LMWH în TEV legate de Cancer (studiu CLOT)
20 septembrie 2018
LMWH în TEV legate de Cancer (studiu CLOT)
context: tromboembolismul venos (TEV) apare frecvent la pacienții cu cancer. Tratamentul în acest grup implică o serie de provocări, inclusiv o rată mai mare de recurență a trombozei și un risc mai mare de sângerare. Terapia Standard în 2018 atât pentru TEV simptomatică, cât și asimptomatică este cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) pe baza acestui studiu. Înainte de 2003, pacienții au fost tratați cu warfarină după ce au făcut legătura fie cu nefracționat, fie cu LMWH. Această abordare necesită o monitorizare frecventă din cauza nivelurilor imprevizibile de anticoagulare asociate cu interacțiunile medicamentoase, malnutriția și vărsăturile. Datorită acestor probleme, tratamentul cu LMWH singur poate fi atât mai eficace, cât și preferat de pacienți.
articol: Lee AYY și colab. Heparină cu greutate moleculară mică față de cumarină pentru prevenirea tromboembolismului venos recurent la pacienții cu cancer. NEJM 2003; 349(2): 146-53. PMID: 12853587
întrebare clinică: Care este rata TEV recurentă la pacienții cu cancer care sunt tratați cu dalteparină (LMWH) în comparație cu un antagonist oral al vitaminei K (warfarină sau acenocumarol)?
populație: pacienți adulți cu cancer activ(diagnostic în decurs de 6 luni, tratament în ultimele 6 luni sau cancer recurent sau metastatic) și TEV nou diagnosticate (TVP sau EP proximale simptomatice (excluse din venele gambei) sau ambele)
rezultate:
- primar: TEV simptomatic recurent documentat obiectiv în decurs de 6 luni
- secundar: Sângerare clinică evidentă (atât sângerare majoră, cât și orice sângerare)
intervenție: Dalteparină 200 UI/kg (max 18000 UI) Q24 X 1 lună apoi cu 75-83% din doza completă X 5 luni
Control: Dalteparină 200 UI / kg (max 18000 UI) Q24 împreună cu warfarină sau acenocumarol (antagonist al vitaminei K). Dalteparina a fost întreruptă după minimum 5 zile și o dată INR > 2, 0 timp de două zile consecutive
Proiectare: studiu randomizat, deschis
exclus: Pacientelor cu carcinom bazocelular sau scuamos, greutate < 40 kg, scor de performanță ECOG de 3 sau 4, li s-a administrat deja heparină mai mult de 48 de ore, li s-a administrat deja anticoagulant oral, sângerare gravă în ultimele 2 săptămâni, număr de trombocite < 75000, contraindicație la heparină, contraindicație la mediul de contrast, nivel al creatininei > de trei ori limita superioară, sarcină sau nu a putut reveni pentru urmărire.
Rezultate Primare:
- 1303 pacienții au îndeplinit inițial criteriile de includere
- 439 pacienți au îndeplinit unul sau mai multe criterii de excludere
- 864 pacienți eligibili în cele din urmă și 676 au oferit consimțământul scris
- 676 pacienți randomizați
- Dalteparină: n = 338
- anticoagulare orală: n = 338
- 2 pacienți din fiecare braț excluși după randomizare pentru că nu aveau TEV eligibil
constatări critice:
puncte forte:
- pune o întrebare clinică importantă, centrată pe pacient
- studiu multicentric, multinațional, care crește valabilitatea externă
- urmărire robustă cu apeluri telefonice la fiecare două săptămâni plus observate în clinică la o săptămână, una, trei și șase luni după randomizare
- caracteristicile inițiale au fost similare între grupurile
- TEV recurente au trebuit să fie documentate obiectiv
- toate evenimentele potențiale (TEV recurente + sângerare) au fost revizuite de Comitetul Central de adjudecare care au fost orbiți la atribuirea tratamentului
limitări:
- procesul de randomizare nu a fost detaliat în manuscris
- neclar dacă pacienții au fost înrolați consecutiv sau nu
- furnizori și pacienții nu au fost orbiți la brațul de tratament care poate introduce prejudecăți
- compania farmaceutică a finanțat studiul, dar nu este clar din manuscris cât de implicați au fost în procesul de proiectare sau decizie
discuție:
- 20/53 TEV în grupul anticoagulant oral a apărut atunci când INR-ul pacientului a fost < 2.0 demonstrând atât importanța anticoagulării adecvate, cât și dificultatea de a rămâne în intervalul terapeutic
- inițial, poate părea că administrarea unui anticoagulant oral ar fi preferabilă injecțiilor, dar complianța nu a fost mai rea în grupul LMWH. Acest lucru reflectă probabil inconvenientele testelor frecvente, modificările dietetice etc. cu antagoniști ai vitaminei K
concluziile autorilor:”La pacienții cu cancer și tromboembolism venos acut, dalteparina a fost mai eficientă decât un anticoagulant oral în reducerea riscului de tromboembolism recurent fără a crește riscul de sângerare.”
concluziile noastre: suntem de acord cu concluziile autorilor. Dalteparina pare să fie cel puțin la fel de bună și probabil mai bună decât antagoniștii orali ai vitaminei K pentru prevenirea TEV recurentă la pacienții cu cancer activ. Metodologia mai clară și orbirea ar face acest studiu mai puternic.
potențial de Impact asupra practicii curente: în acest caz, impactul este deja clar. Studiul CLOT a condus la o schimbare de paradigmă în tratamentul TEV asociat cancerului. Practica Standard pentru ultimul deceniu a fost tratamentul cu LMWH, deși acest lucru se schimbă acum odată cu apariția NOACs.
linia de fund clinică: LMWH ca dalteparina trebuie considerată tratament de primă linie în TEV asociat cancerului.
- Lee AYY și colab. Heparină cu greutate moleculară mică față de cumarină pentru prevenirea tromboembolismului venos recurent la pacienții cu cancer. NEJM 2003; 349(2): 146-53. PMID: 12853587
mesaj evaluat de: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @ srrezaie)
- Bio
- ultimele postări
Anand Swaminathan
ultimele postări de Anand Swaminathan (vezi toate)
- REBEL Core Cast 52.0 – amânare-24 martie 2021
- să fie auzit într – o mască respiratorie-20 martie 2021
- studiile Devt + SKIP: tromboliza sistemică înainte de tratamentul Endovascular îmbunătățește rezultatele accidentelor vasculare cerebrale de ocluzie a vaselor mari? – Martie 18, 2021
