Jurnalul American de Medicină Respiratorie și critică

copiii mici trec adesea printr-o fază în care, noaptea târziu, sunt îngroziți de “monstrul din dulap”.”Părintele nefericit trebuie să intre în cameră, să aprindă luminile și să arate că nu există nimic în dulap care să demonstreze că nu există niciun motiv să vă fie frică. Una dintre temerile mele de noapte este citomegalovirusul (CMV) în plămânii pacienților cu SIDA. Această teamă apare de obicei în timp ce stau în unitatea de terapie intensivă, urmărind un pacient cu SIDA murind de insuficiență respiratorie. Am făcut tot ce am putut, inclusiv bronhoscopie și lavaj. În ciuda tratamentului pentru Pneumocystis carinii și alte infecții care au fost identificate, pacientul încă eșuează. Studentul întreabă: “nu ar trebui să tratăm CMV crescut din BAL?”Încerc să fac lumină asupra situației discutând studiile efectuate de noi și de alții. În aceste studii, s-a constatat o incidență ridicată a CMV la exemplarele BAL ale pacienților cu SIDA, dar pneumonia CMV la acești pacienți cu SIDA a fost rară (1, 2). Când pacientul moare și autopsia demonstrează pneumonie severă cu CMV, patologul pune aceeași întrebare: “nu ar trebui să tratați CMV crescut din BAL?”Răspunsul la această întrebare se află într-o altă întrebare: “care este valoarea predictivă a CMV în BAL pentru pneumonita CMV semnificativă?”

expunerea la citomegalovirus este frecventă. Majoritatea oamenilor se infectează cu ea până la vârsta de 40 de ani. Infecția primară la gazda sănătoasă este nesemnificativă, asociată ocazional cu o boală asemănătoare mononucleozei (3). Când gazda devine imunosupresată, virusul provoacă tot felul de probleme, care depind de cauza imunosupresiei și de calea prin care gazda se infectează.

pacienții cu transplant de organe solide manifestă simptome de infecție cu CMV la aproximativ 6 săptămâni după transplant. Viremia și boala acută a organelor, cum ar fi pneumonita și gastrita, sunt observate în acest stadiu. Prognosticul pentru pacientul transplantat care reactivează virusul latent va fi mai bun decât pentru pacientul nefericit care se infectează de la un organ donator cu CMV. Destinatarul transplantului de măduvă osoasă prezintă cel mai mare risc de infecție cu CMV. Mortalitatea pneumonitei CMV netratate în acel grup este mai mare de 80% (4, 5).

în populația cu transplant, lavajul bronhoalveolar (BAL) s-a dovedit a fi o metodă de succes pentru diagnosticarea pneumoniei CMV (3). Au fost utilizate diverse tehnici, inclusiv cultura virală de rutină, examinarea citopatologică și petele pentru antigenul CMV, inclusiv tehnicile flaconului shell, care sporesc detectarea timpurie a antigenului CMV. Aceste metode s-au dovedit utile în detectarea nivelurilor scăzute de infecție la pacienți și par să ajute la identificarea pacienților pentru tratamentul precoce. Chiar și pacienții asimptomatici cu transplant de măduvă osoasă pot avea CMV recuperat din lichidul BAL. Acești pacienți cu vărsare de CMV prezintă risc pentru dezvoltarea ulterioară a pneumonitei (6). Astfel, CMV în BAL a pacientului de transplant este o problemă gravă, care necesită de obicei terapie.

la pacienții infectați cu HIV, BAL a fost, de asemenea, util pentru detectarea CMV. Cu toate acestea, semnificația CMV identificată în proba de bronhoscopie este neclară. Peste jumătate din probele BAL de la pacienții cu HIV cu simptome pulmonare vor conține CMV, dar acești pacienți nu au o prezentare clinică mai severă, hipoxemie sau mortalitate 3-wk decât acei pacienți cu alte forme de pneumonie (1, 2). În numărul din mai 1997 a apărut un raport detaliat al rezultatelor culturii BAL ale pacienților selectați studiați la Institutele Naționale de sănătate (NIH) (7). În acest studiu, autorii au analizat trei grupuri de pacienți: pacientul asimptomatic infectat cu HIV, pacienții cu retinită CMV, dar fără simptome pulmonare și pacienții cu simptome pulmonare supuși bronhoscopiei diagnostice. Ei au detectat CMV în peste jumătate din specimenele BAL de la pacienți fără simptome pulmonare. Cu toate acestea, nu au găsit nicio dovadă a pneumonitei CMV nici clinic, nici patologic. Dintre pacienții supuși bronhoscopiei diagnostice pentru simptome pulmonare, 72% au prezentat CMV, doar doi pacienți având dovezi patologice de pneumonită CMV și un pacient cu simptome clinice compatibile cu pneumonita. Unul dintre cei doi pacienți cu modificări citopatice pentru CMV a murit la 3 luni de la procedură. O autopsie a confirmat că cauza morții a fost pneumonita CMV.

importanța modificărilor citopatice în țesutul pulmonar a fost raportată anterior la 36 de pacienți cu SIDA cu dovezi citopatologice de pneumonită CMV care au fost comparate cu 38 de pacienți cu SIDA numai cu cultură CMV pozitivă și 40 de pacienți fără dovezi de CMV (8). Nu au existat diferențe între cele trei grupuri în ceea ce privește prezentarea inițială sau rata mortalității 3-wk. Cu toate acestea, în următorii 6 luni, cei cu citologie CMV-pozitivă au avut o rată de mortalitate semnificativ mai mare decât grupul CMV-negativ. Din păcate, acest risc crescut de mortalitate nu a fost limitat la pacienții cu modificări citopatice. S-a constatat, de asemenea, o creștere similară a ratei mortalității pentru pacienții cu cultură CMV pozitivă, citologie-negativă. În studiul actual realizat de Mann și colegii (7), autorii raportează o rată generală scăzută a mortalității de 3 luni pentru pacienții lor, inclusiv acei pacienți la care CMV a fost crescut din lichidul BAL. Prin studierea unui grup cu o rată generală scăzută a mortalității, dimensiunea relativ mică a eșantionului studiată de Mann și colegii săi poate să nu fi detectat o rată crescută a mortalității datorată infecției cu CMV. De asemenea, CMV nu poate afecta mortalitatea la pacienții cu pneumonie ușoară până la moderată. Pentru cei 46 de pacienți cu simptome pulmonare și CMV izolate, doar unul a murit în timpul urmăririi de 3 luni. Acest lucru este izbitor mai bun decât rata mortalității > 25% găsită de alții care tratează pacienții cu SIDA cu pneumonie (8-10). Alte infecții majore observate la acești pacienți includ P. carinii și infecții fungice profunde. Deși coinfecția atât cu P. carinii, cât și cu CMV pare să facă pacientul mai bolnav, acest lucru nu a fost cazul când a fost studiată mortalitatea cauzată de pneumonie la pacienții infectați cu HIV (8, 10).

CMV este un marker al imunosupresiei. Mai multe grupuri au arătat că cu cât numărul CD4 este mai mic, cu atât prevalența CMV (11) este mai mare. În alte studii, pacienții cu modificări histopatologice ale CMV au avut cel mai mic număr de CD4 (7, 8). Un alt marker pulmonar pentru imunosupresie a fost Complexul Mycobacterium avium (MAC), care a fost recuperat din plămâni numai la pacienții cu număr foarte mic de sânge periferic CD4 (11). În SIDA, MAC rareori cauzează boli pulmonare semnificative (12).

cu toate acestea, CMV nu este doar un călător pasiv în plămâni. Pneumonia CMV s-a dovedit a fi o cauză majoră de deces la pacienții cu SIDA. Într-un studiu de autopsie efectuat la NIH, CMV a fost identificat în țesutul pulmonar de la 44 din 75 de pacienți care au murit de SIDA, iar în 21 de cazuri pneumonita CMV a fost considerată o cauză semnificativă de deces (12). Într-un alt studiu care analizează decesele legate de SIDA, pneumonita CMV a fost găsită în 44% din cazuri, iar 4 din 25 de pacienți studiați au avut pneumonită CMV “floridă” cu suspiciune antemortem mică pentru această infecție (13). Având în vedere constatarea că pacienții care mor de SIDA mor adesea cu pneumonie CMV, clinicienii se luptă adesea să identifice cine ar trebui tratat pentru pneumonita CMV. O abordare este de a rezerva tratament pentru acei pacienți cu dovezi patologice ale infecției CMV în plămâni. Aceasta poate fi fie corpuri de incluziune CMV observate în țesutul parenchimat sau examinarea citopatologică a celulelor pulmonare. O alegere mai agresivă ar fi tratarea pacientului imediat ce se identifică orice dovadă a infecției CMV în plămâni, cum ar fi o cultură BAL pozitivă. Evident, această abordare ar duce la un număr mare de pacienți tratați inutil. În abordarea obișnuită, toate celelalte infecții identificate sunt tratate și, dacă pacientul continuă să se înrăutățească, CMV este tratat.

din păcate, curățarea plămânului de infecția cu CMV este dificilă. Mann și colegii (7) raportează șase pacienți cu foscarnet pentru retinită CMV la momentul bronhoscopiei, care încă aveau culturi BAL pozitive. La pacienții cu transplant de măduvă osoasă, tratamentul pneumoniei CMV cu ganciclovir în monoterapie a fost asociat cu o rată de supraviețuire < 20% (4, 5). Adăugarea de imunoglobulină (4) sau imunoglobulină specifică citomegalovirusului (5) a îmbunătățit rata de supraviețuire la > 50%. Un studiu de terapie anti-CMV pentru a trata pneumonita CMV poate necesita atât terapie antivirală, cât și imunoglobulină. Acesta este un regim scump și ar trebui rezervat pacienților la care este prezentă o suspiciune ridicată de pneumonită CMV.

răspunsul gazdei la infecție definește simptomele. Cu CMV, răspunsul inflamator montat de pacienți poate fi la fel de important ca și infecția în sine. Într-o analiză a nouă cazuri de pneumonită CMV la o instituție, cele mai severe cazuri au avut cel mai mare număr de sânge periferic CD4 (14). Semnificația clinică a acestei interacțiuni gazdă–infecție a fost observată în alte infecții legate de SIDA, de exemplu, pneumonia P. carinii.

cum putem identifica cine trebuie tratat pentru pneumonia CMV? Pe baza studiilor efectuate de Mann și alții (1, 2, 7), Se pare că pacienții asimptomatici cu CMV în BAL nu necesită terapie. Dacă tratăm pentru CMV, majoritatea pacienților vor fi tratați inutil și nu există dovezi că tratamentul pneumonitei CMV în acest stadiu al HIV va avea succes. La pacientul care are boli respiratorii, ar trebui să căutați altceva decât CMV pentru a trata, deoarece CMV este rareori cauza bolii și nu există nicio modalitate de a determina cu siguranță când CMV este cauza bolii respiratorii. Noi tehnici, cum ar fi reacția cantitativă în lanț a polimerazei, pot oferi o estimare mai bună a sarcinii virale și au fost propuse pentru a determina cine are pneumonită (15). Poate că cofactorii, cum ar fi numărul CD4 din sângele periferic, infecțiile pulmonare coexistente și răspunsul inflamator al plămânului pot fi importante. Cu toate acestea, o întrebare care rămâne este ce să facă despre pacientul cu agravarea detresă respiratorie după tratamentul altor infecții care are CMV în proba lor BAL. Ar trebui să o tratezi sau să nu o tratezi? În rezolvarea acestui “monstru în dulap”, lumina cercetării va trebui să fie îndreptată atât spre diagnosticul specific, cât și spre terapia eficientă.