, cum ar fi analiza comparativă calitativă (10), pentru a compara seturi de factori sau condiții care sunt suficiente sau necesare pentru succesul implementării, poate ajuta la informarea strategiilor de implementare adecvate. În al treilea rând, utilizarea măsurilor pentru modelarea cantitativă a căilor în care factorii CFIR moderează (trag) sau mediază (împing) rezultatele re-țintite poate duce la un model conceptual integrat care va îmbunătăți utilizarea lor complementară. În cele din urmă, testarea experimentală a strategiilor de implementare menite să promoveze condiții favorabile succesului implementării, precum cele recomandate în tabelul 5, va contribui la îmbunătățirea eficacității planificării implementării.

concluzii

studiul nostru abordează un decalaj important în știința implementării—ilustrând modul în care aplicarea complementară a cadrelor de evaluare (re-AIM) și explicativă (CFIR) poate identifica prezența sau absența variabilelor necesare pentru succesul implementării. Această abordare a demonstrat că atenția acordată factorilor importanți pentru maximizarea adaptării unei intervenții în cadrul unui sistem de sănătate și monitorizarea primirii de către pacient a celor mai adecvate servicii a dus la o intervenție cu o acoperire ridicată și o fidelitate a implementării, dar cu probabilitate scăzută de adopție sau întreținere post-studiu. Am identificat construcții CFIR modificabile care ar putea îmbunătăți receptivitatea de a adopta și menține intervenții bazate pe dovezi. Recomandăm evaluarea timpurie și atenția la aceste construcții pentru a informa adaptarea strategiilor de implementare pentru a maximiza succesul implementării.

Declarație privind disponibilitatea datelor

seturile de date generate pentru acest studiu sunt disponibile la cerere autorului corespondent.

declarație de etică

studiile care au implicat participanți umani au fost revizuite și aprobate de Consiliul de revizuire instituțională de la Kaiser Permanente Colorado. Pentru acest studiu nu a fost necesar consimțământul scris în cunoștință de cauză pentru participare, în conformitate cu legislația națională și cerințele instituționale.

contribuții autor

DK și JS au dezvoltat planul de proiectare, selectarea cadrelor, abordarea analitică, dezvoltarea întrebărilor de interviu și codurile a priori. JS și CA au asistat la compilarea și codificarea documentelor istorice și au realizat interviurile echipei de implementare. DK și JS au codificat și analizat transcrierile de intervenție, care au fost validate de BB, MR, DR, NW și CA. Toți autorii au contribuit cu conținut, au oferit feedback cu privire la tabele și figuri, au revizuit manuscrisul și au contribuit la conceptul și designul studiului.

finanțare

dezvoltarea și publicarea acestui articol au fost finanțate de Institutul Național de alergii și Boli Infecțioase (R01HL126125).

Conflict de interese

autorii declară că cercetarea a fost realizată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.