leziuni la rece

severitatea leziunilor la rece depinde de temperatură, durata expunerii, condițiile de mediu, cantitatea de îmbrăcăminte de protecție și starea generală de sănătate a pacientului. Expunerea la frig poate provoca leziuni localizate sau răcire generalizată a întregului corp. A se vedea articolul hipotermie separat.

factori de risc

susceptibilitatea la leziuni la rece este crescută de orice factor care poate crește pierderea de căldură sau reduce producția de căldură:

• temperaturi mai scăzute – în special condiții de vânt.
• deshidratare.
• copilărie, vârstă înaintată, malnutriție, epuizare.
• imobilizare – de exemplu, fractură.
• răni deschise.
• expunere prelungită.
• Umiditate.
• boala arterială periferică.
• afectarea funcției cerebrale – de exemplu, alcool, alte sedative, boli psihiatrice, hipoglicemie.
• fumatul, diabetul și boala Raynaud cresc riscul datorită vasoconstricției.
• neuropatie periferică, neuropatie autonomă, traumatism cranian, leziuni ale măduvei spinării.
• părțile corpului înghețate anterior prezintă un risc crescut din cauza microcirculației deteriorate.

prezentare

răspunsul inițial la răcirea pielii este vasoconstricția. Acest lucru este de a ajuta la menținerea temperaturii corpului de bază. Aceasta este urmată de o vasodilatație indusă de frig, care protejează împotriva rănirii la rece, cu prețul pierderii crescute de căldură. Aceasta începe la aproximativ 10 centimetrii și pielea începe să-și piardă senzația. Cu o răcire suplimentară, vâscozitatea sângelui crește și există o vasoconstricție suplimentară. În jurul valorii de -4 C, cristalele de gheață vor începe să se formeze în spațiul extracelular. În timpul fazei de îngheț, partea corpului se va simți inițial rece, apoi amorțită, indivizii descriind stângăcia alături de anestezie.

posibilele leziuni localizate cauzate de frig includ următoarele sindroame clinice.

Frostnip

Frostnip este cea mai ușoară formă de rănire la rece. Există durere inițială, paloare și amorțeală a zonei afectate. Este complet reversibil cu reîncălzire – de obicei în decurs de 30 de minute – și nu duce la deteriorarea celulară, pierderea țesuturilor sau anomalii continue.

Frostbite

Frostbite implică înghețarea țesutului cu ocluzie microvasculară și anoxie tisulară ulterioară. Unele dintre leziunile tisulare pot rezulta din reperfuzia în timpul reîncălzirii. Există o clasificare pe patru niveluri în uz comun:

• gradul I: hiperemie și edem fără necroză cutanată.
• gradul II: formarea de vezicule limpezi mari în plus față de hiperemie și edem cu necroză cutanată cu grosime parțială.
• gradul III: grosime completă cu necroză tisulară subcutanată, adesea cu vezicule hemoragice.
• gradul patru: grosime completă și necroză tisulară subcutanată, care implică, de asemenea, mușchi și oase cu gangrena.

a fost descrisă și o clasificare pe două niveluri-degerături superficiale sau profunde. Degerăturile superficiale corespund degerăturilor de gradul I și II, fără pierderi minime de țesut anticipate. Degerăturile profunde corespund leziunilor de gradul trei și al patrulea, unde se va anticipa o pierdere mai mare de țesut.

zona este descrisă ca fiind rece și amorțită și există adesea dureri intense la decongelare și re-perfuzie. Semnele vor depinde de gradul de rănire și de stadiul dezghețării.

leziuni la rece fără îngheț

leziuni la rece fără îngheț este un sindrom clinic care apare ca urmare a expunerii la temperaturi scăzute pe o perioadă lungă de timp fără înghețarea fluidelor tisulare. Durerea prelungită și neuropatia senzorială se pot dezvolta la reîncălzire. Sensibilitatea crescută la frig persistă pe termen lung. Complicațiile potențiale includ ulcerarea și pierderea țesutului care poate duce în cele din urmă la amputare.

piciorul șanțului

piciorul șanțului este o leziune fără îngheț a mâinilor sau picioarelor care rezultă din expunerea cronică la condiții umede și temperaturi chiar peste îngheț. Întregul picior poate apărea negru, dar distrugerea profundă a țesuturilor poate să nu fie prezentă. Progresia la hiperemie în decurs de 24-48 de ore determină o arsură intens dureroasă și disestezie. Leziunile tisulare provoacă edeme, roșeață cu vezicule, vânătăi și ulcerații. Complicațiile includ infecția locală, celulita, limfangita sau gangrena. O atenție adecvată la igiena piciorului poate preveni apariția majorității acestor leziuni.

Chilblains

Chilblains sunt, de asemenea, cunoscute sub numele de pernioză sau pernio. Acestea sunt localizate leziuni inflamatorii ale pielii pe extremitățile expuse ale corpului, care sunt precipitate de frig.

Chilblains pot fi clasificate ca:

• acut: se dezvoltă în decurs de 12-24 de ore după expunerea la frig și durează 1-2 săptămâni.
• cronică: acestea apar cu expunere repetată la frig, ducând la leziuni persistente care pot duce la cicatrizare și atrofie ulterioară.

degerăturile apar de obicei pe față, suprafața tibială sau dorsumul mâinilor sau picioarelor, zone slab protejate sau expuse cronic la mediu. Există leziuni cutanate pruriginoase, roșu-violete (papule, macule, plăci sau noduli). Expunerea continuă duce la leziuni ulcerative sau hemoragice care progresează spre cicatrizare, fibroză sau atrofie, cu mâncărime înlocuite de sensibilitate și durere.

gestionarea timpurie a degerăturilor

dacă există o posibilitate puternică ca țesutul afectat să poată re-îngheța, atunci este mai sigur să îl păstrați înghețat decât să fie dezghețat activ. Există o deteriorare semnificativă a unui membru care îngheață din nou. Cu toate acestea, majoritatea degerăturilor se vor dezgheța spontan și ar trebui să li se permită acest lucru – nu ar trebui să existe nicio încercare de a menține țesutul în mod deliberat sub temperaturile de îngheț. Gestionarea timpurie a pacienților răniți la rece include:

• tratați hipotermia (măsurați temperatura miezului) și trauma.
• identificați tipul și amploarea rănirii la rece.
• îndepărtați bijuteriile sau materialele care ar putea constrânge partea corpului.
• se reîncălzește rapid în apă încălzită și menținută între 37-39 CTC până când zona devine moale și flexibilă. Acest lucru ar putea dura 30 de minute. Permiteți dezghețarea pasivă dacă nu este posibilă reîncălzirea rapidă. Adăugați clorhexidină sau povidonă iod în apa utilizată pentru reîncălzire, dacă este disponibilă.
• administrați ibuprofen și alte medicamente pentru durere-pot fi necesare opiacee, deoarece reîncălzirea poate fi dureroasă.
• uscați zona la aer – nu o frecați deloc.
• aplicați cremă sau gel topic de aloe vera, dacă este disponibil.
• a se proteja de recongelare și de orice traumă directă. Folosiți pansamente mari, uscate, voluminoase și ridicați partea corpului, dacă este posibil.
• asigurați-vă că pacientul este rehidratat. Dați lichide calde acolo unde este posibil.
• evitați mersul pe un membru inferior dezghețat (poate fi acceptabil dacă sunt afectate doar degetele distale).

gestionarea timpurie a Spitalului de degerături

tratamentul în spital (sau un fel de clinică de teren) urmează aceleași principii ca și managementul timpuriu în domeniu. Există câteva măsuri suplimentare care pot fi puse în aplicare și poate fi necesară o îngrijire chirurgicală mai definitivă. Domenii suplimentare de luat în considerare:

• profilaxia tetanosului, dacă este indicată.
• debridare – aceasta poate implica drenarea selectivă a blisterelor transparente. Blisterele hemoragice trebuie lăsate intacte.
• hidratare sistemică cu lichid intravenos.
• antibiotice sistemice: rezervate infecțiilor identificate. Antibioticele profilactice pot fi luate în considerare pentru vătămări grave. Tutunul, nicotina și alți agenți vasoconstrictivi trebuie reținuți. Purtarea greutății este interzisă până la remiterea edemului.
• un chirurg experimentat ar trebui să fie implicat pentru a evalua intervențiile. Pe lângă examinarea clinică, angiografia și scanarea osoasă technețiu 99m pot fi utilizate pentru a evalua marginile chirurgicale.
• terapia trombolitică poate fi luată în considerare. Cel mai utilizat este activatorul de plasminogen tisular (tPA). Acest lucru poate fi adecvat pentru degerături adânci în care există o morbiditate potențial semnificativă. Trebuie utilizat în primele 24 de ore după decongelarea țesutului afectat. Angiografia poate fi utilizată pentru intervenția pre-trombolitică și monitorizarea ulterioară. Terapia trombolitică trebuie efectuată numai acolo unde există unități de terapie intensivă.
• efectul vasodilatator al analogului de prostaciclină iloprost s-a dovedit, de asemenea, eficace, deși acest efect nu este disponibil în Marea Britanie pentru administrare intravenoasă.

managementul pe termen lung al degerăturilor

după terapia inițială există unele intervenții care pot fi luate în considerare și pot reduce sechelele pe termen lung:

• hidroterapie. Nu există dovezi că îmbunătățește rezultatele, dar poate îmbunătăți circulația și poate ajuta la debridare.
• spitalizarea va fi de obicei necesară pentru a gestiona degerăturile profunde, dar factorii individuali ar determina altfel dacă rănirea la rece ar putea fi gestionată în ambulatoriu.
• tratamentul chirurgical, inclusiv amputarea. Estimarea adâncimii și amplorii leziunilor tisulare nu este de obicei exactă până când demarcarea nu este evidentă. Acest lucru poate dura 1-3 luni, deși investigațiile pot ajuta la evaluare.
• o abordare multidisciplinară va contribui la o mai bună funcționalitate pe termen lung-de exemplu, încălțăminte de protecție și orteze în cazurile de degerături profunde la nivelul membrelor inferioare.
• simpatectomia nu este de obicei recomandată, deoarece nu există suficiente dovezi care să susțină utilizarea acesteia și este ireversibilă.
• terapia cu oxigen hiperbaric nu este recomandată din cauza dovezilor insuficiente ale vreunui beneficiu.

gestionarea altor leziuni la rece

leziuni la rece fără îngheț

reîncălzirea treptată este prima etapă a tratamentului. Extremitățile afectate nu trebuie frecate. Analgezia poate fi necesară. Durerea poate fi ameliorată prin tratamentul antidepresiv triciclic. În etapele ulterioare, implicarea unui serviciu specializat de picior poate fi utilă pentru luarea în considerare a tălpilor interioare și sfaturi despre încălțăminte. Poate fi necesar un specialist în durere pentru a vă sfătui cu privire la ameliorarea durerii.

degerături

cele mai multe degerături idiopatice se remit spontan, fără tratament. Trebuie recomandată o protecție atentă împotriva expunerii ulterioare. Nifedipina poate fi utilă pentru prevenirea sau tratamentul dacă simptomele sunt severe sau recurente.

complicații

atunci când sunt combinate cu hipotermie sau sepsis legat de rană, leziunile localizate la rece pot duce la deces. Complicațiile sunt mai frecvente la cei cu boală arterială sau sistemică.

• infecție secundară a plăgii.
• tetanos.
• sechestrarea fluidelor în țesuturile deteriorate și diureza pot determina epuizarea volumului.
• hiperglicemie, acidoză.
• aritmii.
• gangrena.
• posibilele sechele pe termen lung ale leziunilor la rece includ:
  • durere cronică
  • parestezii și deficite senzoriale, tremor.
  • hiperhidroză sau anhidroză.
  • crăparea pielii și pierderea unghiilor.
  • decolorare permanentă și/sau cicatrizare.
  • Vasospasm, sensibilitate la frig.
  • rigiditate articulară.
  • închiderea prematură a epifizelor la copii; osteoporoza.
  • atrofie musculară.

prognostic

prognosticul depinde de severitatea și durata mediului rece și de prezența oricăror factori de risc.