importanța determinanților amoxicilinei și amoxicilinei-clavulanatului în diagnosticul reacțiilor alergice imediate la lactamele de tip lactam

rezumat

context: reacțiile alergice imediate la antibioticele de tip lactamic sunt considerate a fi una dintre cele mai importante hipersensibilități medicamentoase. Un test pozitiv al pielii (ST) cu o combinație de determinanți majori și minori ai penicilinei este de obicei suficient pentru a recomanda evitarea medicamentului vinovat, în timp ce un ST negativ este de obicei urmat de un test de provocare orală (OCT). Recent, s-a ridicat îngrijorarea cu privire la rolul amoxicilinei (AMX) ST în diagnosticul alergiei AMX. Obiectiv: scopul acestui studiu a fost de a examina valoarea aditivă a determinanților AMX la STs la pacienții cu reacții de hipersensibilitate imediată la AMX sau AMX-clavulanat (AMX-C). Metode: Pacienții cu antecedente de alergie imediată la AMX sau AMX-C au suferit o ST utilizând o combinație de peniciloil-polilizină (PPL) și determinanți minori, precum și AMX. Un ST cu AMX-C a fost adăugat atunci când este cazul. Rezultate: treizeci și unu de pacienți au fost evaluați. Opt pacienți, toți cu antecedente de alergie la AMX, au avut reacții pozitive numai la componenta AMX. Doi pacienți cu alergie la AMX-C au avut o reacție ST pozitivă numai la componenta AMX-C. Mai mult, doar 14 pacienți (13 cu AMX și 1 cu alergie la AMX-C) au avut o reacție pozitivă la PPL, în timp ce majoritatea pacienților (54.8%) au avut reacții pozitive la alți factori determinanți. Un pacient, care a fost pozitiv pentru AMX, a dezvoltat mai multe leziuni urticariene după test. Concluzii: testarea pielii cu AMX și AMX-C este obligatorie la pacienții cu alergie imediată la aceste medicamente. Nerespectarea acestuia poate duce la un ST fals negativ care pune în pericol acești pacienți cu reacții anafilactice în timpul unei TTPM periculoase.

2016 S. Karger AG, Basel

Introducere

alergia la antibioticele lactamice (bl) este considerată a fi o problemă majoră de sănătate publică. Deși datele epidemiologice sugerează că până la 8% din populație au un istoric pozitiv de alergie la BL, doar o mică parte din acești pacienți au alergie adevărată . Etichetarea greșită a unui pacient cu alergie la BL are un impact major și poate afecta morbiditatea și chiar mortalitatea . Astfel, este important să se utilizeze măsuri obiective standardizate pentru a confirma această afecțiune medicală. Există două forme de hipersensibilitate la BL, ‘ imediată ‘și’ neimediată’. Alergia imediată, mediată de IgE, constă în reacții anafilactice severe, care pot pune viața în pericol, care se acumulează în decurs de 1 oră după administrarea medicamentului ofensator. Reacția de hipersensibilitate nonimediată poate apărea în < 24 ore de la administrarea lb și constă, în general, într-o erupție care nu pune viața în pericol .

pentru a diagnostica prompt hipersensibilitatea mediată de IgE, este necesar un test cutanat (ST) urmat de un test de provocare orală (TTPM), administrat sub supraveghere medicală strictă . Unele instituții utilizează testul de activare a bazofilului atunci când există o suspiciune clinică ridicată de hipersensibilitate mediată de IgE, dar rezultate ST negative, dar acest test nu este disponibil în majoritatea centrelor . Un ST se face folosind mai mulți determinanți ai penicilinei, inclusiv PENICILOIL-polilizina determinantă majoră aprobată de FDA (PPL) împreună cu unii determinanți minori, inclusiv penicilina G, și un alt amestec determinant minor (MDM), care conține benzilpenicilină, acid benzilpeniciloic și benzilpeniciloat, care este disponibil în Europa. Unele grupuri utilizează, de asemenea, amoxicilină (AMX) cu sau fără AMX-clavulanat (AMX-C) pentru testarea pielii, în funcție de medicamentul vinovat . Din păcate, nu există un consens cu privire la regimul ST optim și protocolul OCT. La pacienții suspectați de hipersensibilitate imediată, mediată de IgE la BL, efectuarea STs cu toți determinanții disponibili (PPL, MDM, penicilină G și AMX) urmată de OTC, atunci când ST este negativ, este practica obișnuită în unele centre medicale, în special în Europa . Cu toate acestea, a fost ridicată îngrijorarea cu privire la necesitatea utilizării atât a MDM, cât și a AMX ca reactivi ST . În SUA, s-a demonstrat la un grup foarte mare de pacienți neselectați cu antecedente de alergie la penicilină că ar putea fi evaluați în siguranță cu un protocol folosind testarea pielii numai cu PPL și penicilină G urmată de o provocare orală AMX dacă ST a fost negativ .

scopul studiului nostru a fost de a examina siguranța și valoarea aditivă a determinanților AMX și AMX-C la testarea cutanată a unui grup mic, foarte selectat de indivizi alergici la penicilină care au avut atât un istoric pozitiv de hipersensibilitate imediată la AMX și/sau AMX-C, cât și o penicilină St pozitivă.

metode

pacienți și proiectarea studiului

acesta a fost un studiu prospectiv realizat între 2011 și 2015 în unitatea de alergie și Imunologie Clinică de la Centrul Medical Meir, Kfar Saba, Israel. Studiul a inclus toți subiecții referiți la clinica noastră de ambulatoriu pentru evaluarea hipersensibilității BL.

criteriile de includere au fost un istoric pozitiv al unei reacții imediate la AMX sau AMX-C împreună cu o reacție pozitivă ST la cel puțin unul dintre factorii determinanți testați, indiferent de vârsta pacientului. O reacție imediată a fost definită ca semne sau simptome relevante clinic: urticarie, prurit, angioedem, simptome gastro-intestinale, dispnee sau șoc anafilactic (cel puțin implicând două sisteme diferite) începând cu 1 oră după administrarea medicamentului.

criteriile de excludere au inclus reacții nonimediate la penicilină începând cu mai mult de 1 oră după administrarea medicamentului, un istoric pozitiv de alergie la un alt BL (adică. cefalosporine), reacții care au început la un moment necunoscut după administrarea medicamentului și pacienți fără amintire a reacției de hipersensibilitate care, din motive necunoscute, a fost etichetată ca fiind alergică la penicilină. Pacienții cu antecedente pozitive de reacție imediată, dar cu rezultate ST negative la toți factorii determinanți testați au fost, de asemenea, excluși din studiul actual. Acest studiu a fost aprobat de comitetul local de etică.

teste cutanate

toți subiecții au fost intervievați temeinic de un alergolog pentru a defini corect tipul de hipersensibilitate suspectat. Ulterior, toți pacienții au suferit un ST cu PPL (1:10 și 1:1), MDM (1:10 și 1:1) și AMX (1: 10 și 1: 1) (Diater, Madrid, Spania) și penicilină G 10.000 U/ml (teva, Israel). Dacă vinovatul bl a fost AMX-C, pacienții au fost testați și cu AMX-C 20 mg/ml (Augmentin; GlaxoSmithKline, Brentford, MAREA BRITANIE). Salina normală și fosfatul de histamină (Histatrol; Alk, Washington, N. Y., SUA) (2,75 și 0,275 mg/ml pentru testele prick și, respectiv, intradermice) au servit drept controale negative și, respectiv, pozitive. ST a fost considerat pozitiv dacă cel mai lung diametru wheal a fost de 5 mm în comparație cu martor, împreună cu o flacără pozitivă.

s-a efectuat inițial un st înțepător, iar dacă este negativ, s-a făcut un ST intradermic, mai întâi cu concentrațiile mai mici și, dacă este negativ, cu concentrațiile mai mari. Rezultatele ST au fost citite după 15 minute de alergolog. După ce rezultatele ST au fost citite, pacienții au fost observați timp de 1 oră, iar un interviu telefonic de urmărire a fost făcut 1 săptămână mai târziu, în încercarea de a documenta efectele adverse legate de ST.

analiza statistică

datele au fost introduse și tabelate folosind Excel 2007. Analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul software-ului SPSS versiunea 19. Datele sunt prezentate ca mijloace și erori standard pentru variabilele continue. Comparații între grupuri au fost efectuate cu testul T al elevului pentru variabile continue și cu testul exact al lui Fisher pentru variabile categorice. Toate testele ipotezelor au fost considerate semnificative atunci când valorile probabilității pe două fețe au fost p < 0,05.

rezultate

au fost evaluați în total 796 pacienți cu presupusă hipersensibilitate la lb. Optzeci și nouă de pacienți (11,2%) au avut o istorie pozitivă a unei alergii imediate la un BL. Douăzeci și nouă de pacienți (3,6%) au avut un ST negativ la toți determinanții testați și au fost excluși din studiul de față. Restul de 60 de pacienți (7,5%) au avut un istoric compatibil cu o alergie imediată mediată de IgE combinată cu un st pozitiv. treizeci și unu de pacienți (3,9%) au avut atât un istoric pozitiv de alergie imediată la AMX sau AMX-C, cât și un st pozitiv la cel puțin unul dintre determinanți și au fost incluși în studiul nostru. Restul de 29 de pacienți au avut un istoric pozitiv de NONPENICILINĂ BL (adică. cefalosporină) și, prin urmare, au fost excluse din studiul actual. ST a fost pozitiv la 6 pacienți (19,3%) prin prick, la 5 pacienți (16,1%) prin testare intradermică cu concentrația mai mică și la 20 de pacienți (64,5%) prin testare intradermică cu concentrația mai mare. Caracteristicile pacienților sunt prezentate în tabelul 1. Medicamentul vinovat a fost AMX la 24 de subiecți (77,4%). Urticaria, cu sau fără angioedem, a fost cel mai frecvent semn clinic, apărând la 29 de pacienți (93,5%) în decurs de 1 oră de la administrarea medicamentului ofensator. Distribuția pe vârste a pacienților a fost largă, variind de la 9 luni până la 72 de ani.

șaisprezece pacienți (51,6%) au avut un ST pozitiv la componenta AMX. Opt pacienți (25,8%), toți cu antecedente de alergie la AMX, au reacționat doar la componenta AMX (fig. 1). Mai mult, doar 14 pacienți (45,1%), 13 cu AMX și 1 cu alergie la AMX-C, au avut o reacție pozitivă la PPL, în timp ce majoritatea pacienților (54,9%) au avut o reacție pozitivă la unul sau mai mulți factori determinanți, alții decât PPL (fig. 1). Doar 2 pacienți (6,5%), 1 cu AMX și 1 cu alergie la AMX-C, au avut o reacție pozitivă la penicilina G. doi din 7 pacienți cu alergie la AMX-c au avut o reacție pozitivă la ST numai la AMX-C, 3 pacienți au avut o reacție pozitivă la AMX și AMX-C, 1 pacient a avut reacții pozitive la AMX-C și penicilină G și 1 pacient a avut o reacție pozitivă numai la PPL.

deși pacienții care au avut o reacție negativă la componenta AMX au avut tendința de a fi mai tineri decât pacienții cu reacție pozitivă, această diferență nu a atins semnificația statistică (15,4 17,1 și, respectiv, 24,6 27 ani; p = 0,2). Nu s-a constatat nicio diferență în datele demografice sau clinice între pacienții cu și fără reacție St pozitivă la AMX, inclusiv intervalul de timp dintre reacția alergică și test (tabelul 1).

nu au fost înregistrate evenimente adverse, cu excepția unui pacient în vârstă de 15 ani a cărui ST a fost pozitivă numai la AMX. Ea a dezvoltat prurit sistemic însoțit de câteva leziuni urticariene imediat după ST cu concentrația mai mare după ST cu concentrația mai mică a fost negativă. Epinefrina intramusculară și antihistaminicul oral au dus la rezolvarea tuturor simptomelor în câteva minute.

discuție

peste 70 de ani, protocolul optim pentru evaluarea în siguranță a numărului mare de persoane cu antecedente de alergie neconfirmată la penicilină pentru o alergie activă, semnificativă clinic, mediată de IgE la penicilină, este încă controversat. Provocarea orală AMX sub observație este considerată testul standard de aur . Testarea pielii se face în esență pentru a minimiza numărul de reacții grave de provocare orală, dar încă nu supradiagnosticați alergia la penicilină. În trecut, se credea că o proporție mare de pacienți cu alergie imediată la penicilină vor reacționa la componenta majoră a penicilinei (PPL) într-un ST . O mică parte din acești pacienți au răspuns la alți metaboliți ai penicilinei definiți ca factori determinanți minori. De-a lungul anilor, studiile au demonstrat că combinarea PPL cu determinanți minori este adecvată pentru evaluarea pacienților suspectați de alergie imediată la BL . Cu toate acestea, datele recente sugerează că trecerea de la utilizarea antibioticului clasic benzilpenicilină la noile peniciline semisintetice, în special AMX și AMX-C, a făcut ca PPL să nu mai fie cea mai relevantă haptenă în evaluarea alergiei la penicilină . Acumularea de dovezi sugerează că o reacție selectivă specifică la lanțurile laterale ale AMX și AMX-C este mecanismul imunologic mai important decât reactivitatea încrucișată la structura bl comună . Utilizarea penicilinelor semisintetice, cum ar fi AMX sau AMX-C, la testarea acelor pacienți cu suspiciune de alergie la BL a devenit o practică obișnuită în mai multe centre, în special în Europa . Cu toate acestea, unele centre, în special în SUA, recomandă în continuare utilizarea PPL fără peniciline semisintetice .

în studiul de față, am vizat în mod specific subgrupul foarte mic de indivizi cu antecedente pozitive de alergie la penicilină la penicilinele semisintetice, AMX și AMX-C și o penicilină pozitivă ST. în primul rând, am observat că mai mult de jumătate dintre pacienții cu reacții de hipersensibilitate imediată la BL au raportat oricare dintre aceste două antibiotice ca medicament vinovat. Mai mult, peste jumătate dintre pacienții noștri au avut o reacție pozitivă la componenta AMX, iar aproximativ 26% dintre pacienți au avut un rezultat St pozitiv selectiv numai la această componentă. Această constatare este în concordanță cu rezultatele din publicațiile anterioare . Mai mult, mai puțin de jumătate dintre pacienți au răspuns la ppl determinant major. Astfel, utilizarea numai a ppl cu determinantul penicilinei G, așa cum a fost sugerat recent de Macy , ar fi dus la un rezultat ST fals negativ la mai mult de jumătate dintre pacienții noștri (54,9%). Deși nu cunoaștem semnificația clinică a acestor rezultate pozitive AMX sau AMX-C ST, deoarece acești pacienți nu au suferit o provocare orală, totuși, un ST fals negativ ar putea pune în pericol pacientul cu o reacție anafilactică, care pune viața în pericol după OCT .

în ceea ce privește AMX-C în mod specific, numărul de pacienți alergici AMX-C a fost destul de mic. Cu toate acestea, doar 2 din 7 pacienți (28,5%) au reacționat la unul dintre factorii determinanți clasici, în timp ce majoritatea acestor pacienți au reacționat doar la unul sau ambele AMX și AMX-C. Încă o dată, eșecul utilizării AMX sau AMX-C la testarea acestei subpopulații ar fi dus la un rezultat fals negativ la 5 din 7 pacienți (71, 5%).

s-a sugerat că prezentarea clinică a subiecților alergici la penicilină diferă în ceea ce privește răspunsul lor imunologic la factorii determinanți majori comparativ cu cei minori. Subiecții cu ST pozitiv la determinantul major tind să sufere de o erupție urticariană după expunerea la BL, în timp ce subiecții cu ST pozitiv la determinanții minori sunt raportați că suferă mai des de șoc anafilactic după expunerea la BL . În ceea ce privește determinantul major, sa speculat că acest fenomen a fost legat de dezvoltarea anticorpilor de blocare a IgG la benzilpenicilină, împiedicând dezvoltarea unei reacții sistemice . În studiul nostru, nu a existat nicio diferență epidemiologică sau clinică semnificativă între pacienții cu reacție AMX St pozitivă sau negativă. Acest lucru se datorează, probabil, dimensiunii mici a eșantionului și procentului ridicat de urticarie ca semn clinic de prezentare la subiecții noștri.

reacțiile adverse după ST cu AMX și AMX-C includ în principal erupții urticariene, dar au fost descrise și cazuri rare de șoc anafilactic . Ratele raportate ale efectelor secundare globale după ST variază de la 5 la 11% din cazuri, în funcție de studiu . În studiul de față, numai 1 pacient (3,2%) a cărui ST a fost pozitivă numai la AMX a dezvoltat o erupție urticariană ușoară care a dispărut imediat după administrarea tratamentului.

acest studiu are puține limitări. Primul este numărul mic de pacienți. Cu toate acestea, constatările noastre sunt în concordanță cu cele ale altora . În al doilea rând, nu am efectuat un OCT, care este standardul de aur pentru confirmarea unui diagnostic imediat de alergie, din motive de siguranță și etice. Acest lucru este în conformitate cu ghidurile clinice și practica obișnuită . Reducerea potențială a morbidității din cauza provocărilor orale pozitive va trebui totuși comparată cu morbiditatea cunoscută asociată cu o denumire inexactă a alergiei la penicilină.

în al treilea rând, nu am folosit kitul de acid clavulanic (Diater), care este determinantul preferat pentru evaluarea alergiei la acid clavulanic, deoarece nu era disponibil pentru noi la momentul efectuării studiului. AMX-C utilizat în testarea cutanată este limitat la o concentrație de 20 mg/ml Datorită unui posibil efect iritant în concentrații mai mari, reducând astfel sensibilitatea testului .

în concluzie, studiul actual subliniază că utilizarea STs cu determinanții AMX și AMX-C este obligatorie la pacienții cu antecedente pozitive de reacție alergică imediată la aceste medicamente. Deoarece acestea sunt, în prezent, penicilinele utilizate în mod obișnuit, neincluderea acestora la efectuarea testelor cutanate cu penicilină poate pune în pericol pacienții cu reacții imediate la BL dacă sunt expuși la o TTPM nejustificată bazată pe un ST fals negativ lipsit de aceste componente.

autor contacte

Detalii articol / publicație

drepturi de autor / dozare de droguri / Disclaimer

drepturi de autor: Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub nicio formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
dozarea medicamentelor: autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în conformitate cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit.
Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.