Hair Today Gone Tomorrow

Jerry Shapiro, MD

Dr.Shapiro, un expert în tratamentul caderii parului, cu condiția ca publicul cu o abordare practică pentru tratarea caderii parului. Dr. Shapiro practică în Vancouver, Canada și New York, New York. În Canada, el vede 60-70 de pacienți pe zi, iar 70% dintre pacienții săi sunt femei. 35 la sută sunt PHL și telogen effluvium, 30 la sută sunt alopecia areata, iar 35 la sută sunt alopecii cicatriciale.

căderea părului la femei: Partea 1

este important să știm că cel puțin o treime dintre femei suferă de căderea părului, iar efectul căderii părului asupra emoțiilor pacienților este adesea subestimat de medici. În calitate de clinician, aproape că trebuie să acționați ca detectiv pentru a afla cauza căderii părului. Este imperativ să petreceți o perioadă bună de timp vorbind cu pacienții dvs. despre căderea părului, încercând să evaluați o durată aproximativă de timp de când a început căderea părului. De remarcat, cele mai tinere cazuri de MPHL și FPHL pe care Dr.Shapiro le-a văzut este vârsta de opt ani și se întâmplă brusc față de treptat. Întrebați-vă pacienții dacă pierderea părului a fost bruscă sau treptată. Un alt pas important în evaluarea caderii parului este de a evalua modelul. Ar trebui să fim cu toții familiarizați cu clasificarea Ludwig a caderii parului model feminin variind de la clasele I-III. de asemenea, de importanță este de a aborda dacă pierderea parului este subțierea sau vărsare. Întrebarea cheie pentru vărsare este să întrebați “există păr pe pernă?”și” există păr în mâncarea ta? sau pe aragaz? Există păr în frigider?”Rețineți că trebuie să pierdeți 50% din părul scalpului pentru a observa orice schimbare clinică. Deci, cineva care are 100.000 de fire de păr și cineva care are 50.000 de fire de păr arată exact la fel, nu puteți vedea neapărat acest lucru clinic.

următorul pas în evaluare este de a determina dacă părul cade din rădăcini sau dacă se rupe. Căderea părului de la rădăcini poate fi asociată cu AGA, telogen effluvium sau alopecia areata; ruperea părului cu tinea capitis, cosmetice/trichotillomania sau anomalii ale arborelui de păr. O evaluare amănunțită include, de asemenea, luarea unui istoric familial bun. Amintiți—vă că istoria familiei include frații, mătușile, unchii și bunicii-nu doar mama și tatăl. Practicile de îngrijire a părului sunt, de asemenea, foarte importante, adică cât de des merg la coafor, cât de des șamponează, ce produse aplică pe scalp? Există tipuri de practici de îngrijire a părului care pot provoca căderea părului.

când vorbiți cu pacientele dvs., trebuie să abordați orice boli sistemice, naștere recentă, intervenții chirurgicale recente și orice stres psihosocial. Factorii de stres psihosociali, cum ar fi doliul, despărțirea/divorțul și falimentul, pot iniția un efluviu telogen. Noile medicamente pot iniția căderea părului în decurs de una până la trei luni. (Unele dintre aceste medicamente includ acetretină, heparină, interferon alfa, izotretinoină, ramipril și multe altele.)

factorii care ar putea indica excesul de androgeni și astfel pot contribui la căderea părului includ dermatita seboreică, acneea, hirsutismul și ciclurile menstruale neregulate. Alte întrebări importante includ semne de hipo sau hipertiroidism, menstruație grea și o dietă vegetariană.

cinci etape ale evaluării clinice

1. distribuția căderii părului—unde este pe scalp? Tindem să credem că acest lucru este doar pe partea de sus, dar nu este cazul.
2. inflamație, scală și eritem
3. cicatrizare vs.non-cicatrizare—poate fi necesar să utilizați dermatoscopul pentru a vedea ostia.
4. calitatea firului de păr-determinați cât de mult au crescut și dacă firele de păr sunt rupte sau nu. Există fire de păr noi în creștere? Acest lucru vă poate spune dacă tratamentul funcționează sau nu…pacienților le place să audă că există regrowth.
5. trageți testul la 60 de ore pentru a vedea câte fire de păr puteți obține. Asigurați-vă că pacienții nu au șamponat în acea zi, deoarece rezultatele vă pot oferi un fals negativ.

instrumente de diagnosticare

există mai multe instrumente noi de diagnosticare disponibile pentru scalp și acestea includ dermascopia (mărire de 10 ori), videodermascopia (mărire de 50-100 de ori) și folliscopul care mărește scalpul de 50-100 de ori. Acest lucru poate număra câte fire de păr are pacientul pe centimetru pătrat și poate determina cât de largi sunt firele de păr. Vă va spune câte microni este fiecare păr individual și vă va oferi o medie la sfârșit. Pacienții apreciază cu adevărat acest lucru, văd că faceți acest lucru în fața lor și simt că faceți ceva foarte util. Dr. Shapiro consideră că, din această cauză, a reușit să reducă numărul de biopsii, deoarece acum poate face un diagnostic frecvent folosind trichoscopia sau folliscopul. De obicei, doriți firele de păr mai mult de 60 de microni în diametrul arborelui de păr în medie, dacă acestea sunt mai mici de 30, atunci știți că există o miniaturizare semnificativă.

Căderea Părului: Partea 2: Cum tratează Dr Shapiro unele dintre aceste afecțiuni?

Alopecia la femei poate fi clasificată ca model feminin căderea părului, alopecia areata și alopecia cicatricială: lichen planopilaris. La pacienții cu pierderea parului model de sex feminin, acesta este un moment crucial pentru a utiliza Clasificarea Ludwig pentru FPHL.

căderea părului cu model feminin

atunci când evaluați femeile cu căderea părului cu model feminin, este important să testați orice semne sau simptome de exces de androgeni. Dacă nu există semne sau simptome, puteți determina clasa de cădere a părului pe baza stadiului Ludwig. Dacă există semne sau simptome de exces de androgeni, trebuie efectuată o lucrare endocrină pentru a exclude sindromul ovarului polichistic, un fel de hiperplazie suprarenală sau o altă formă de exces de androgeni. Poate doriți să luați în considerare trimiterea fie la un endocrinolog, fie la un ginecolog. De acolo, puteți evalua stadiul Ludwig.

dacă pacientul are stadiul III Ludwig, ar putea fi luată în considerare o coafură, deoarece aceasta este de obicei singura lor opțiune. Prețurile pe meșe și peruci pot varia, astfel încât este un aspect important pentru pacienți. Dacă credeți că starea va dispărea, puteți sugera o perucă/coafură mai ieftină de la un magazin universal.

stadiile Ludwig I sau II pot fi tratate cu soluție topică de minoxidil (5%) timp de un an. Soluția topică de minoxidil este de obicei utilizată de două ori pe zi; cu toate acestea, există tot mai multe studii care demonstrează că un tratament o dată pe zi de minoxidil cinci procente poate fi la fel de eficace ca minoxidil două procente bid. De obicei, femeilor nu le place aplicația de dimineață, așa că Dr.Shapiro va folosi soluția sau spuma de 5%.

ce le spune dr Shapiro pacienților săi?

Dr.Shapiro preferă soluția spumei, deoarece este mai precisă. El îi instruiește pe pacienții săi să facă cinci părți și să pună cinci picături în fiecare parte și să o răspândească cu degetele după aceea. Nu trebuie să dureze mai mult de 90 de secunde. Dacă un pacient se plânge că îi ia mult timp, întrebați-i exact ce fac.

prevenirea este esențială, există o șansă de 65% de a face acest lucru cu cinci procente soluție de minoxidil.

dacă nu există nici o îmbunătățire, poate doriți să adăugați:

1. terapia antiandrogen + OCA(dacă vârsta fertilă)
2. transplant de păr dacă zona donatoare densă
3. proteză de păr
4. cosmetice pentru păr

când vine vorba de terapia antiandrogenică pentru femei, Dr.Shapiro folosește multă spironolactonă. El începe la 50 mg de două ori pe zi timp de una până la două luni și apoi merge la 100 mg de două ori pe zi dacă pacientul îl poate tolera. El verifică întotdeauna potasiul lor la momentul inițial, o lună și la fiecare trei luni după aceea. Dr. Shapiro verifică, de asemenea, nivelul lor de sodiu. Este important să verificați toți electroliții lor. Există rapoarte de hiponatremie diluativă cu spironolactonă și puteți ajunge la probleme. La populația vârstnică, asigurați-vă că verificați funcția renală, deoarece aceasta poate fi afectată și de spironolactonă. De remarcat, spironolactona este aprobat pentru femei întrucât nu avem un palmares cu toate celelalte antiandrogeni.

în ceea ce privește Propecia (finasterida), Dr.Shapiro avertizează întotdeauna pacientele că nu este sigur de ceea ce ar putea face sânii, ovarele sau uterul la 20 până la 30 de ani pe drum. Nu avem date pe termen lung. Știm că funcționează. Dr. Shapiro va folosi 2,5 mg pe zi la femei; cu toate acestea, rețineți că acesta este un medicament din clasa X, iar spironolactona este un medicament din clasa D, deci trebuie să avertizați pacienții despre sarcină.

ce zici de contraceptivele orale?

contraceptivele orale pot fi clasificate ca excelente, foarte bune, bune sau rele, în funcție de componenta estrogenică. Produsele care conțin drospirenonă și acetat de ciproteronă (disponibile în Canada și în alte părți ale lumii) sunt alegeri excelente. Opțiunile foarte bune includ cele cu norgestimate, desogesterol și acetat de noretindronă. Nu le opriți, deoarece odată ce vă opriți și începeți altul, puteți obține un efluviu telogen sau puteți demasca sau accelera alopecia androgenetică și mai mult. Dacă sunt pe levonorgesterol (o opțiune bună), este bine, lăsați-le pe ea. Oprirea și pornirea pilulelor anticonceptionale pot crea ravagii. Norgesterolul și noretindrona sunt progestogeni răi. În cazul în care un pacient este pe aceste, Dr.Shapiro le va lua de pe ea și de a schimba la altceva.

în jur de șase luni, este important să se evalueze satisfacția pacientului față de tratamentul actual. Dacă sunt mulțumiți, este minunat. Dacă nu sunt mulțumiți, poate doriți să luați în considerare transplantul de păr dacă zona donatorului este densă. Una din trei femei are zone donatoare foarte sărace și, de obicei, nu puteți face un transplant de păr pe ele. Dr. Shapiro face de obicei recoltarea de benzi la femei, nu trebuie să faceți extracția unității foliculare, deoarece de obicei au părul lung și nu le pasă dacă au o cicatrice în spate; dacă o fac, este posibil să trebuiască să mergeți la extracția unității foliculare. Pentru bărbați, doriți să faceți extracția unității foliculare, deoarece de obicei au părul scurt. Pentru femei, Dr. Shapiro va lua o bandă de obicei în jur de 15-20 cm lungime și de obicei 1,3 cm lățime. Apoi îl cusați și faceți găuri în partea din față a scalpului și le introduceți în găuri.

Alopecia areata

în calitate de dermatologi, suntem cu toții familiarizați cu modul de diagnosticare și tratare a acestei afecțiuni într-o oarecare măsură. Timp de secole, tratamentul brut nespecific a fost utilizat pentru a trata alopecia areata. În anii 1800, ei credeau că tratamentele care irită scalpul păreau să funcționeze. Pentru a cita Batemen din 1817″ cu cât o substanță mai caustică și aplicarea unui blister sunt adesea extrem de reușite “și” unguente de ulei de buzdugan, terebentină, muștar și piper negru.”Este ceea ce au folosit mult diferit de ceea ce folosim acum? Acesta este modul în care dr. Shapiro tratează alopecia areata…

în primul rând, se uită la vârsta pacientului. Dacă au mai puțin de zece ani, el va folosi soluție de minoxidil 5% cu sau fără un corticosteroid topic sau antralin de contact scurt. Dacă pacientul are peste zece ani, atunci Dr.Shapiro va analiza gradul de implicare a scalpului. Dacă există o implicare mai mică de 50%, el folosește corticosteroizi intralezionali plus sau minus soluție de minoxidil 5%, plus sau minus un steroid topic sau antralin de contact scurt. În practica sa, Dr. Shapiro va folosi 5 mg/cc de triamcinolonă acetonidă și maximum 20 mg triamcinolonă acetonidă pe lună. El simte că este în siguranță și nu a avut niciodată probleme în ultimii 25 de ani. Dacă un pacient are o suprafață mare de injectat, va scădea la 2,5 mg / cc și nu pare să existe prea multe diferențe. Dacă trebuie să faceți întregul scalp, el va folosi 25 mg/cc pentru un total de 8ccs și va face 80 de injecții.

ce zici de corticosteroizi topici? Un studiu efectuat pe 28 de pacienți a demonstrat că propionatul de clobetasol 0.05% sub ocluzie a fost eficace pentru tratamentul alopeciei totalis/universalis. Dr. Shapiro a început să utilizeze clobetasol pe pacienții săi și a existat o diferență în ceea ce privește regenerarea părului. Antralina un procent pentru o oră pe zi (de multe ori combinată cu cinci procente minoxidil) sa dovedit, de asemenea, eficace.

când cineva are mai mult de 50% din implicarea scalpului, Dr.Shapiro folosește imunoterapia de contact. El folosește de obicei DPCP și atinge o rată de răspuns de 78% în non-totalis/universalis, dar o rată de răspuns de 17% în totalis/universalis. Există o rată ridicată de recidivă de 62% și doar jumătate dintre acești pacienți răspund la terapie. Dr. Shapiro are sticle în diferite concentrații și sensibilizează nu pe braț, ci pe scalp. Apoi aplică două straturi pe jumătate din scalp inițial pe direcția anteroposterioară, apoi în direcția laterală, din nou doar pe jumătate din scalp. Asigurați-vă că vă protejați atunci când este aplicat, deoarece acest lucru este extrem de imunogen.

amintiți-vă că nu există nici un remediu pentru alopecia areata. Uneori, anumite zone nu răspund și este posibil să trebuiască să combinați tratamente, la fel ca în psoriazis, atunci când puteți utiliza politerapia. Dr. Shapiro va injecta zonele care nu răspund o dată pe lună cu triamcinolonă acetonidă și în trei din patru săptămâni vor primi DPCP sau diphencyprone. Dr. Shapiro va face și sprâncenele dacă vede că a funcționat pe scalp. Problemele cu aceasta includ eczeme, blistere și edeme marcate. Asigurați-vă că instituția dvs. vă va acoperi în cazul în care există probleme, deoarece acest lucru nu este aprobat de FDA. Pacienții trebuie să semneze un consimțământ informat. De asemenea, poate apărea extinderea ganglionilor limfatici și siguranța acestui lucru este necunoscută; Cu toate acestea, Dr.Shapiro nu a avut niciodată un caz de limfom în peste 20 de ani. Singurul caz de limfom pe care l-a avut vreodată de la alopecia areata a fost un pacient care se afla pe ciclosporină. Când aveți de-a face cu persoane cu piele întunecată, aveți grijă la hipopigmentare. Nu dați niciodată acest lucru unui pacient pentru a-l lua acasă.

dacă oamenii răspund, tratamentul este continuat. Dacă nu răspund, puteți lua în considerare soluția de minoxidil 5% plus sau minus un corticosteroid topic sau antralin de contact scurt și PUVA. Metotrexatul a demonstrat o anumită eficacitate la o doză de 20-25mg pe săptămână. Dr. Shapiro va folosi 25 mg pe săptămână timp de șase luni și a văzut unele beneficii la pacienți, în special pentru sprâncene.

Lichen Planopilaris

există diferite tipuri de lichen planopilaris, adică lichen planopilaris clasic și alopecie fibroasă frontală. Majoritatea dermatologilor sunt familiarizați doar cu tipul clasic și atunci când îl privim sub trichoscopie, putem vedea uneori multe fire de păr care ies dintr-o singură gaură. Începem să vedem din ce în ce mai mult alopecia fibroasă frontală, de fapt, Dr.Shapiro vede cel puțin două sau trei cazuri noi pe zi. De obicei apare la femeile aflate în postmenopauză; cu toate acestea, el a văzut-o și la femeile tinere, cel mai tânăr caz fiind la un copil de optsprezece ani. Acești pacienți vor începe să-și piardă sprâncenele, linia părului va începe să se retragă și poate merge și în jurul întregului scalp.

cum îi tratăm pe acești indivizi?

toate acestea se bazează pe experiență, deoarece nu există dovezi. Dr. Shapiro clasifică pacienții în funcție de amploarea afecțiunii. Dacă este mai puțin de zece la sută pierderea parului, atunci el va folosi lotiune clobetasol plus injecții cu Triamcinolone acetonide 10mg/cc pentru un total de 2ccs. Dacă vede îmbunătățiri, va continua cu prn. Dacă nu există nici o îmbunătățire, el va trata pacientul ca și cum ar fi avut mai mult de zece la suta pierderea parului folosind doxiciclina 100mg de două ori pe zi sau hidroxiclorochina 200mg de două ori pe zi, plus sau minus steroizi topici ultra-potenți, plus sau minus injecțiile. Dr. Shapiro poate, de asemenea, punte lucrurile cu prednison 40mg pe zi, timp de opt săptămâni. Dacă există o îmbunătățire, el se va reduce la cea mai mică doză eficientă și dacă nu există nicio îmbunătățire, există alte opțiuni de luat în considerare. Aceste opțiuni includ tacrolimus topic, cyclosprorin A, griseofulvin, mychophenolate mofetil, izotretinoin în doză mică sau alefacept.

s-a sugerat că acești indivizi au PPAR gamma scăzută în scalp. Actos XV, un PPAR gamma, a ajutat la simptome; cu toate acestea, există un avertisment FDA black box pentru carcinomul vezicii urinare. Acest lucru este îngrijorător pentru medici; cu toate acestea, mulți dintre pacienți doresc tratamentul. Dacă pacientul este conștient de avertizare și dorește produsul, Dr.Shapiro va da 15-30mg pe zi.

mesaj de acasă

când vine vorba de alopecia cicotrică, acestea sunt urgențe trichologice. Intervenția timpurie poate evita cicatricile și complicațiile secundare. Diagnosticul trebuie făcut cu o biopsie. Amintiți-vă că terapia medicală îndreptată spre boală este indicată numai la cei cu boală activă. Agenții adjuvanți, cum ar fi minoxidilul topic și transplantul de păr, pot îmbunătăți cosmeza.

Trichotillomania

există un nou medicament, N-acetil-cisteină, care a arătat o scădere a comportamentului obsesiv compulsiv la pacienții care iau 1200-2400 mg pe zi. Nu există aproape niciun efect secundar și poate fi găsit în orice magazin de asistență medicală.

în concluzie, este important să ne amintim că educația pacientului este crucială. Există site-uri disponibile, cum ar fi www.carfintl.org, www.naaf.org și www.nahrs.org.

editor de știri MauiDerm: Judy Seraphine