Intervenții terapeutice specifice pentru persoanele cu paralizie cerebrală

Introducere

deficiențele unui copil cu paralizie cerebrală duc adesea la o lipsă de mișcare și la o unitate neuronală redusă în căile senzorimotorii care, la rândul lor, pot avea un impact negativ asupra dobândirii abilităților și dezvoltării circuitelor neuronale . Din perspectiva ICF, este posibil să spunem că paralizia cerebrală afectează funcționarea unei persoane (incl. structuri ale corpului), funcții ale corpului (de exemplu, intelectuale), activități (de exemplu, mersul pe jos) și participare (de exemplu. sport) care, la rândul lor, pot provoca dizabilități, cum ar fi deficiențe, limitări de activitate și restricții de participare. Mai mult, fiecare persoană cu paralizie cerebrală trăiește într-un mediu personalizat și, prin urmare, contextul său contribuie și la determinarea independenței sale, cuprinzând factori personali și factori de mediu . Intervențiile terapeutice vizează motivarea mișcării și dezvoltării circuitelor neuronale pentru a face cea mai mare parte a dezvoltării copilului prin îmbunătățirea deficiențelor, minimizarea limitărilor de activitate și stimularea participării.

în trecut, chirurgia ortopedică și normalizarea mișcării au fost nucleul intervenției, dar, mai recent, medicamentele anti-spasticitate localizate și intervențiile care vizează învățarea motorie au câștigat o bază de dovezi mai mare și au devenit o practică standard. Deși copiii cu paralizie cerebrală formează un grup foarte eterogen, se pare că intervențiile motorii cu cele mai mari efecte conțin temele comune ale mișcării inițiate de copil, modificarea/îmbogățirea mediului și instruirea specifică sarcinii . Abordările motorii de sus în jos au devenit mai recomandate cu intervenții care se concentrează pe instruirea specifică a sarcinilor în activități de interes și chiar nu sunt neapărat preocupate de deficiențele subiacente ale structurilor și funcțiilor corpului . Rolul unui furnizor de asistență medicală ar trebui să fie de a proiecta servicii care se bazează pe obiectivele stabilite de familii și de a acționa ca o resursă informațională onestă pentru familie, oferind tratament individualizat și o dezvăluire deschisă despre prognostic. Există încă un decalaj între recomandări și practica clinică, cu o atenție considerabilă îndreptată încă spre schimbarea aspectelor copilului (adică funcțiile și structura corpului), deși dovezile încurajează o concentrare mai mare a intervenției ecologice bazate pe activitate .

accentul tradițional pe remedierea deficiențelor fizice a condus la multe sisteme de sănătate care susțin în principal intervențiile la nivelul deficiențelor. Cu o schimbare filosofică către îmbunătățirea participării, a activității și a mediului ca obiectiv final, intervențiile care vizează aceste niveluri devin din ce în ce mai importante. Această pagină va sublinia starea actuală a dovezilor pentru intervențiile de paralizie cerebrală și apoi va introduce pe scurt acele abordări care vizează îmbunătățirea activității și a funcției corpului care sunt recunoscute a fi cele mai eficiente.

starea dovezilor

s-a raportat că 30-40% din intervențiile utilizate în mod obișnuit nu au o bază de dovezi raportată și alte 20% din intervențiile furnizate sunt ineficiente, inutile sau chiar dăunătoare . O prezentare generală a abordărilor terapeutice actuale pentru PC este prezentată în Figura 1, organizată după rezultat și clasificată în funcție de recomandarea ‘do it’; ‘probably do it’; probably don’ t do it ‘and’don’ t do it’.

Figura 1: Starea dovezilor pentru intervențiile de paralizie cerebrală prin rezultate. Dimensiunea cercului se corelează cu volumul dovezilor publicate, culorile se referă la acțiunea semaforului cu recomandările ‘do it’; ‘probably do it’; probably don’ t do it ‘și’don’ t do it’. ES = stimulare electrică; SEMLS=Chirurgie pe Mai multe niveluri cu un singur eveniment; EI=intervenție timpurie; NDT=tratament neurodezvoltare; SI=integrare senzorială; SDR=rizotomie dorsală selectivă; ITB=Baclofen intratecal; CIMT=terapie de mișcare indusă de constrângere; AAC=comunicare alternativă augmentată &; CBT = terapie comportamentală cognitivă. Adaptat de la Novak, I., Mcintyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Întuneric, L., Morton, N.,… & Goldsmith, S. (2013). O revizuire sistematică a intervențiilor pentru copiii cu paralizie cerebrală: starea dovezilor. Medicină De Dezvoltare & Neurologie Pentru Copii, 55(10), 885-910.

din păcate, există dovezi puternice doar pentru intervențiile care vizează funcțiile corpului ICF sau nivelurile de activitate și nu există intervenții cu o bază de dovezi foarte puternică pentru abordarea participării, a mediului sau a factorilor personali, chiar dacă acestea tind să fie priorități filosofice. De asemenea, se pare că efectele pozitive la nivel de funcții nu se traduc neapărat în amonte de activități sau participare. Pe de altă parte, nici efectele la nivel de activitate nu se traduc în aval la structurile corpului și la nivelurile funcționale .

Terapia Ocupațională, fizioterapia și medicina sunt disciplinele care cuprind cel mai mare număr de intervenții care s-au dovedit eficiente pentru paralizia cerebrală. Alte discipline precum psihologia, patologia vorbirii, asistența socială și educația au o bază de dovezi mai mică sau neconcludentă. Acest lucru se datorează, probabil, unei concentrări tradiționale asupra funcțiilor și deficiențelor corpului și unei schimbări doar recent către Mediu, factori personali și participare. Cu toate acestea, lucrătorii din ultimul grup pot aplica dovezi din alte grupuri de diagnostic (de exemplu, formare bimanuală) sau din cercetări asupra altor populații care ar putea fi eficiente și în paralizia cerebrală, în ciuda lipsei de dovezi. Intervențiile precum terapia cognitiv-comportamentală, intervenția timpurie, formarea părinților și terapia axată pe soluții au toate dovezi de bună calitate la populațiile de paralizie non-cerebrală.

recent a existat o creștere exponențială a cercetărilor efectuate și devin disponibile dovezi din ce în ce mai riguroase. Cu toate acestea, problemele cu o mulțime de articole publicate includ calitatea scăzută a desenelor, defecte metodologice grave, relevanța slabă și sensibilitatea măsurilor de rezultat, dificultăți în asamblarea eșantioanelor omogene mari pentru intervențiile de nișă. În cele din urmă, echipamentele specializate și tehnologia de asistență au fost sub-cercetate. Beneficiile tind să fie ușor observabile (de ex. mobilitate), dar probleme precum abandonarea dispozitivelor, speranțe false și eforturi inutile rămân în acest domeniu, deoarece tehnologia de asistență cu aspect specializat (robotică, costume, dispozitive) poate ridica așteptările cu privire la rezultate bune și poate da naștere unei percepții exagerate a îngrijirii experților de înaltă calitate.

cu toate acestea, în ciuda limitărilor și a recomandărilor clinice relativ slabe care pot fi date, beneficiile potențiale ale intervenției motorii timpurii depășesc cu mult riscul neglijabil de rău . În următoarea secțiune a acestei pagini, vor fi introduse pe scurt cele mai eficiente intervenții la activități și funcții ale corpului. Tabelul 1 prezintă o prezentare generală a celor mai eficiente intervenții care ar trebui să facă parte din îngrijirea standard pentru persoanele cu paralizie cerebrală.

intervenții care nu mai trebuie utilizate

atunci când clinicienii doresc să ajute familiile și indivizii cât mai bine posibil, este ilogic să se ofere intervenții ineficiente și, eventual, costisitoare. Unele intervenții care au fost considerate odată eficiente s-au dovedit ineficiente și ar trebui întrerupte de la îngrijirea paraliziei cerebrale. Aceste intervenții includ terapia craniosacrală, întărirea șoldului, oxigenul hiperbaric, terapia neurodezvoltării și integrarea senzorială.

de remarcat este în mod specific abordarea neurodezvoltării din ce în ce mai populară (NDT), care a căutat să reducă hiperreflexia prin repoziționarea membrelor pe întindere, oferind un efect local de rupere a modelului care imită reducerea spasticității. Trebuie remarcat faptul că unii terapeuți NDT contemporani includ abordări suplimentare de tratament bazate pe dovezi sub stindardul NDT (de exemplu, abordări centrate pe Familie, Învățare motorie etc.). Cu toate acestea, aceste efecte locale observate nu se traduc în spasticitate centralizată pe termen lung. Nu există dovezi care să susțină ideea că inhibarea modelelor reflexe primitive promovează dezvoltarea motorie și, în mod similar, abordările “de jos în sus” care tratează deficitele motorii subiacente cu scopul de a le “pregăti” pentru funcție au o report dezamăgitor de mică în activitățile funcționale.

dovezile de înaltă calitate demonstrează că turnarea este superioară NDT pentru gestionarea contracției; toxina botulinică există ca o alternativă extrem de eficientă la NDT pentru gestionarea tonului, deoarece NDT este ineficientă pentru această indicație; și în ciuda faptului că se știe mai puțin dacă NDT îmbunătățește funcția, dovezile de înaltă calitate indică faptul că formarea funcțională este superioară NDT pentru îmbunătățirea funcției. În consecință, nu există circumstanțe în care niciunul dintre obiectivele NDT să nu poată fi atins printr-un tratament mai eficient. Astfel, pe motivul dorinței de a face tot ce este mai bun pentru copiii cu paralizie cerebrală, este greu să raționalizăm un loc continuu pentru NDT tradițional în cadrul îngrijirii clinice .

intervenții care vizează îmbunătățirea activității

aceste intervenții, în general, perfecționează punctele forte ale copilului, reflectă interesele și motivația acestuia și, în cele din urmă, încearcă să ajute copiii să trăiască o viață incluzivă și mulțumită.

programe la domiciliu

terapia individuală nu este întotdeauna disponibilă, capabilă să atingă un volum suficient de tratament, iar intervențiile în mediile clinice sunt mai puțin adaptate contextului individual al unui copil și al familiilor acestora. Programele la domiciliu ca strategie terapeutică sunt, prin urmare, utilizate în multe setări, deoarece sunt în concordanță cu abordarea centrată pe familie susținută de mulți clinicieni. Pe măsură ce programele la domiciliu apar în mediul natural (cum ar fi școala sau casa), câștigurile obținute au fost mai semnificative și mai funcționale.

o posibilă abordare care a fost sugerată și dovedită că funcționează la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 12 ani este următoarea abordare în 5 pași:

1. stabilirea relației de colaborare între părinți și terapeut.
2. stabilirea obiectivelor de familie și copil convenite de comun acord. Acestea ar putea include obiective în ceea ce privește productivitatea, îngrijirea de sine, activitățile de agrement etc.
3. selectarea activităților terapeutice care se concentrează pe atingerea obiectivelor familiale. Acestea ar putea include formarea orientată spre obiective, educația părinților, formarea sarcinilor de scriere de mână, sprijinul comportamentului pozitiv, echipamentul adaptiv, terapia de recreere/sport, antrenamentul de forță, terapia de joc, terapia de mișcare indusă de constrângere etc.
4. sprijinirea părinților prin educație, vizite la domiciliu și actualizări de progres pentru a susține motivația și aderarea
5. evaluarea rezultatului

părinții ar trebui să poată decide singuri frecvența care este realizabilă și posibilă pentru ei. 18 sesiuni pe lună cu un timp mediu de 15-20min pe sesiune s-au dovedit a fi eficiente după 8 săptămâni pentru funcțiile motorii ale membrelor superioare.

instruire bimanuală

instruire bimanuală sau terapie intensivă bimanuală (obicei) oferă instruire intensivă a coordonării bimanuale pentru a permite practicarea abilităților bimanuale. Această abordare a fost dezvoltată ca răspuns la limitările identificate ale terapiei de mișcare indusă de constrângere (CIMT), care exclude posibilitatea de a practica abilități bimanuale, în special activități funcționale care sunt în mod inerent bimanuale .

antrenamentul Bimanual nu folosește nicio reținere fizică care să permită practicarea activităților bimanuale, de obicei, prin furnizarea de instrucțiuni explicite despre modul în care trebuie utilizată fiecare mână înainte de a practica o activitate. Această abordare ar putea fi dificilă la copiii preșcolari mai mici, dar pentru copiii de vârstă școlară, pot fi utilizate activități bimanuale fine și cu motor brut adecvate vârstei, folosind abordări de învățare motorie, prin care copiii ar trebui să se implice activ în rezolvarea problemelor.

îmbunătățirile funcției mâinilor prin CIMT pot fi obținute printr-o abordare bimanuală la fel de intensă. Acesta din urmă subliniază importanța specificității instruirii pentru atingerea obiectivelor și face progrese mai bune către obiective definite, care erau de obicei bimanuale. Un studiu recent a subliniat, de asemenea, nevoia de formare a abilităților, deoarece aceasta conduce plasticitatea cortexului motor mai mult decât grupurile de practică nestructurate .

în concluzie, deoarece majoritatea obiectivelor sunt bimanuale, performanța bimanuală îmbunătățită este importantă din punct de vedere funcțional, iar formarea bimanuală permite practicarea directă a acestor obiective oferind rezultate similare cu CIMT. Cu toate acestea, formarea bimanuală permite un progres mai bun către atingerea obiectivelor. În mod ideal, o combinație de CIMT și formare bimanuală ar trebui luată în considerare la planificarea tratamentului.

terapia de mișcare indusă de constrângere (CIMT)

terapia de mișcare indusă de constrângere implică o practică intensă țintită cu membrul afectat în timp ce restrânge membrul neafectat, ceea ce înseamnă că în timpul practicii specifice sarcinii, copiii cu paralizie cerebrală hemiplegică sunt forțați să-și folosească membrul afectat. În urma unui incident neurologic, adesea brațul și mâna afectate nu sunt utilizate suficient, chiar dacă există o activitate funcțională prezentă. Pentru a aborda această neutilizare învățată, a fost dezvoltată abordarea CIMT prin care membrul neafectat a fost constrâns forțând astfel membrul afectat să lucreze. Această terapie cu utilizare forțată combinată cu formarea și formarea orientată spre obiective este acum cunoscută sub numele de CIMT .

din păcate, nu există un consens cu privire la caracteristicile cheie ale CIMT care ar trebui incluse într-un program de terapie, deoarece depinde de vârsta copilului, de materialele disponibile, de capacitățile terapeutului și de sprijinul familial disponibil. Cu toate acestea, la proiectarea unui program CIMT vor trebui luați în considerare următorii parametri:

• criterii de includere: paralizie cerebrală hemiplegică, uneori se menționează că, dacă este prezentă o mișcare voluntară minimă a încheieturii mâinii, rezultatele vor fi mai eficiente.
• tip de constrângere: nu există un consens cu privire la ce tip de constrângere este cel mai bun, dar abordările variază de la turnare la atele sau mănuși de țesătură. Având în vedere avantajele antrenamentului bimanual, brațul restrâns ar putea fi cel mai bine inclus în terapie pentru a ajuta mâna afectată, deoarece majoritatea activităților funcționale vor fi executate în cele din urmă bimanual.
• durata constrângerii: nu există un consens, dar 2 ore pe zi ar putea fi o orientare bună, chiar dacă unii susțin că ‘mai mult este mai bine’ și chiar 6-10 ore pe zi sunt posibile. Vârsta ar putea fi luată în considerare și poate ar putea fi emis ipoteza că copiii mai mici și sugarii vor avea nevoie de durate de intervenție mai scurte decât copiii mai mari de vârstă școlară.
• durata intervenției: în general, CIMT se aplică timp de 6 săptămâni consecutive și mai mult, în mod ideal în mediul natural al copilului (acasă, școală etc.) dar acest lucru ar putea fi o provocare. Cu toate acestea, nu există niciun motiv pentru a aplica CIMT o singură dată și ar putea fi aplicat de mai multe ori pe parcursul diferitelor etape de dezvoltare, ca parte a unui plan pe tot parcursul vieții.

terapia focalizată pe Context

“medii diferite pot duce la soluții diferite și în același mediu; copiii diferiți pot demonstra soluții diferite .”

modelele contemporane de tratament consideră finalizarea sarcinii și îmbunătățirea funcției ca fiind principalele măsuri de rezultat pentru intervențiile de reabilitare, mai degrabă decât remedierea sau normalizarea componentelor mișcării. Acest accent pe performanța funcțională a fost descris de diferiți termeni, printre altele analiza ecologică a sarcinilor, terapia funcțională, terapia funcțională orientată spre obiective, focalizată pe activitate și direcționată spre obiective, focalizată pe activitate, instruire orientată spre sarcini etc.

interacțiunea dintre copil, sarcină și mediu are ca rezultat producerea de soluții eficiente pentru sarcini funcționale și obiective motorii. Terapia focalizată pe Context vizează schimbarea constrângerilor identificate în mediu, în contrast cu facilitarea schimbărilor în mișcarea copilului. Scopul este de a schimba sarcina sau mediul pentru a promova performanța funcțională. O posibilă abordare ar putea arăta după cum urmează:

1. identificarea sarcinilor bazate pe motor un copil a fost inițierea, încercarea de a modifica sau care prezintă un interes în.
2. identificarea și analiza constrângerilor în sarcină prin analiza performanței sarcinii împreună cu părinții, copilul și terapeutul.
3. tratamentul este axat pe schimbarea mediului sau a sarcinii, în mod ideal într-un mediu natural (școală, acasă etc.)

abordarea orientată spre context descrisă mai sus este combinată în mod ideal cu formarea orientată spre obiective, deoarece combinația este mai eficientă decât fiecare componentă separat .

formare orientată spre obiective / formare funcțională

stabilirea obiectivelor ca proces de colaborare între profesioniști și părinți este adesea recunoscută ca fiind esențială în determinarea unui program de intervenție. Acest lucru este în conformitate cu teoriile contemporane ale învățării motorii, prin care stabilirea obiectivelor semnificative este crucială pentru progres. Cu toate acestea, este dificil să se separe efectul stabilirii obiectivelor în sine cu tratamentul real . Majoritatea părinților sunt în favoarea stabilirii unor obiective clare care, în combinație cu intervențiile axate pe activitate, tind să arate rezultate promițătoare. Câteva informații suplimentare privind stabilirea obiectivelor colaborative sunt prezentate în Hinchcliffe A. Capitolul 6: copil, familie și terapeut care lucrează în echipă.

Terapie Ocupațională Post toxină botulinică

o combinație de injecții cu toxină botulinică (BoNT-a) și terapie ocupațională este mai eficientă decât terapia ocupațională singură în reducerea afectării, îmbunătățirea rezultatelor la nivel de activitate și atingerea obiectivelor, dar nu pentru îmbunătățirea calității vieții sau a autocompetenței percepute. BoNT-a singur nu este eficient atunci când nu este combinat cu terapia ocupațională și, prin urmare, nu trebuie utilizat izolat, ci în combinație . Când este injectat în mușchi BoNT-a reduce etanșeitatea musculară. Atunci când este utilizat împreună cu terapia ocupațională, scopul injecțiilor BoNTA în brațe și mâini este de a îmbunătăți mișcarea și funcția în membrele tratate.

Terapia Ocupațională ajută oamenii să dezvolte sau să recupereze abilitățile necesare pentru a duce o viață independentă și satisfăcătoare. “Ocupația” în terapia ocupațională nu se referă la profesia cuiva. Mai degrabă, se referă la activitățile de zi cu zi care dau sens vieții, care pentru un copil poate include jocul și învățarea. Terapia ocupațională implică utilizarea activităților funcționale pentru a îmbunătăți progresiv performanța funcțională, de exemplu:

controlul motorului fin

îmbunătățirea dexterității mâinii prin lucrul la forța musculară a mâinii, izolarea degetelor, manipulări în mână, arcuirea palmei mâinii, opoziția degetului mare și apucarea cleștelui etc.

coordonare bilaterală

învățați copilul să controleze ambele părți ale corpului în același timp, cum ar fi tobele, împingerea unui știft de rulare și tragerea în afară a jucăriilor de construcție.

forța și stabilitatea corpului superior

întărirea și stabilizarea mușchilor trunchiului (miezului), umărului și încheieturii mâinii prin exerciții, cum ar fi târârea, culcat pe burtă în timp ce citești etc.

traversând linia mediană

de exemplu, făcând optari cu fanioane și aruncând mingi către o țintă din dreapta sau din stânga centrului.

abilități motorii vizuale

îmbunătățirea coordonării mână-ochi prin activități cum ar fi desen, înșirare margele sau macaroane și prinderea și aruncarea unei mingi.

percepția vizuală

îmbunătățirea capacității de a înțelege, evalua și interpreta ceea ce se vede, de exemplu, puzzle-uri Alfabet, Joc cu diferite forme și jocuri de potrivire.

auto-îngrijire

îmbunătățirea capacității de a desfășura activități de zi cu zi și de a pregăti copilul să fie mai independent acasă, la școală și în comunitate.

intervenții care vizează îmbunătățirea structurilor și funcțiilor corpului

pentru intervențiile de paralizie cerebrală la nivelul structurii și funcțiilor corpului, scopul principal este de a atenua istoricul natural al paraliziei cerebrale și de a preveni complicațiile primare și secundare.

anticonvulsivante

un grup divers de agenți farmacologici utilizați în tratamentul crizelor epileptice. Vătămări grave, chiar moartea, pot apărea din lipsa tratamentului.

toxina botulinică (BoNT-a)

medicamente injectate în mușchii spastici hiperactivi pentru a bloca local spasticitatea. Injecțiile BoNT-A contribuie la îmbunătățirea funcției de mers în combinație cu fizioterapia. În mod similar, utilizarea BoNT-a pentru îmbunătățirea funcției mâinilor este eficientă în combinație cu terapia ocupațională. Injecțiile în glandele submandibulare sunt eficiente pentru a reduce salivarea.

bifosfonați

medicamente pentru suprimarea reabsorbției osoase pentru tratarea osteoporozei. Se observă un efect pozitiv asupra densității minerale osoase îmbunătățite și există riscuri mari pentru efectele adverse din lipsa tratamentului.

turnare (gleznă)

mulaje de tencuială aplicate pe membre pentru a întinde mușchii pentru prelungirea musculară și reducerea contracției. Turnarea serială prin care turnările sunt schimbate în mod regulat este o posibilă abordare. Câștigurile în gama de mișcare a gleznei sunt adesea mici, dar semnificative din punct de vedere clinic pentru copiii care au nevoie de mai multă dorsiflexie pentru a merge. Reducerea spasticității este adesea citată ca obiectiv pentru turnare, totuși turnarea nu ar trebui utilizată cu acest obiectiv, deoarece spasticitatea condusă central nu va scădea după turnare.

medicamente Anti-spasticitate

Diazepam

antrenament de Fitness

inclusiv diferite tipuri de activități structurate planificate care implică mișcări repetate care duc la cheltuieli de energie pentru îmbunătățirea sau menținerea stării fizice. Antrenamentul de Fitness ar trebui să fie utilizat ca parte a unui plan pe termen lung pentru a menține beneficiile pentru sănătate obținute și ar trebui să fie întreprins împreună cu copiii care au suficiente abilități motorii pentru a efectua antrenamente aerobice.

supravegherea șoldului

supraveghere activă și regulată și tratament pentru integritatea articulației șoldului pentru a preveni dislocarea.

îngrijirea sub presiune

prevenirea ulcerelor sub presiune prin poziționarea, repoziționarea și utilizarea unor suprafețe de sprijin adecvate.

rizotomie dorsală selectivă (SDR)

procedură neurochirurgicală care separă selectiv rădăcinile nervoase din măduva spinării pentru a ameliora spasticitatea. Eficient pentru a reduce spasticitatea, precum și pentru a îmbunătăți cinematica mersului. Există unele dovezi pentru îmbunătățirea activităților, dar acest lucru este slab și nu ar trebui să fie obiectivul principal pentru utilizarea DST.