Ghiduri de practică clinică pentru gestionarea constipației la adulți. Partea 1: definiție, etiologie și manifestări clinice / gastroenterolog Hectova y hepatolog Hectova (ediția în limba engleză)
Introducere
constipația este un simptom suferit de un număr mare de persoane și care este cauzat de cauze multifactoriale. Mulți oameni au experimentat constipație la un moment dat în viața lor, deși apare de obicei pentru o perioadă limitată de timp și nu este o problemă gravă. Constipația pe termen lung afectează mai frecvent femeile și adulții în vârstă. Este o tulburare care are un efect negativ asupra bunăstării și calității vieții oamenilor. Este un motiv comun pentru consultarea medicală în asistența medicală primară și este tratată prin auto-medicație de către o proporție mare a populației afectate. Cunoașterea cauzelor, prevenirea, diagnosticarea și tratarea constipației vor aduce beneficii multora dintre cei afectați.
pentru ca deciziile clinice să fie adecvate, eficiente și sigure, profesioniștii trebuie să își actualizeze cunoștințele în mod constant. Acest ghid de practică clinică (CPG) privind gestionarea constipației cronice la pacienții adulți stabilește tratamentul eficient al acestei tulburări folosind o abordare coordonată și multidisciplinară, cu participarea îngrijirii primare și specializate.
metodologie
reprezentanți profesioniști ai societăților științifice implicate și metodologi au participat la pregătirea acestui CPG. Toate criteriile esențiale menționate în evaluarea orientărilor, cercetării și evaluării pentru Europa (AGREE) (http://www.agreecollaboration.org/), un instrument conceput pentru a ajuta producătorii și utilizatorii de CPG și considerat standard pentru pregătirea acestora, au fost luate în considerare la pregătirea prezentei orientări.
pentru clasificarea dovezilor științifice și a tăriei recomandărilor, s-a utilizat grupul de lucru pentru evaluarea, dezvoltarea și evaluarea recomandărilor (sistemul de GRADE) (http://www.gradeworkinggroup.org/) 1-3 (tabelele 1 și 2).
Evaluarea calității probelor pentru fiecare variabilă. Sistem de GRADE.
| calitatea dovezilor | Proiectarea studiului | reducerea ifa | creșterea ifa |
|---|---|---|---|
| ridicat | RCT | limitarea calității studiului semnificativ (-1) sau foarte semnificativ (-2) | asociere puternică,b fără factori confuzi, consecvenți și direcți (+1) |
| moderat | inconsecvență semnificativă (-1) | asociere foarte puternică, c fără amenințări semnificative la adresa validității (non-prejudecăți) și dovezi directe (+2) | |
| scăzut | studiu observațional | unele (-1) sau o mulțime de (-2) incertitudine cu privire la faptul dacă dovezile sunt directe | gradient doză-răspuns (+1) |
| foarte scăzut | date limitate sau inexacte (-1) probabilitate mare de distorsionare a notificării (-1) |
toți factorii de confuzie posibili ar fi putut reduce efectul observat(+1) |
RCT, studiu clinic randomizat.
1: Deplasați-vă în sus sau în jos pe un nivel (de ex., de la mare la moderat); 2: deplasați în sus sau în jos 2 niveluri (de exemplu, de la mare la mic).
un risc relativ semnificativ statistic de >2 (
un risc relativ semnificativ statistic de >5 (
puterea recomandărilor. Sistem de GRADE.
| pacienți | clinicieni | manageri / planificatori | |
|---|---|---|---|
| Strong | marea majoritate a oamenilor ar fi de acord cu acțiunea recomandată și doar o mică parte nu ar | majoritatea pacienților ar trebui să primească intervenția recomandată | recomandarea poate fi adoptată ca politică de sănătate în majoritatea situațiilor |
| slab | majoritatea oamenilor ar fi de acord cu acțiunea recomandată, dar un număr semnificativ nu ar | aceasta recunoaște că diferite opțiuni vor fi adecvate pentru diferiți pacienți și că personalul medical trebuie să ajute fiecare pacient să ia decizia care este cea mai compatibilă cu valorile și preferințele sale | este nevoie de o dezbatere importantă și de participarea părților interesate |
odată ce a fost pregătit un proiect complet al Ghidului, recenzorii externi, care erau reprezentanți ai diferitelor specialități conexe, și-au prezentat comentariile și sugestiile.
definiție
constipația se caracterizează prin mișcări intestinale dificile sau rare, adesea însoțite de efort excesiv în timpul defecării sau de un sentiment de evacuare incompletă.4 în majoritatea cazurilor nu are o cauză organică subiacentă și este considerată constipație idiopatică cronică (CIC), cunoscută și sub numele de constipație funcțională cronică. De fapt, CIC împărtășește mai multe simptome cu sindromul intestinului iritabil cu Constipație (IBS-C), deși în IBS-C, durerea/disconfortul abdominal trebuie să fie prezent pentru a face diagnosticul.5 chiar și așa, există autori care consideră CIC și IBS-C ca 2 entități diferite și altele care le includ ca subsecțiuni ale aceluiași spectru.4-6
conform criteriilor Roma III, CIC este definit ca prezența în ultimele 3 luni a 2 sau mai multe dintre condițiile reflectate în tabelul 3. Simptomele trebuie să fi început cu cel puțin 6 luni înainte de diagnostic, ar trebui să existe diaree numai după aportul laxativ și criteriile IBS nu trebuie îndeplinite.5
constipație cronică funcțională. Roma III criterii.
1. Prezența a 2 sau mai multe dintre următoarele
a. Scaune aglomerate sau dure
b. încordare în timpul defecării
c. senzație de obstrucție anorectală/blocaj
d. senzație de evacuare incompletă
e. manevre manuale pentru facilitarea defecațiilor
f. mai puțin de trei defecări pe săptămână
2. Scaunele libere sunt rareori prezente fără utilizarea laxativelor
3. Criterii insuficiente pentru sindromul intestinului iritabil
a–e în 25% din defecări+pentru ultimele 3 luni, cu debutul simptomelor cu cel puțin 6 luni înainte de diagnostic.
Sursa: Longstreth și colab.5.
amploarea și semnificația problemei
CIC este foarte frecventă în populația generală din întreaga lume, cu o prevalență medie, estimată în 2 revizuiri sistematice, între 14% (IÎ 95%: 12-17%)4 și 16% (IÎ 95%: 0,7–79%).7 studiile efectuate în Spania relevă o prevalență de 14-30%.8-10 CIC este mai răspândită la femei4, 7, 10-12; prevalența sa crește progresiv după vârsta de 60 de ani.7 CIC este în mod normal pe termen lung. Într-un studiu recent, s-a observat că 68% dintre pacienți au fost constipați timp de 10 ani sau mai mult.13
CIC este o problemă majoră nu numai datorită prevalenței sale, ci și datorită impactului său personal, social, asupra ocupării forței de muncă și economic. Impactul său fizic și mental afectează calitatea vieții și bunăstarea personală.11,12,14 costul constipației asistența medicală și tratamentul sunt foarte semnificative. Rezultatele unui studiu realizat în cadrul nostru indică faptul că constipația consumă o cantitate semnificativă de resurse, atât în ceea ce privește utilizarea laxativelor, cât și vizitele medicale.15
factori de risc
pe lângă vârstă și sexul feminin, au fost studiați o serie de factori etiologici pentru CIC, a căror evaluare provine în principal din studii necontrolate și intervenții pe termen scurt.
se crede că o dietă cu conținut scăzut de fibre contribuie la constipație și mulți medici recomandă creșterea aportului de fibre împreună cu alte modificări ale stilului de viață, cum ar fi hidratarea îmbunătățită și exercițiile fizice. Cu toate acestea, dovezile științifice sunt contradictorii.7
unele studii observaționale au arătat că aportul de fibre este asociat cu o îmbunătățire a constipației16, în timp ce altele nu.17,18 unele studii au descoperit chiar că reducerea aportului de fibre îmbunătățește constipația și simptomele asociate.18
rezultatele unui studiu observațional (10 914 persoane) arată că aportul scăzut de lichide este un predictor al constipației atât pentru femei (OR=1,3; IÎ 95%: 1,0–1,6), cât și pentru bărbați (OR=2,4; IÎ 95%: 1,5–3,9).17
inactivitatea fizică prelungită încetinește activitatea digestivă la voluntarii sănătoși.19 unele studii arată că activitatea fizică moderată este asociată cu o scădere a prevalenței constipației,16 în timp ce altele, dimpotrivă, găsesc altfel.17,20
alți factori de risc asociați cu CIC sunt nivelurile educaționale și socio-economice scăzute,7,21 fiind supraponderali și obezitate.7 un istoric familial de constipație, anxietate, depresie și evenimente de viață stresante favorizează, de asemenea, constipația.7
cauzele constipației
constipația este un simptom și nu o boală în sine și poate fi o consecință a mai multor cauze. Constipația cronică secundară poate fi asociată cu o gamă largă de boli22 (Tabelul 4) și/sau medicamente22 (Tabelul 5). Odată ce cauzele secundare sunt excluse, se ia în considerare CIC, care este o consecință a afectării funcționale primare a colonului și a anusului-rectului.
lista bolilor asociate cu constipația cronică.
| probleme Digestive (structurale și gastro-intestinale) | * neoplazie |
| • stenoza intestinală: ischaemic colitis, inflammatory bowel disease, post-surgical changes (flanges, adhesions) | |
| • Idiopathic rectal ulcer | |
| • Rectal intussusception | |
| • Rectal prolapse | |
| • Enterocele | |
| • Rectocele | |
| • Anal stenosis | |
| • Pelvic floor weakness | |
| Endocrine/metabolic | • Diabetes mellitus |
| • Hypothyroidism | |
| • Chronic renal failure | |
| * hipercalcemie | |
| • hipermagneziemie | |
| • hiperparatiroidism | |
| • hipokaliemie | |
| • hipomagneziemie | |
| • neoplazie endocrină multiplă ii | |
| • deshidratare | |
| • intoxicații cu metale grele | |
| • Panhipopituitarism | |
| • boala lui addison | |
| • feocromocitom | |
| • porfirie | |
| neurologic | • Boala cerebrovasculară |
| • neoplazie | |
| • neuropatie vegetativă | |
| • boala spinării | |
| • leziuni ale măduvei spinării | |
| • boala Parkinson | |
| • scleroza multiplă | |
| psihiatric / psihologic | |
| • tulburări de alimentație | |
| • negarea defecării | |
| tulburări miopatice, colagenoză și vasculită | • polimiozită |
| • dermatomiozită | |
| • sclerodermie | |
| • scleroza sistemică | |
| • distrofie miotonică | |
| • lupus eritematos sistemic | |
| • miopatie viscerală familială | |
| • amiloidoza |
adaptat de la Lindberg și colab.22.
lista medicamentelor asociate cu constipația cronică (lista prescurtată).
| Central nervous system | • Antiepileptics (carbamazepine, phenytoin, clonazepam, amantadine, etc.) |
| • Antiparkinson drugs (bromocriptine, levodopa, biperiden, etc.) | |
| • Anxiolytics and hypnotics (benzodiazepines, etc.) | |
| • Antidepressants (tricyclics, selective serotonin reuptake inhibitors, etc.) | |
| • Antipsychotics and neuroleptics (butyrophenones, phenothiazines, barbiturates, etc.) | |
| Digestive system | • Antacids (containing aluminium, calcium) |
| • Proton-pump inhibitors | |
| • Anticholinergic antispasmodics (natural alkaloids and synthetic and semisynthetic derivatives with a tertiary and quaternary amine structure such as atropine, scopolamine, butylscopolamine, methylscopolamine, trimebutine, pinaverium, etc.) or musculotropic drugs (mebeverine, papaverine, etc.) | |
| • Antiemetics (chlorpromazine, etc.) | |
| • Supplements (salts of calcium, bismuth, iron, etc.) | |
| • Antidiarrhoeal agents | |
| Circulatory system | • Antihypertensives (beta-blockers, calcium-antagonists, clonidine, hydralazine, ganglion blockers, monoamine oxidase inhibitors, methyldopa, etc.) |
| • Antiarrhythmics (quinidine and derivatives) | |
| • Diuretics (furosemide) | |
| • Hypolipidemics (cholestyramine, colestipol, statins, etc.) | |
| Other | • Analgesics (non-steroidal anti-inflammatory drugs, opiates and derivatives, etc.) |
| • Antihistamines against H1 receptors | |
| • Antitussives (codeine, dextromethorphan, etc.) | |
| • Metallic ions (aluminium, barium sulphate, bismuth, calcium, iron, etc.) | |
| • Cytostatic agents |
Adapted from Lindberg et al.22.
Fiziopatologia constipației primare
constipația poate fi cauzată în esență de 2 mecanisme23: (1) tranzit lent prin diferitele segmente ale colonului și (2) tulburări de defecare. La unii pacienți, ambele mecanisme pot fi prezente, deși există un grup mare de pacienți la care nu se observă niciuna dintre aceste anomalii. În aceste cazuri, constipația este asociată cu modificări ale sensibilității rectale, fie o scădere a sensibilității, fie o creștere a sensibilității și care face parte din IBS-C.24
- 1)
tranzit colonic lent (inerție colonică). Acest lucru poate fi cauzat de tulburări metabolice sau endocrine, boli sistemice sau de anumite medicamente. Cu toate acestea, poate fi, de asemenea,primar, posibil asociat cu tulburări neuropatice sau miopatice ale peretelui colonului, așa cum sugerează scăderea numărului de celule interstițiale ale Cajal, 25 sau scăderea răspunsului la stimularea colinergică observată la unii dintre acești pacienți.26 Pe măsură ce conținutul intestinal rămâne mai lung în colon, absorbția apei și a electroliților crește, rezultând o scădere a volumului și o întărire a scaunului. Ca urmare, volumul scaunelor, senzația de nevoie de defecare și ușurința expulzării scaunelor la defecare vor fi reduse. În unele cazuri, stagnarea conținutului intestinal poate duce la formarea de fecale. Încetinirea tranzitului colonului se poate datora și tulburărilor de defecare, dovadă fiind faptul că succesul tratamentului cu biofeedback anorectal normalizează tranzitul colonului.27
- 2)
tulburare de defecare. Dificultatea defecării se poate datora anomaliilor neurologice, cum ar fi boala Hirschsprung sau leziunile măduvei spinării, sau modificărilor anatomice, cum ar fi rectocele, enterocele, invaginația etc. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor nu există dovezi de modificări structurale sau leziuni neurologice care să justifice dificultatea expulzării, care este considerată a fi produsă de o tulburare funcțională de defecare.28 tulburarea funcțională de defecare se poate datora uneia sau mai multor dintre următoarele afecțiuni:
- A)
reducerea sensibilității rectale. Sosirea fecalelor în rect stimulează receptorii senzoriali care trimit impulsuri către cortexul cerebral prin căile nervoase aferente. Acestea informează creierul despre prezența fecalelor în rect și vor produce dorința de a defeca. O modificare a sensibilității rectului, uneori asociată cu o scădere a tonusului rectal, poate duce la constipație primară.23
- B)
defecare Disinergică sau coordonare slabă în timpul defecării. La momentul defecării, există o creștere coordonată a presiunii abdominale, care se realizează prin contractarea mușchilor peretelui abdominal și a diafragmei și o relaxare a sfincterului anal, care este asociată cu o picătură a perineului și rectificarea unghiului rectului cu canalul anal. Au fost descrise trei tipuri de anomalii de coordonare sau defecare disinergică 29: tipul (I) creșterea presiunii rectale adecvate cu contracția paradoxală a sfincterului anal în timpul manevrei de defecare; tipul (II) a crescut presiunea rectală slabă sau insuficientă și tipul (III) absența relaxării sfincterului cu presiune rectală crescută. Tipurile I și III vor produce o obstrucție funcțională a defecării, în timp ce tipul II are ca rezultat o propulsie afectată. Deficitul de propulsie poate fi asociat cu o presă abdominală insuficientă sau cu o activitate contractilă a colonului afectată. Importanța practică a identificării mecanismelor care produc tulburări de defecare este astfel încât acestea să poată fi corectate prin Biofeedback anorectal, care s-a dovedit a fi un tratament foarte eficient al tulburărilor de defecare.30,31
- A)
constipația cu tranzit normal este definită ca constipație, chiar dacă timpul de transport al fecalelor prin colon este normal.
Simptomeistoricul Medical
în marea majoritate a pacienților, diagnosticul de CIC se bazează pe descrierea simptomelor și/sau semnelor înregistrate în istoricul medical și pe constatările examenului fizic. Trebuie luate în considerare trei aspecte: (1) respectarea criteriilor de diagnostic pentru constipația cronică, (2) determinarea cauzelor constipației și (3) detectarea semnelor de alarmă. O evaluare detaliată a semnelor și / sau simptomelor poate ajuta la diferențierea între constipație din cauza tranzitului lent al colonului și o tulburare de defecare funcțională.
pentru a evalua conformitatea cu criteriile Rome III 5 (Tabelul 3), pacientul trebuie întrebat despre: debutul și durata simptomelor; forma și consistența scaunului: se recomandă utilizarea scalei Bristol32 (Fig. 1); dificultatea evacuării: pacientul trebuie întrebat despre încordare în timpul defecării, senzația de evacuare incompletă, senzația de blocaj sau obstrucție anală și/sau necesitatea de a utiliza manevre cu degetele pentru a expulza fecalele; frecvența mișcării intestinului; modificări ale obiceiurilor intestinale (alternând diareea cu constipația) și durerea abdominală; alte aspecte relevante, cum ar fi prezența durerii anale în timpul defecării, urgența defecării și/sau incontinența fecală.
Scala Bristol pentru evaluarea fecalelor. Tabel vizual cu ilustrații.
sursă: Lewis și Heaton.32
pentru a determina posibilele cauze și factori predispozanți, pacientul trebuie întrebat despre obiceiurile alimentare și stilul de viață, abuzul de substanțe, medicamentele (inclusiv laxativele), obiceiurile intestinale, Istoricul patologic și istoricul bolilor (evenimente obstetricale etc.), precum și profesia lor.
în cazul unor semne de alarmă, trebuie efectuate teste suplimentare pentru a exclude o cauză organică a constipației33-35: Semnele de alarmă includ o modificare bruscă a ritmului intestinal obișnuit persistent (>6 săptămâni) la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, sângerare rectală sau scaun sângeros, anemie cu deficit de fier, scădere în greutate, durere abdominală semnificativă, antecedente familiale sau personale de cancer colorectal (CRC) sau boală inflamatorie intestinală și masă palpabilă.
examen fizic
în caz de constipație, trebuie efectuată o examinare fizică completă, inclusiv examinarea abdominală, inspecția vizuală a regiunii perianale și rectale și o examinare rectală digitală. Se efectuează un examen fizic pentru a căuta semne ale unei boli organice și pentru a evalua prezența maselor, prolapsului, hemoroizilor, fisurilor, rectocelului, fecalelor în rect etc.
examenul rectal digital evaluează tonul sfincterului anal, atât în repaus, cât și în timpul unei mișcări intestinale și prezența fecalelor în ampula rectală. Studii recente arată că examinarea rectală digitală are o mare probabilitate de a detecta disinergia podelei pelvine.36,37
comorbidități și complicații ale constipației
asocierea dintre constipație și comorbiditățile gastrointestinale și extraintestinale asociate nu este bine documentată.38 dovezile disponibile sunt deduse din studiile de asociere și cunoașterea patogenezei constipației. Cu toate acestea, în multe dintre aceste studii există mai mulți factori confuzi și există o suprapunere între constipația cronică și alte tulburări gastro-intestinale funcționale.38,39
o revizuire a studiilor publicate între 1980 și 2007 a evaluat asocierea dintre constipație și diverse comorbidități conexe, în special cele mai frecvente tulburări anorectale, colonice și urologice.38,40-42 cele mai răspândite asocieri sunt: hemoroizii, fisurile anale, prolapsul rectal și ulcerația stercorală, impactarea fecală, incontinența fecală, megacolonul, volvulusul, boala diverticulară, infecțiile tractului urinar, Enurezisul și incontinența urinară. Multe dintre aceste afecțiuni au fost, de asemenea, identificate într-o revizuire mai recentă care include studii publicate între ianuarie 2011 și martie 2012.39 această revizuire evaluează și alte comorbidități extragastrointestinale: excesul de greutate, obezitatea, depresia, diabetul și tulburările urinare.39
studiile mai ample privind prevalența și asocierea diferitelor afecțiuni concurente cu constipația cronică provin din studii retrospective de cohortă care utilizează baza de date California Medicaid43 și baza de date us Health Plan44 (Tabelul 6). Analiza bazei de date Medicaid, luând în considerare posibila părtinire a detectării, modifică parțial rezultatele publicate anterior.38
comorbidități gastrointestinale și complicații ale constipației.
| metoda | analiza retrospectivă a revendicărilor (planul de sănătate al SUA)38 | revizuirea bazei de date medicale |
| programul Medicaid din California43 | ||
| subiecți | 48585 (cu constipație) | 147595 (cu constipație) |
| 97,170 (controale) | 142.086 (controale cu GERD) |
| complicație /comorbiditate | OR (valoarea p) | OR (IÎ 95%) |
|---|---|---|
| fisura anala | 5.04 | 2.47 (2.12–2.84) |
| fistula anala | NE | 1.72 (1.37–2.15) |
| hemoragie (rect/anus) | NE | 1.36 (1.30–1.43) |
| Ulcer (rect/anus) | 4.76 | 2.11 (1.66–2.69) |
| boala diverticulară | 2.1 | 1.04 (1-1.08) |
| boala Crohn | 0.3 | 0.96 (0.85–1.07) |
| impactare fecală | 6.58 | 3.20 (2.83–3.62) |
| incontinența fecală | NE | 1.16 (0.99–1.35) |
| hemoroizi | 4.19 | 1.24 (1.2–1.3) |
| boala Hirschsprung | NE | 4.42 (2.46–7.92) |
| sindromul intestinului iritabil | 4.2 | 1.12 (1.07–1.18) |
| cancerul Colorectal | 4.6 | 1.16 (1.05–1.30) |
| prolaps Rectal | NE | 1.63 (1.9–2.9) |
| obstrucție intestinală | 4.10 | – |
| colită ulcerativă | 0.5 | 0.86 (1.27–2.10) |
| volvulus Intestinal | 10.34 | 1.36 (1.07–1.72) |
Sursa: Talley și colab.38, Arora și colab.43 și Mitra și colab.44.
IÎ, interval de încredere; GERD, boală de reflux gastroesofagian; NE, Neevaluat; OR, rata de risc.
complicații Anorectalehaemoroizi
mai multe studii retrospective de cohortă38,43 (Tabelul 6) și studii prospective au descris o asociere semnificativă între constipația cronică și hemoroizi. Se sugerează că presiunea intraabdominală prelungită exercitată asupra plexurilor venoase și anastomoza arteriovenoasă anorectală poate duce la tulburări circulatorii locale, cum ar fi hemoroizii interni și/sau externi.38
fisura anală
există diferite analize retrospective care susțin relația dintre constipația cronică și apariția fisurilor anale38,43 (Tabelul 6). S-a sugerat că leziunea mucoasei este cauzată de o acțiune traumatică datorată trecerii fecalelor dure prin canalul rectal în timpul tulpinii obișnuite de defecare, implicării ischemice locale și a unor disfuncții ale sfincterului anal.38
prolaps
prolapsul Rectal este o afecțiune caracterizată prin proeminența rectului prin anus. Efectuarea de manevre Valsalva frecvente și susținute poate fi un factor care contribuie. Încetinirea tranzitului colonului și tulburările de motilitate au fost legate de apariția sau exacerbarea prolapsului rectal. Un studiu retrospectiv de cohortă43 a descris o asociere semnificativă între constipația cronică și prolapsul rectal (Tabelul 6). O revizuire sistematică (12 studii de serie de cazuri) arată că constipația scade după operația de prolaps.45
ulcere
mai multe studii retrospective de cohortă38,43 au descris o asociere semnificativă între constipația cronică și ulcere (Tabelul 6). Ulcerele rectale sunt o complicație neobișnuită, dar probabil subestimată, deoarece perforațiile stercorale sunt adesea identificate ca spontane, idiopatice sau secundare. Perforarea poate trece neobservată clinic ca episoade minore de sângerare rectală sau poate deveni extrem de complicată în caz de infecție sau chiar bacteriemie cu peritonită stercorală cu prognostic foarte sever.38 Se sugerează că presiunea susținută a peretelui colonului și rectului printr-un efect direct al masei datorită prezenței constante a materiei fecale poate duce la o leziune ischemică cronică însoțită de necroză a peretelui, provocând ulcere colonice stercorale.
impactul fecal sau fecalomul
deși studiile concepute pentru a evalua etiologia și factorii de risc ai impactului fecal în constipația cronică sunt limitate, datele din studiile retrospective sunt consecvente în a sugera un risc mai mare la pacienții cu un diagnostic anterior de constipație cronică. De fapt, impactarea fecală este una dintre cele mai frecvente complicații ale constipației cronice.38,43 această afecțiune este cauzată de acumularea de fecale în ampula rectală (deși poate apărea atât în tractul rectal, cât și în cel colonic), unde o perioadă de stază, o anumită pierdere a funcției colonului și sensibilitatea anorectală, însoțită de modificări ale hidratării, poate duce la apariția fecaloamelor care au ca rezultat impactarea și obstrucția lumenului intestinal.38
incontinența fecală
mai multe studii au arătat o asociere pozitivă între constipația cronică și incontinența fecală,38,43,44,46,47 cel mai frecvent la pacienții vârstnici și instituționalizați. Din punct de vedere clinic, incontinența fecală se manifestă ca scurgerea paradoxală a fecalelor libere sau semi-libere în jurul scaunului obstrucționat din fiola rectală (incontinență fecală de preaplin).
complicații ale colonului boala diverticulară
există mai multe studii retrospective care susțin o asociere discretă între constipația cronică și boala diverticulară38,43,44 (Tabelul 6). Cu toate acestea, rolul constipației cronice rămâne incert și reprezintă probabil coexistența a două entități foarte comune38. Se crede că timpul prelungit de tranzit al colonului și volumul redus de fecale sunt asociate cu o creștere a presiunii intraluminale, ceea ce poate duce la formarea diverticulilor pulsionici în cele mai slabe puncte ale peretelui colonului.
Megacolon
megacolonul cronic poate fi secundar unui stadiu avansat de constipație cronică refractară sau prezent ca boală colonică primară. Majoritatea adulților cu un megacolon idiopatic au o istorie lungă de constipație cronică.38 S-a observat că prezența megacolonului în caz de constipație cronică anterioară a fost de 5 ori mai frecventă decât în absența acesteia.38
Volvulus
volvulus Sigmoid este o cauză frecventă a obstrucției intestinale. Are cauze multiple și este mai frecventă la pacienții cu un megacolon de lungă durată. Studiile Retrospective au indicat faptul că prezența unui volvulus este semnificativ mai frecventă în contextul constipației cronice.38
cancer Colorectal
o revizuire sistematică a studiilor observaționale (28 de studii) concluzionează că nu există nicio asociere între constipație și CRC.48 rezultatele celor 8 studii transversale incluse arată că prezența constipației ca indicație principală pentru colonoscopie a fost asociată cu o prevalență mai mică a CRC (OR=0,56; 95% CI: 0,36-0,89). În cele 3 studii de cohortă, s-a observat o scădere nesemnificativă a CRC la pacienții cu constipație (OR=0,80; IÎ 95%: 0,61–1,04). În cele 17 studii de caz–control, pe de altă parte, prevalența constipației în CRC a fost semnificativ mai mare decât în controalele fără CRC (OR=1,68; 95% CI: 1,29–2,18), dar cu eterogenitate semnificativă și posibilă părtinire de publicare.
complicații Extracolonicetulburări neurologice
studiile Retrospective și prospective atât la adulți, cât și la copii sugerează că constipația cronică poate avea o relație etiologică cu prezența infecțiilor tractului urinar, enurezis și incontinență urinară.38,49-52
alte complicații
alte complicații indirecte ar putea fi cauzate de abordarea terapeutică în sine, cum ar fi efectele secundare ale terapiilor locale (leziuni ale mucoasei rectale, chiar cu risc de perforare în special la pacienții debilitați), episoadele sincopale în timpul îndepărtării Manuale a fecaloamelor sau efectele adverse ale medicamentelor laxative.
concluzii
constipația cronică este o tulburare foarte frecventă care tinde să afecteze femeile și vârstnicii și care poate fi declanșată de cauze multiple. Constipația funcțională, deși poate fi considerată un simptom comun, este asociată cu complicații multiple, atât în rect, cât și în colon, precum și complicații extraintestinale. Un istoric medical amănunțit și o examinare fizică vor fi esențiale pentru determinarea cauzei probabile a constipației la un pacient individual și vor fi utilizate ca ghid pentru gestionarea corectă a afecțiunii.
finanțare
surse de finanțare: acest ghid de practică clinică a primit finanțare externă de la Laboratorios Shire. Sponsorii nu au influențat nicio etapă a dezvoltării sale.
conflicte de interese
Jordi Serra este consultant din Norgine și lucrează cu Almirall, Allergan, Cassen-Recordati și Zespri; s Unkticlvia Delgado a fost consultant la Shire (Resolor) și Almirall (Constella); Enrique Rey: conferințe și finanțare pentru cercetare de la Almirall și Norgine Iberia; ferm Inktoktn Mearin, consilier pentru Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz și Merc marzo nu are niciun conflict de interese de declarat.
