Impingement umăr

sindromul Impingement anterior umăr (SAIS), descris pentru prima dată de Neer în 1972, este cauzat atunci când tendonul supraspinatus devine dureros prins între acromion și tuberozitatea mai mare a humerusului în timpul creșterii și/sau rotației interne a brațului.

impingement Repetitive se crede că pentru a precipita o cascadă de disfuncție umăr, inclusiv perturbarea tendonului supraspinatus, bursita subacromial, biceps tendinita, degenerare a articulațiilor asociate și în cele din urmă, ruptura rotator bantă. Neer a sugerat că 95% din rupturile cronice ale manșetei rotatorilor se datorează afectării.

Ce Cauzează Sindromul De Afectare A Umărului?

ISA rezultă din leziuni repetitive, iar dezvoltarea sa este parțial legată de spațiul subacromial disponibil. Condițiile care diminuează spațiul subacromial, inclusiv degenerarea acromioclaviculară, osteofitele sau un ligament coracoacromial îngroșat, pot predispune pacienții la “afectarea ieșirii” SAIS.

poate că cea mai mare amenințare pentru spațiul subacromial vine de la acromionul deformat. Aproximativ 20% din populație are un acromion “plat” (tip I), 55% are un “curbat” (tip II) și 25% are un acromion “ciocănit” (tip III). Tipul III este mai frecvent la bărbați și este prezent la 75% dintre pacienții cu ruptură a manșetei rotatorilor. Neer și alții susțin că modificările patoanatomice ale acromionului pot fi rezultatul unei afectări de lungă durată, mai degrabă decât al precursorului său. “Sindromul încrucișat superior” și dischineza scapulară sunt factori predispozanți semnificativi pentru SAIS.

ce face manșeta rotatorului?

în plus față de funcția sa principală de generare a cuplului, manșeta rotatorului este un stabilizator dinamic al articulației glenohumerale și acționează pentru a deprima capul humeral în timpul ridicării brațului. Această forță Stabilizatoare din manșeta rotatorului compensează înălțimea humerală care altfel ar rezulta din contracția deltoidă neopusă în timpul ridicării brațului. “Impingement non-outlet” ISA rezultă din pierderea depresiei normale a capului humeral ca urmare a slăbiciunii sau denervării musculare a manșetei rotatorilor.

leziunile manșetei rotatorilor progresează într-un ciclu de auto-perpetuare a disfuncției. Insultele Repetitive afectează tendonul și duc la degenerarea tendonului. Acest lucru slăbește tendonul și diminuează capacitatea acestuia de a se opune forței de forfecare superioare produse de deltoid în timpul răpirii brațului. Tendonul devine afectat, producând insulte suplimentare. Pe măsură ce fibrele tendonului eșuează, fibrele durabile rămân sub tensiune, crescând astfel sarcina și probabilitatea de eșec.

cât de comună este SAIS?

ISA este cea mai frecventă tulburare a umărului și reprezintă 44-65% din toate plângerile umărului văzute de medici. Problemele cu manșeta rotatorului sunt frecvente la populațiile mai tinere și de vârstă mijlocie. Cei care efectuează activități aeriene repetitive prezintă un risc mai mare pentru ISA. Aceasta include sportivii care participă la înot, baseball, volei, haltere și tenis, precum și profesii precum tâmplari, electricieni, pictori și umerase pentru tapet.

cele trei etape ale degenerării SAIS

SAIS este un continuum de degenerare pe care Neer l-a clasificat în trei etape.

Etapa 1

Etapa 1 este frecventă la pacienții mai tineri și se caracterizează prin durere acută, dar reversibilă, umflare și hemoragie.

Etapa 2

Etapa 2 afectează de obicei pacienții cu vârste cuprinse între 25-40 de ani care au suferit de ISA de luni sau ani și se caracterizează prin tendinită și fibroză permanentă a tendonului supraspinatus, a tendonului biceps și a bursei subacromiale care poate necesita intervenție chirurgicală.

Etapa 3

Etapa 3 este punctul culminant al unei iritații prelungite care a provocat degenerarea semnificativă a tendonului și fibroza de mulți ani. De obicei afectează pacienții cu vârsta peste 40 sau 50 de ani și se caracterizează prin întreruperea mecanică ireversibilă a tendonului manșetei rotatorilor. Etapa 3 include adesea modificări degenerative osoase, inclusiv modificări chistice la tuberozitatea mai mare și modificări degenerative A/C, adică scleroza acromială și osteofitele. Degenerarea și/sau ruptura tendonului bicepsului este frecventă în etapa 3. Acromioplastia și repararea manșetei rotatorilor sunt frecvent necesare pentru gestionarea ISA din Etapa 3.

care sunt simptomele ISA?

debutul ISA este adesea legat de o perioadă de utilizare excesivă. Inițial, simptomele pot fi limitate la o durere ascuțită în timpul activității aeriene sau în timp ce ajung în spatele spatelui pentru a fixa un sutien sau a închide un fermoar. Pe măsură ce starea progresează, pacientul poate dezvolta o durere constantă care este prezentă în repaus.

durerea nocturnă este frecventă, perturbând adesea somnul. Dormitul pe partea afectată poate exacerba durerea. Disconfortul este adesea localizat peste umărul anterior și zonele deltoide laterale.

prezentarea clinică poate include scăderea ROM activă și pasivă în flexia înainte, răpirea sau rotația internă. Pacientul demonstrează adesea un “arc dureros” pozitiv între 60-120 de grade de răpire. Adducția orizontală pasivă forțată poate provoca durere. Rezistența rotației externe cu brațul lateral sau la 90 de grade de înălțime (Suflante de corn/ test Patte) este, în general, dureroasă. Rotația internă a rezistat testului de rezistență (IRRST), poate demonstra o slăbiciune a rotației interne în timp ce umărul este răpit. Pierderea rezistenței din cauza inhibării durerii este frecventă. Palparea relevă sensibilitate peste tuberozitatea mai mare și inserția supraspinatus, precum și marginea anterioară a acromionului.

voi avea nevoie de o radiografie?

nu există criterii definitive pentru imagistica ISA. În general, radiografiile umărului sunt adecvate în cazurile de traume, dureri severe, dureri prelungite sau incapacitatea de a răpi > 90 de grade. Imagistica radiografică a umărului în cazurile de ISA suspectate ar trebui să includă A/P, rotație internă și vederi axilare (laterale). O ” vizualizare de ieșire “(vedere standard” Y ” cu înclinare caudad de 5-10 grade) este cea mai utilă pentru a demonstra morfologia acromială și osteofitele în spațiul supraspinatus. Ecografia poate identifica perturbările tendonului, dar RMN este imagistica de alegere pentru patologia umărului și este utilă pentru a face diferența între constatările în concordanță cu SAIS vs.ruptura manșetei rotatorilor. O artrogramă RMN îmbunătățește precizia clinică în detectarea lacrimilor tendonului sau a leziunilor labrale.

cum se tratează ISA?

gestionarea problemelor umărului reprezintă o provocare pentru clinicieni. Studiile raportează rezultate nefavorabile pe termen lung la 40-50% dintre pacienții cu îngrijire primară. Gestionarea cu succes a instituțiilor supreme de audit ar trebui să se concentreze inițial pe restabilirea gamei de mișcări, evitând în același timp mișcările agravante i.e. elevație și rotație internă. Pacienții trebuie să evite presele aeriene, ridicările laterale și împingerile. Odihna selectivă poate fi necesară pentru unii pacienți. Ecografia, modalitățile antiinflamatorii și gheața pot fi utile în primele etape. Cu toate acestea, majoritatea modalităților de terapie pasivă oferă un beneficiu redus pentru pacienții cu ISA cronice. Terapia cu laser la nivel scăzut poate fi utilă.

managementul la birou ar trebui să includă terapia manuală și exercițiile fizice. Manipularea țesuturilor moi sau eliberarea miofascială ar trebui să abordeze mușchii hipertonici asociați, cu accent specific pe pec, biceps, subscapularis, infraspinatus, teres minor și levator. IASTM poate fi efectuată cu prudență peste tendonul supraspinatus și aderențele asociate. S-a demonstrat că mobilizarea umărului reduce durerea și îmbunătățește gama de mișcare la pacienții cu ISA. Manipularea manuală este necesară pentru a aborda restricțiile în zonele cervicale, toracice superioare și umăr. Există dovezi care sugerează că manipularea coloanei vertebrale toracice și toracice poate ajuta la scăderea durerii la umăr, îmbunătățind în același timp mobilitatea și funcția.

banda elastica terapeutica, aplicata peste supraspinatus, deltoid si teres minor, poate promova miscarea scapulara si forta cu timpi de recuperare mai rapizi si handicap mai mic. S-a demonstrat că manipularea coloanei vertebrale toracice reduce semnificativ durerea și dizabilitatea pentru pacienții cu ISA.

întinderea ar trebui să abordeze etanșeitatea capsulei posterioare și a rotatorilor interni, cu accent specific pe: PEC, biceps, subscapularis, infraspinatus, teres minor, levator și peste întinderea corpului. Consolidarea poate începe treptat, deoarece gama de mișcare fără durere a pacientului permite. Consolidarea ar trebui să înceapă cu exerciții izometrice și să progreseze așa cum este tolerat. Consolidarea excentrică a manșetei rotatorilor combinată cu exerciții excentrice/concentrice pentru stabilizatorii scapulari poate produce rezultate îmbunătățite în comparație cu programele mai puțin specifice. Scopul final al antrenamentului de stabilitate este de a restabili postura normală și artrokinematica. Consolidarea specifică ar trebui să includă: retracții scapulare, flexia umărului, supraspinatus izolat, răpire orizontală, extensie, rotație externă și ridicare inversă. Exercițiile la domiciliu sunt instrumente eficiente pentru gestionarea ISA.

când pot reveni la normal?

revenirea la joc ar trebui să înceapă treptat și eliberarea la activitate completă este adecvată atunci când ROM-ul este plin și fără durere, iar testarea forței nu dezvăluie o slăbiciune semnificativă în comparație cu cea normală. Cazurile recalcitrante pot necesita injecții cu steroizi sau consult chirurgical, cu toate acestea, opțiunile conservatoare ar trebui epuizate mai întâi. Investigațiile de cercetare de înaltă calitate ” sugerează că o abordare de exercițiu gradată și bine construită conferă un beneficiu cel puțin echivalent cu cel derivat din intervenția chirurgicală; sindromul durerii subacromiale (impingement), tendinopatia manșetei rotatorilor, lacrimile manșetei rotatorilor cu grosime parțială (RC) și lacrimile manșetei rotatorilor cu grosime completă atraumatice.”