Intubația în unitatea de terapie intensivă: laringoscopul video c-MAC versus laringoscopul Macintosh / Medicina Intensiva

Introducere

intubația și ventilația mecanică sunt esențiale și uneori urgente în diferite condiții care pun viața în pericol în unitatea de terapie intensivă (UCI). Laringoscopia și intubația sunt extrem de provocatoare și nu sunt lipsite de complicații precum hipoxia, bradicardia, hipotensiunea, deteriorarea căilor respiratorii superioare, aspirația și stopul cardiac.1 au fost făcute diverse încercări de a îmbunătăți rata de succes și de a minimiza complicațiile, care includ utilizarea blocadei neuromusculare, pachetele de îngrijire, instruirea pe simulatoare.2

în ultimul deceniu, multe echipamente ale căilor respiratorii, inclusiv diferite tipuri de laringoscop video (VL) au fost dezvoltate și comparate cu laringoscopia Macintosh convențională (ML). O mai bună vizualizare a deschiderii glotice poate duce la intubarea endotraheală ușoară și rapidă, reducând în același timp ratele de complicații. Revizuirea sistematică recentă a găsit dovezi care susțin scăderea incidenței eșecului de intubație în contextul căilor respiratorii dificile în sala de operație prin utilizarea laringoscopiei video. Există rapoarte pozitive și negative cu privire la beneficiile laringoscopiei video față de laringoscopia directă la pacienții cu boli critice într-o UTI.1-3 din subcontinentul Indian, nu au fost raportate studii privind comparația dintre VL și ML în setările UTI. Acest studiu a fost realizat pentru a testa ipoteza că laringoscopul video c-MAC crește rata de succes a intubației orotraheale de primă trecere în terapia intensivă în comparație cu laringoscopul Macintosh.

materiale și metode

acest studiu prospectiv, randomizat, Comparativ a fost realizat într-o terapie intensivă pentru adulți multidisciplinară cu 32 de paturi a unui spital didactic de îngrijire terțiară. În urma aprobării Comitetului de etică al Institutului, studiul a fost realizat pe o perioadă de optsprezece luni (de la 1 ianuarie 2017 până la 30 iunie 2018). Au fost obținute consimțăminte informate de la pacienți sau de la reprezentanții legali ai acestora, iar datele relevante pentru intubare au fost colectate într-un format prescris.

toți pacienții UTI care au avut nevoie de intubație endotraheală electivă au fost incluși în studiu, cu excepția pacienților cu vârsta mai mică de 18 ani, a femeilor însărcinate și care alăptează, a pacienților cu traumatisme faciale, inclusiv leziuni la arsură, leziuni suspectate sau confirmate ale coloanei cervicale, lipsa timpului pentru randomizare și includere din cauza eforturilor de resuscitare continue, în imposibilitatea de a obține consimțământul informat. În urma includerii în studiu, s-a utilizat tehnica secvențială a învelișului opac sigilat pentru alocarea metodei laringoscopiei, fie Laringoscop Macintosh (grupul ML), dimensiunea lamei 3 sau 4, fie laringoscop video Karl Storz c-MAC (grupul VL), lame în formă de Macintosh dimensiunea 3 sau 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Germania). C-MAC VL blade este un tip Macintosh cu o cameră mică și o sursă de lumină la o treime distală a lamei. Modulul Electronic detașabil, interfața dintre front-end-ul VL și unitatea de monitorizare portabilă, se potrivește în recipientul laringoscopului și după intubare pot fi separate pentru pregătirea laringoscopului pentru următoarea intubație.

toți anesteziștii care lucrau în acest UTI erau orientați spre laringoscopie video (folosind C-MAC VL) pe manechin la momentul aderării în departament. Anesteziologii intubatori (laringoscopist) au avut experiență de minimum cincizeci de videolaringoscopii folosind C-MAC VL. Laringoscopii au fost clasificați (pe baza expunerii) în juniori (până la trei ani), seniori (mai mult de 3-8 ani) și consultanți (mai mult de 8 ani) pe baza anilor de experiență în anestezie. Toate intubațiile au fost efectuate în prezența a doi laringoscopiști, unul dintre ei fiind anestezist senior sau consultant.

Preoxigenarea s-a făcut timp de cel puțin 3 minute utilizând fie mască de supapă cu sac cu debit de oxigen de 15l pe minut, fie ventilație neinvazivă folosind 100% fracție de oxigen inspirat. Medicamentele pentru inducție au fost intravenoase (IV) fentanil (1–2 hectogg/kg) la fiecare pacient, fie cu propofol (1,5–2,0 mg/kg) IV, fie cu tiopentonă (3–5 mg/kg) IV. blocarea neuromusculară a fost obținută prin utilizarea succinilcolinei (1-1, 5 mg/kg) IV (cu excepția pacienților cu hiperkaliemie, leziuni la arsură mai vechi de 24 de ore) sau rocuroniu (0,9 mg/kg) IV.Laringoscopiile au fost efectuate utilizând metoda conform după trei încercări eșuate de intubare s-au folosit tehnici alternative și ulterior acestea nu au fost incluse în analiză. Stilet a fost folosit ca atunci când este necesar și externe laringian manipulări au fost efectuate ca pe laringoscopist instrucțiuni. Au fost utilizate tehnici Alternative, cum ar fi guma elastică bougie, căile respiratorii cu mască laringiană (LMA), intubarea LMA, endoscopul de intubație, setul de cricotirotomie pe baza algoritmului intern al căilor respiratorii dificile. O încercare de intubare a fost definită ca introducerea laringoscopului și îndepărtarea ulterioară a acestuia cu sau fără plasarea tubului endotraheal (ETT). Plasarea corectă a ETT la prima încercare de către un laringoscopist individual a fost definită ca intubație reușită la prima trecere. Plasarea cu succes a ETT a fost confirmată atât de auscultație, cât și de capnografia mainstream (formă de undă normală care apare pe parcursul a patru sau mai multe cicluri de respirație).

laringoscopistul a documentat vizualizarea laringoscopică utilizând clasificarea Cormack& Lehane (c &L) modificată și procentul scalei de deschidere Glotică (POGO) și alte caracteristici de intubație, cum ar fi indicația pentru intubație, numărul de încercări de intubare, succesul intubării și ușurința intubării în raport cu vizualizarea video laringoscopică și scorurile de satisfacție.4,5

laringoscopia Macintosh (ML) are o rată de succes de până la 69% în timpul intubației orotraheale la prima trecere, unde rata de succes este de 79% pacienți dacă se utilizează laringoscop video (VL).1,3,6,7 presupunând o rată de succes de 80% a intubației orotraheale de primă trecere în timpul LV, cu eroarea de tip I setată la 5% și eroarea de tip II setată la 20%, au fost necesari 104 pacienți în fiecare grup (adică 208 pacienți în total), pentru a detecta o diferență de 18,5% în rata de succes.

datele de referință și datele demografice au fost exprimate ca deviația standard medie a valorilor inqq pentru variabilele gaussiene. Comparația celor două proporții a fost efectuată cu utilizarea testului chi-pătrat sau a testului exact al lui Fischer, atunci când este cazul. Comparațiile dintre mijloace și medii au fost efectuate folosind testul T al elevului și, respectiv, testul Mann–Whitney. Diferențele au fost considerate semnificative statistic dacă P

0,05. Datele au fost analizate folosind software-ul MedCalc (versiunea 16.0, Ostend, Belgia).Rezultate

au fost evaluați în total 263 de pacienți, 248 de pacienți au fost randomizați în două grupuri (VL – videolaringoscopie și laringoscopie ML – Macintosh) și datele a 218 pacienți au fost disponibile pentru analiza finală (Fig. 1). Ambele grupuri au fost comparabile în ceea ce privește variabilele demografice (Tabelul 1). Scorul ii pentru evaluarea insuficienței secvențiale a organelor și indicațiile pentru intubație au fost similare între cele două grupuri (Tabelul 1).

Figura 1.

diagrama fluxului pacientului.

(0.21 MB).

intubația reușită la primul pasaj a fost semnificativ mai mare în grupul VL (84% față de 57%, P

0,001) (Tabelul 2). În mod reciproc, numărul mai mare de pacienți din grupul ML a necesitat două sau mai mult de două încercări de intubare reușită (P0.05). Incidența intubației dificile, cel puțin două încercări eșuate de intubare, a fost de 18% și, respectiv, 3% în grupurile ML și VL (Tabelul 2). Utilizarea stiletului (Tabelul 1) a fost mai mare în grupul VL comparativ cu grupul ML în timpul primei (VL vs ML, 65,7% vs 37,3%, P0.0001) și a doua încercare de intubare (VL vs ML, 92,8% vs 77,8%, P=0,23).

pe baza clasificării modificate C& L, un număr mai mare de pacienți din grupul ML au prezentat o vizualizare dificilă a glotei în comparație cu grupul VL. Glota nu a putut fi vizualizată la 33 (30%) și 10 (9%) pacienți (C&l grad 3 sau 4), a fost vizualizată doar parțial la 28 (25%) și 7 (6%) pacienți (c&l grad 2) și a fost vizualizată complet la 49 (44%) și 91 (84%) pacienți (C&l grad 1) în grupurile ML și, respectiv, VL. Scala POGO a arătat o îmbunătățire semnificativă a vederii glotei în grupul VL comparativ cu grupul ML (81 vs 54, P0.0001) (Tabelul 1). Laringoscopiștii juniori au putut intuba cu succes un număr mai mare de pacienți din grupul VL la prima încercare (57,9% vs 27,5%, VL vs ML, P=0,007). Ratele de succes ale intubației au fost similare în ambele grupuri atunci când a fost implicată experiența anestezistului, cu excepția subgrupului menționat mai sus (tabelul 3).

discuție

intubația endotraheală la pacienții în stare critică diferă de intubație în mediul de Operare bine controlat în multe moduri, cum ar fi: boala și instabilitatea pacienților, limitări în ceea ce privește timpul petrecut de pregătire, poziționarea pacientului, echipamente, medicamente, preoxigenare, experiența operatorului, vizualizare glotică optimă. În studiul de față, utilizarea videolaringoscopului c-MAC a îmbunătățit semnificativ procentul de deschidere a glotei în timpul gestionării căilor respiratorii în UTI. În timpul laringoscopiei video, privirea în jurul colțului îmbunătățește accesul optic, dar pot exista dificultăți în negocierea vârfului tubului în laringe cu risc crescut de contact cu peretele laringelui anterior. Utilizarea sporită a stiletului în grupul VL în timpul tuturor încercărilor a fost rezultatul acestui fenomen, care a fost descris mai devreme cu utilizarea mai multor laringoscoape video.8

la pacienții cu antecedente de laringoscopie dificilă, laringoscopia C-MAC a prezentat o vedere mai bună a glotei la 94% dintre pacienți.9 pacienți cu căi respiratorii dificile prezise au avut un acces optic mai bun și o primă încercare de intubare mai reușită în timpul laringoscopiei c-MAC comparativ cu laringoscopia Macintosh.10 a existat un rezultat mixt din diferite studii atunci când VL a fost comparat cu ML în stabilirea UTI. Un studiu recent multi-centru randomizat controlat (RCT) (MACMAN trial) efectuat șapte UCI în Franța nu a găsit nicio îmbunătățire a frecvenței intubării reușite la prima trecere prin utilizarea VL comparativ cu ML.2 diferența de rezultat dintre studiul prezent și studiul MACMAN poate fi atribuită Centrului Unic vs multicentric, tipului de laringoscop video, prejudecății observatorului, fundalului laringoscopistului și nivelului de calificare și experienței cu VL. Diferite studii11-14, inclusiv două meta-analize8, 15 au raportat o creștere a ratei de succes a intubării la prima trecere a VL peste ML în setările non-UCI, dar au existat defecte metodologice și eterogenitate. În același timp, dovezile din alte studii, inclusiv două RCT-uri în UTI, nu au arătat nicio îmbunătățire a ratei de succes a laringoscopului video față de unul direct în timpul intubării la prima trecere.9,10

o analiză sistematică recentă, care a inclus intubațiile efectuate în sala de operație, a raportat un eșec de intubație redus, o intubație mai ușoară la pacienții cu căi respiratorii dificile cunoscute sau prezise și o îmbunătățire probabilă a vederii glotice și reducerea numărului de încercări de laringoscopie. Nu au existat dovezi care să susțină capacitatea LV de a reduce timpul necesar pentru intubare și de a reduce incidența hipoxiei sau a complicațiilor respiratorii.16 în acest studiu, deși grupul VL a avut o intubație de primă trecere semnificativ mai mare, dar în ceea ce privește intubația generală de succes, ambele grupuri au fost similare.

intubarea în alte locuri decât sala de operație este frecvent întâmpinată cu multe dificultăți. Incidența laringoscopiilor dificile raportate pentru sala de operație (5%) este semnificativ mai puțin frecventă decât în alte setări.17 diverse studii au afirmat că apariția intubațiilor dificile la pacienții cu boli critice variază de la 10 la 22%.18-20 în studiul nostru, rata laringoscopiei dificile (c&l gradul 3 și 4) utilizând ML a fost de 30%. Atribuim implicarea Anesteziștilor cu ani de experiență diferiți incidenței mai mari a căilor respiratorii dificile în studiul actual. În studiile anterioare, VL a avut o vizualizare glotică mai bună, dar nu o intubație mai mare cu succes la prima trecere și o utilizare mai mare a stiletului sau a gumei elastice bougie.1-3 în studiul de față, am raportat o vizualizare glotică mai bună, satisfacția laringoscopistului, o intubație mai reușită la prima trecere și o utilizare crescută a stiletului în grupul VL comparativ cu grupul ML. Similar cu rezultatul studiului MACMAN, 3 am avut o utilizare semnificativ mai mare a stiletului în grupul VL comparativ cu grupul ML. Guma elastică bougie în comparație cu stiletul a îmbunătățit rata de succes în timpul laringoscopiei Macintosh în cazurile cu vizualizare glotică slabă.21 în același timp, s-a constatat că guma elastică bougie este la fel de eficientă ca stiletul în timpul laringoscopiei video.22 utilizarea de rutină a stiletului în timpul laringoscopiei video nu a îmbunătățit rata de intubare reușită la prima trecere, iar orientările franceze recomandă evitarea stiletului și utilizarea bougie elastică a gingiei în caz de intubație orotraheală dificilă.23

în ceea ce privește experiența, juniorii au avut o intubație de primă trecere semnificativ mai mare prin utilizarea VL, dar diferența nu a fost semnificativă în mâinile Anesteziștilor seniori și consultanți. Într-un studiu prospectiv anterior efectuat în UTI, nu au existat diferențe semnificative în încercarea de intubare reușită atunci când experiența a fost luată în considerare prin utilizarea video și a laringoscopiei directe.1 constatarea din studiul actual indică faptul că în mâna laringoscopilor mai puțin experimentați, laringoscopul video poate crește rata de succes a laringoscopiei și intubației în configurarea terapiei intensive. Dar sunt necesare studii suplimentare pentru a compara timpul necesar pentru intubare și ratele de complicație între diferitele laringoscopii. Diversi factori care pot confunda includ populația de studiu, locul de utilizare, utilizarea și tipul blocadei neuromusculare, caracteristicile laringoscopistului, tipul VL, ventilația și intubația dificilă a măștii, implicarea colectorului de date instruit independent.

limitele studiului nostru au fost: (a) a fost utilizată numai lama Macintosh A C-MAC nu lama D mai curbată a fost comparată cu laringoscopia directă, (B) predictorii laringoscopiei dificile nu au fost luați în considerare, (c) monitorizarea neuromusculară nu a fost utilizată pentru a evalua adecvarea relaxării musculare, (d) timpul necesar pentru intubarea cu succes și complicațiile intubației, cum ar fi modificările oxigenării și parametrii hemodinamici nu au fost luați în considerare, (e) numărul de intubații efectuate de diferiți laringoscopiști nu a fost același, juniorii au efectuat un număr semnificativ mai mare de laringoscopii și (F) utilizarea metodele subiective de evaluare, cum ar fi gradul Cormack și Lehane, scorul POGO și satisfacția laringoscopistului introduc întotdeauna părtinirea observatorului. Studiile viitoare pot planifica modalități obiective alternative de evaluare pentru a minimiza o astfel de părtinire.

concluzie

utilizarea VL nu numai că a îmbunătățit vizualizarea glotei, dar a crescut și rata de intubare reușită la prima trecere și mai ales în mâinile mai puțin experimentate în UTI. În ciuda sprijinului echivocal pentru laringoscopie video și directă, sunt necesare studii suplimentare care implică laringoscopiști cu expertiză diferită pentru a evalua utilitatea diferitelor laringoscoape video disponibile în comparație cu laringoscopul Macintosh.

finanțare

nici unul să dezvăluie.

contribuția autorilor

Samarjit Dey, concepția și proiectarea studiului, achiziția de date.

Debasis Pradhan, concepție și proiectare, analiză și interpretare a datelor.

Priyam Saikia, analiza și interpretarea datelor, proiectul articolului, aprobarea finală.

Prithwis Bhattacharyya, concepție și proiectare, revizuirea critică a conținutului intelectual și aprobarea finală.

Hariom Khandelwal, achiziția de date, proiectul articolului.

Adarsha KN, achiziția de date, proiectul articolului.

conflicte de interese

nici unul.