indicație chirurgicală pentru disecția aortică cronică în aorta toracică și Toracoabdominală descendentă

Introducere

disecția aortică cronică a aortei toracice sau toracoabdominale descendente este o afecțiune care pune viața în pericol din cauza riscului asociat de Ruptură. În plus, această afecțiune este asociată cu mortalitate și morbiditate ridicate dacă apar complicații. Pentru a determina criteriile adecvate pentru intervenția chirurgicală și tipul de terapie chirurgicală, este important să se evalueze diametrul disecțiilor aortice cronice nereparate pentru a determina riscul ruperii. Cu toate acestea, există date limitate privind istoricul natural pentru a susține criteriile clinice pentru intervenția în timp util. Această analiză a avut ca scop definirea criteriilor științifice pentru intervenția chirurgicală pe baza datelor de istoric natural obținute de la acest grup de pacienți.

metode

acesta a fost un studiu transversal. A fost efectuată o căutare computerizată pentru a identifica toți pacienții care au fost supuși scanării tomografice computerizate (CT) și au fost diagnosticați cu disecție aortică cronică la Centrul Național Cerebral și Cardiovascular din Osaka, Japonia, între ianuarie 2007 și decembrie 2014. Din 828 de pacienți cu disecție aortică cronică în aorta toracică sau toracoabdominală descendentă, baza de date a inclus 571 de scanări CT efectuate pe 571 de pacienți cu disecție aortică cronică nereparată în aorta toracică sau toracoabdominală descendentă cu un diametru aortic maxim de 3,5 cm. Am revizuit graficele acestor 571 de pacienți(vârsta medie, 69,4 11,6 ani, 364 bărbați). Pacienții au fost excluși dacă aveau tulburări ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Marfan, sindromul Ehlers–Danlos, sindromul Loeys–Dietz sau mutația mușchiului neted (acta2); aveau vârsta <40 de ani; aveau un diametru al arcului aortic de 3,5 cm, anevrism simptomatic sau anevrism micotic; sau au suferit orice intervenție chirurgicală pentru aorta toracică sau toracoabdominală descendentă.

variabile imagistice

radiologii din Centrul nostru au efectuat toate măsurătorile diametrului aortic. Următoarele variabile imagistice au fost prespecificate și evaluate cu atenție la fiecare examinare: (1) Datele privind momentul scanării CT au fost următoarele: pentru cazurile rupte: la momentul rupturii; pentru cazurile fără întrerupere: diametrul aortic inițial pe scanarea CT în centrul nostru. (2) a fost măsurat cel mai mare diametru axial scurt perpendicular pe conturul exterior al aortei.1 am măsurat aorta disecată incluzând atât lumenul adevărat, cât și cel fals. Diametrul maxim al aortei în aorta disecată descendentă și toracoabdominală a fost determinat prin tomografie. În cazurile în care secțiunea transversală a aortei a avut o formă eliptică, a fost înregistrată cea mai mică dintre cele 2 diametre.2 (3) starea lumenului fals pe imagistica CT a fost clasificată ca patent dacă fluxul a fost prezent în absența trombului, ca parțial trombozat dacă atât fluxul, cât și trombul au fost prezenți și ca Complet trombozat dacă nu a fost prezent niciun flux.3

analiza subgrupului

am comparat riscurile de ruptură între pacienții cu disecție aortică care se extinde până la aorta toracică descendentă (n=132) și cei cu disecție aortică care se extinde până la aorta toracoabdominală (n=439) și între cei cu disecție aortică de tip A (n=242) și cei cu disecție aortică de tip B (n=329). Dintre pacienții cu disecție aortică de tip a, 91,7% (222/242) au suferit o reparație proximală a arcului aortic la disecția inițială, iar 8,3% (20/242) au primit tratament medical la disecția inițială de tip A.

date de urmărire la pacienții cu aortă netratată

timpul mediu de urmărire a fost de 3,8 x 5,5 ani de la data scanării CT inițiale. Nouăzeci și trei la sută dintre pacienți au fost urmăriți la centrul nostru, iar 7,0% au fost urmăriți de un medic practicant. O scanare CT de urmărire a fost efectuată la fiecare 6 luni sau 1 an la toți pacienții. Toți pacienții cu hipertensiune arterială au fost urmăriți în mod adecvat de un medic, având în vedere istoricul disecției aortice acute.

definiții

punctul final principal a fost ruptura aortică prezentată la scanarea CT. Toate cazurile de Ruptură au fost diagnosticate prin tomografie de către un radiolog de la centrul nostru. Ruptura deschisă a fost definită ca sângerare activă de la locul perforării în aorta. Ruptura conținută a fost definită ca prezența unui hematom periaortic la scanarea CT. Anevrismul simptomatic a fost definit ca un anevrism la un pacient care prezintă durere probabil legată de anevrism, care a fost găsit nedistrus la scanarea CT. Disecția aortică subacută a fost definită ca disecția aortică diagnosticată între 15 și 90 de zile de la debut. Disecția aortică cronică a fost definită ca disecția aortică diagnosticată > la 91 de zile de la debut. Insuficiența cardiacă cronică a fost definită ca o fracție de ejecție a ventriculului stâng de <40% pe ecocardiogramă. S-a considerat că pacienții nu au hipertensiune arterială dacă au avut tensiune arterială sistolică <135 mm Hg fără a primi tratament.

analiza statistică

pentru evaluarea diametrelor aortice indexate în raport cu dimensiunea corpului, suprafața corporală (BSA) a fost calculată pe baza formulei DuBois (suprafața corporală=0,007148 greutate 0,425 înălțime 0.725), 4 și indicele Yale (diametrul maxim aortic /suprafața corporală ) a fost calculat.5

toate variabilele continue sunt prezentate ca mijloace SD. Variabilele necontinue și categorice sunt prezentate ca frecvențe sau procente și au fost comparate folosind testul U Mann–Whitney. Analiza de regresie logistică univariată a fost efectuată utilizând covariabile care au prezis semnificativ ruptura disecțiilor cronice. Selecție în trepte cu o valoare P de 0.05 pentru eliminarea înapoi a fost utilizat pentru regresia logistică multivariabilă cu utilizarea covariatelor cu semnificație statistică în analizele univariate.

având în vedere că asocierea dintre diametrul anevrismului și incidența rupturii nu a fost liniară, am folosit o căutare sistematică pentru cea mai potrivită funcție polinomială fracționată pentru diametrul anevrismal și alte covariabile folosind comanda MVRS a Stata de Royston și Sauerberi.6,7 acest algoritm bazat pe metoda de maximizare a așteptărilor a căutat dacă există praguri specifice pentru covariatele care se schimbă la valoarea specifică și selectați modelul bazat folosind termeni liniari, cvadrici sau cubici. De exemplu, splinele liniare permit estimarea relației dintre y și x ca funcție liniară în bucăți, care este o funcție compusă din linii drepte. Un segment liniar reprezintă funcția pentru valorile lui x sub x0, un alt segment liniar gestionează valori între x0 și x1 și așa mai departe. Aceste puncte de tăiere se numesc noduri. După selectarea unei variabile spline cel mai bine montate pentru coeficienții de regresie logistică, a fost determinată poziția nodului, care corespunde diametrului anevrismal prag pentru riscul de Ruptură. Raportul de șanse prezis (OR) pentru ruptură la fiecare diametru aneurysmal a fost reprezentat grafic. Toate testele statistice au fost pe 2 fețe, iar valorile P <0,05 au fost considerate ca indicând semnificația statistică. Metoda Bonferroni a fost utilizată pentru a ajusta valorile Pvalue în teste multiple pentru analize univariate. Analiza statistică a fost efectuată cu software-ul PASW Statistics 20 (SPSS, Chicago, IL) și versiunea STATA 12 (StataCorp LP, College Station, TX). Studiul a fost aprobat de un comitet de revizuire instituțională, iar subiecții și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză.

rezultate

Tabelul 1 rezumă profilurile pacienților la momentul măsurării diametrului aortic. În ceea ce privește starea lumenului fals, 26,4% au avut un lumen fals patentat, 40,3% au avut tromboză parțială și 33,3% au avut tromboză completă. Localizarea diametrului aortic maxim a fost aorta descendentă la 534 de pacienți (93.5%) și aorta toracoabdominală la 37 de pacienți (6,5%).

au fost 250 de pacienți în faza de disecție subacută (15-90 zile) și 321 de pacienți în faza de disecție cronică (>90 zile). La momentul măsurării diametrului aortic, la 71,0% dintre pacienți s-a administrat un blocant adrenergic cu valori de la 72,8%, blocant al receptorilor angiotensinei cu valori de 49,2%, inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei cu valori de 12,8% și blocant adrenergic cu valori de la 13,9%.

diametrul Aortic inițial

au fost 187 pacienți cu diametrul aortic maxim de 3, 5 până la 3, 9 cm, 149 pacienți cu 4, 0 până la 4.4 cm, 90 de pacienți cu 4,5 până la 4,9 cm, 59 de pacienți cu 5,0 până la 5,4 cm, 32 de pacienți cu 5,5 până la 5,9 cm, 34 de pacienți cu 6,0 până la 6,4 cm și 20 de pacienți cu 6,5 cm de la sută la sută. Diametrele medii și medii maxime ale aortei au fost de 4,5 0,9 și 4,3 cm (limite, 3,5–9,5 cm).

detalii despre cazurile de ruptură aortică

treizeci și unu de pacienți au prezentat ruptură aortică. Diametrele medii și mediane ale rupturii aortice au fost de 5.6 0.8 și 5.6 cm (limite, 3.6–8.0 cm), cu valori medii și medii ale indicelui Yale de 3.6 0.7 și 3.5 (limite, 2.3–5.0). Ruptura deschisă a apărut la 16 pacienți și a conținut ruptura la 15 pacienți. Starea pacientului la momentul ruperii a fost următoarea: pierderea conștienței (n=16, 51,6%), șocul vital (n=14, 45,2%) și stop cardiopulmonar (n=11, 35,5%). Douăzeci de pacienți au suferit o operație de urgență. Cincisprezece pacienți (48,4%) au murit din cauza rupturii aortice.

relația dintre diametrul Aortic și ruptură

figura 1a arată incidența cumulată a rupturii în funcție de diametrul aortic maxim. Incidența rupturii crește cu diametrul aortic mai mare. Pentru diametre aortice de 3.5 până la 3,9, 4,0 până la 4,4, 4,5 până la 4,9, 5,0 până la 5,4, 5,5 până la 5,9 și 6,0 până la 6,4 cm, incidența rupturii a fost 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, și, respectiv, 28,6%. Figura 1b prezintă relația dintre diametrul aortic și OR pentru riscul de Ruptură. După selectarea funcției spline cel mai bine montate, a fost selectată funcția spline liniară de 2 grade de libertate cu nodul la un diametru anevrismal de 5,0 cm (P<0,0001). Am trasat rup pentru ruptură la un diametru anevrismal de 4,5 cm ca valoare de referință folosind funcția spline liniară (figura 1C). Această analiză a arătat că riscul de ruptură a crescut drastic la un diametru anevrismal de 5,0 cm (OR, 7,4; interval de încredere 95%, 2,8–19,8), cu o creștere treptată a riscului de ruptură cu diametrul anevrismal în creștere (Tabelul 2).

analiza factorului de risc al rupturii aortice

Tabelele 3 prezintă analiza factorului de risc pentru toate rupturile și pentru rupturile <5,5 cm în funcție de caracteristicile pacientului și de faza disecției aortice pe imagistica CT. Nu s-a constatat că medicamentele orale sunt predictori semnificativi ai rupturii aortice. Tabelul 4 prezintă analiza multivariată a factorilor de risc pentru toate rupturile și pentru rupturile de <5,5 cm. Factorii de risc pentru toate rupturile au fost absența hipertensiunii arteriale (OR, 4,5), insuficiența cardiacă cronică (OR, 15,4), faza de disecție cronică (OR, 7,9) și indicele Yale (OR, 4,4). Factorii de risc pentru rupturi de <5,5 cm au fost faza de disecție cronică (OR, 8,4) și indicele Yale (OR, 10,9).

relația dintre ruptură și timpul de la disecția aortică inițială

Figura 2 arată incidența rupturii în funcție de timpul de la disecția aortică inițială.

în timpul fazei de disecție subacută (15-90 zile), incidența rupturii a fost de 0,8%. În timpul fazei de disecție cronică (91 zile până la 6 luni), incidența rupturii a crescut la 17,2%. După 6 luni, incidența rupturii a avut tendința de a crește odată cu creșterea timpului de la disecția inițială.

analiză subgrup

comparație între grupul cu disecție aortică care se extinde până la Aorta toracică descendentă și grupul cu disecție aortică care se extinde până la Aorta Toracoabdominală

pacienții cu disecție aortică care se extinde până la aorta descendentă au fost semnificativ mai predispuși să prezinte rupturi de diametru mic (< 5,5 cm) decât pacienții cu disecție aortică care se extinde până la aorta toracoabdominală (Tabelul 5). La pacienții cu tromboză parțială a lumenului fals, aorta cu disecție care se extinde la aorta descendentă a fost mai probabil să se rupă decât aorta cu disecție care se extinde la aorta toracoabdominală.

comparație între Disecția aortică de tip A și tip B

nu au existat diferențe semnificative între cele 2 grupuri din numărul cu ruptură de < 5,5 cm, starea lumenului fals, extensia disecției aortice sau comorbidități (Tabelul 6).

discuție

pentru a determina criteriile adecvate pentru intervenția chirurgicală și tipul de terapie chirurgicală, este important să înțelegem istoricul natural al disecției aortice cronice netratate. Conform legii lui Laplace, se consideră că stresul peretelui aortic depinde în mare măsură de diametrul aortei. Orientările actuale ale Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association recomandă repararea aortică chirurgicală sau intervențională pentru pacienții cu disecție cronică, în special dacă este asociată cu o afecțiune a țesutului conjunctiv fără boală comorbidă semnificativă și un diametru aortic toracic descendent care depășește 5,5 cm sau care demonstrează o expansiune rapidă (>5 mm/an).1,5,8-10

există câteva studii privind istoricul natural și indicațiile chirurgicale ale anevrismelor asimptomatice arteriosclerotice ale aortei descendente și aortei toracoabdominale. Coady și colab. 9 au raportat că intervenția chirurgicală la pacienții cu aortă ascendentă de 5,5 cm în diametru și aortă descendentă de 6,5 cm în diametru va preveni majoritatea rupturilor și disecțiilor. O serie recentă de cazuri a raportat că, chiar și în rândul pacienților cu diametre aortice de 5,0 cm, 5,5% au avut clar și 8,0% au avut posibile evenimente aortice în decurs de 1 an. Prin urmare, trebuie luată în considerare reducerea pragului de intervenție, în special dacă sunt posibile abordări endovasculare mai puțin invazive.11

cu toate acestea, există date limitate de Istorie Naturală privind disecția cronică a aortei descendente și a aortei toracoabdominale pentru a susține criteriile clinice pentru intervenția în timp util. Elefteriades et al12 a sugerat că pacienții cu disecție aortică cronică trebuie tratați atunci când aorta atinge 6 cm în diametru, similar cu valoarea pentru care se recomandă tratamentul la pacienții cu anevrisme aortice toracice descendente arteriosclerotice. Cu toate acestea, Crawford13 a constatat că la 23% dintre pacienții care prezintă ruptura unei aorte descendente disecate cronic, aorta a fost de 5,0 până la 6.0 cm în diametru. În mod similar, grupul Mount Sinai a constatat că ultimul diametru median înainte de ruptură a fost de 5,4 cm (limite, 3,2–6,7 cm).14 în studiul nostru, diametrele medii și mediane ale aortei rupte au fost de 5,6 0,8 cm și 5,6 cm (N=31; limite, 3,6–8,0 cm). Douăzeci și nouă la sută dintre pacienții care au prezentat ruptură au avut diametre cuprinse între 5,0 și 5,5 cm. Mai mult, trasarea rup pentru ruptură la un diametru anevrismal de 4,5 cm ca valoare de referință prin utilizarea unei funcții spline liniare (figurile 1b și 1C) a arătat că riscul de ruptură a crescut drastic la un diametru anevrismal de 5.0 cm (OR, 7,4; Tabelul 2), cu o creștere treptată a riscului de ruptură cu creșterea diametrului aortic maxim.

o publicație recentă a raportat rate de mortalitate de 4,7% -5,0% pentru repararea deschisă electivă a aortei descendente și a aortei toracoabdominale.15,16 o meta-analiză anterioară a riscurilor operative ale reparațiilor aortice toracoabdominale deschise convenționale în era actuală, care a implicat 27 de studii și 7833 de pacienți chirurgicali supuși reparației aortice toracoabdominale deschise, a constatat o rată mediană a mortalității precoce de 5,1% (interval, 1,3% -10.3%) și rate de leziuni neurologice permanente de <5% în circumstanțe elective.17 după compararea acestor riscuri chirurgicale cu rezultatele noastre pentru ruptura aortică, propunem ca pacienții cu disecție cronică în aorta toracică descendentă sau aorta toracoabdominală cu un diametru aortic maxim de 5,0 cm să primească terapie chirurgicală preventivă.

Juvonen și colab.18 au raportat că vârsta, simptomele, boala pulmonară obstructivă cronică și diametrele aortei descendente și aortei toracoabdominale au apărut ca factori de risc independenți pentru ruperea anevrismelor aortei descendente sau toracoabdominale. În studiul nostru, analiza multivariată a arătat că factorii de risc pentru toate rupturile au fost absența hipertensiunii arteriale, insuficiența cardiacă cronică, faza de disecție cronică și indicele Yale. Factorii de risc pentru ruperea anevrismelor de <5,5 cm au fost faza de disecție cronică și indicele Yale. Interesant este că pacienții care nu au avut antecedente de hipertensiune arterială au prezentat un risc ridicat de ruptură a anevrismului în studiul nostru, deși se știe că hipertensiunea arterială este unul dintre factorii de risc pentru ruptura aortică. Este posibil ca peretele aortic al pacienților care dezvoltă disecție aortică în ciuda faptului că nu au hipertensiune arterială să fie mai slab decât peretele aortic al pacienților cu hipertensiune arterială. Ziganshin și colab. 19 au raportat că au inițiat un program clinic pentru testarea genetică de rutină a indivizilor pentru anevrismul aortic toracic și disecția prin secvențierea întregului exom (n=102, vârsta medie 56,8 ani; Interval: 13-83; 70 bărbați). Ei au descoperit că variante rare în genele cunoscute în prezent pentru a provoca anevrism aortic toracic și disecție aortică au fost prezente la 22,5% dintre pacienți. Astfel, considerăm că pacienții care dezvoltă disecție aortică în ciuda faptului că nu au hipertensiune arterială ar putea avea un fel de mutații genetice și au nevoie de o testare genetică chiar și la pacienții vârstnici.

Davies et al5 a raportat că indicele dimensiunii aortice (Yale index), care ia în considerare atât diametrul aortic, cât și suprafața corporală, s-a dovedit a fi un predictor mai bun al evenimentelor adverse decât diametrul aortic maxim. De asemenea, am descoperit pe analiza multivariată că indicele Yale a fost un bun predictor al rupturii aortice.

incidența rupturii anevrismelor cu disecție cronică la 91 zile până la 6 luni de la disecția inițială a fost ridicată comparativ cu incidența rupturii anevrismelor cu disecție subacută (15-90 zile; Figura 2). Aceste rezultate sugerează că această perioadă (91 de zile până la 6 luni de la disecția inițială) poate fi în concordanță cu perioada în care nivelul de activitate al pacientului devine relativ ridicat, cum ar fi în timpul muncii. Credem că pacienții cu disecție aortică ar trebui urmăriți mai strict timp de 6 luni de la debutul disecției și că definiția disecției subacute ar trebui extinsă de la 15 zile la 6 luni.

analiza subgrupului comparației dintre grupul cu disecția aortică care se extinde până la aorta descendentă și cu disecția aortică care se extinde până la aorta toracoabdominală a arătat că pacienții din primul grup au fost mai predispuși să prezinte rupturi cu un diametru mai mic decât pacienții din al doilea grup. Presupunem că disecțiile aortice cu rază scurtă de acțiune pot tinde să se rupă, deoarece nu există capacitatea de a conține presiunea aortică. Prin urmare, recomandăm ca intervenția chirurgicală să fie efectuată mai devreme la pacienții cu disecție cronică care se extinde la aorta descendentă decât la pacienții cu disecție cronică care se extinde la aorta toracoabdominală. Tsai et al3 a raportat că, în observațiile Registrului Internațional de disecție aortică acută, tromboza parțială a lumenului fals, comparativ cu permeabilitatea completă, este un predictor independent semnificativ al mortalității post-descărcare la acești pacienți. În mod Concordant, am constatat că la pacienții cu tromboză parțială a lumenului fals, disecțiile aortice care se extind la aorta descendentă au fost mai susceptibile de rupere decât disecțiile aortice care se extind la aorta toracoabdominală. În schimb, analiza subgrupului comparației dintre pacienții cu disecții aortice de tip A și tip B nu a evidențiat diferențe semnificative între cele 2 grupuri.

limitări

au existat unele limitări la acest studiu. Analizele de regresie logistică au fost limitate de numărul mic de evenimente. Analizele noastre au avut o putere redusă pentru a detecta efectele moderate ale factorilor de risc și, prin urmare, au generat probabil o rată fals-negativă ridicată. Această dimensiune limitată a eșantionului nu ne-a permis, de asemenea, analize stratificate multivariabile pentru subgrupuri detaliate, cum ar fi disecțiile cronice de tip A și tip B și disecțiile subacute și cronice. Aceasta ar putea fi o sursă de părtinire pentru eterogenitatea clinică în acest studiu. Acesta a fost un studiu transversal, iar setul de date a reprezentat experiența unui singur centru terțiar. Astfel, datele au fost supuse unei părtiniri de trimitere (intrare) din partea comunității. Acesta este studiul transversal care s-a concentrat pe dimensiunea anevrismului între cazul rupt fără informații anterioare înainte de a veni la spital și cazurile care nu au fost rupte care au fost identificate întâmplător. Din natura secțiunii transversale a studiului, poate exista o prejudecată prevalență–incidență și nu putem face inferențele cauzale definite între dimensiune și dimensiunea anevrismală. Pentru a prezice riscul de Ruptură, designul ideal al studiului este studiul prospectiv de cohortă cu scanare CT pentru toți membrii cohortei. Cu toate acestea, anevrismul aortic este relativ rar pentru a face studii bazate pe populație. În plus, indicația deja certificată a dimensiunii >5,5 cm nu ne-a permis să observăm istoricul natural al pacienților cu dimensiunea >5,5 cm. În aceste condiții, am selectat studiul transversal ca a doua cea mai bună alegere pentru analizele de risc. Viitor studiu prospectiv pentru pacienții sub 5 cm, care sunt în prezent nici o indicație clară pentru o intervenție chirurgicală este necesară. Am stabilit diagnosticul sindromului Marfan pe baza criteriilor revizuite de la Gent.20 în plus, pacienții suspectați de o afecțiune a țesutului conjunctiv, cum ar fi cei care au prezentat disecție aortică la vârsta de 50 de ani sau care au avut antecedente familiale de disecție aortică, au fost supuși unor teste genetice. Cu toate acestea, a existat încă o potențială includere a pacienților cu tulburări ale țesutului conjunctiv.

concluzii

diametrul Aortic a fost principalul factor legat de ruptura aortică în disecția aortică subacută sau cronică nereparată a aortei toracice sau toracoabdominale descendente. Riscul de ruptură aortică a început să crească cu un diametru aortic de 5,0 cm. Recomandăm 5,0 cm ca dimensiune acceptabilă pentru rezecția electivă a disecției aortice subacute sau cronice a aortei toracice sau toracoabdominale descendente.

note de subsol