Măsuri compozite ale calității asistenței medicale: sensibil în teorie, problematic în practică BMJ calitate și Siguranță

by Posted on
  • acreditare
  • anestezie
  • atitudini

toate sistemele de sănătate prezintă variații ale calității asistenței medicale acordate, indiferent dacă aceasta înseamnă acces la serviciile de asistență medicală primară,1 timpi de răspuns la ambulanță,2 timpi de așteptare de urgență & 3 sau procese și rezultate de tratament.4-6 monitorizarea acestei variații a calității poate servi mai multor scopuri: informarea pacienților despre unde să caute cel mai bine îngrijirea;7. permiterea clinicienilor să compare performanța lor cu cea a colegilor lor și, astfel, să identifice obiective pentru eforturile de îmbunătățire a calității la nivel local și să sprijine dezvoltarea politicii naționale. Cu toate acestea, ceea ce toate acestea au în comun este încrederea în fiabilitatea datelor pentru a reflecta în mod adecvat calitatea asistenței medicale—uneori o presupunere discutabilă.

în BMJ Quality and Safety, Hofstede et al8 au abordat o situație comună în care Furnizorii (cum ar fi spitalele, practicile generale sau echipele comunitare) sunt clasificați în funcție de performanța lor pe un indicator de calitate. Clasamentele sunt utilizate adesea pentru a face comparații directe de performanță între furnizori și utilizate pentru a identifica valori aberante pozitive sau negative. Cu toate acestea, unul dintre dezavantajele acestei abordări este că rândurile furnizorilor pot fi susceptibile la fluctuații întâmplătoare ale indicatorilor. Prin urmare, precizia clasamentelor, adică fiabilitatea acestora, trebuie evaluată cu atenție atunci când se dezvoltă aceste tipuri de abordări pentru raportarea calității îngrijirii. Acest lucru este valabil în special atunci când plata este legată de performanță9 sau când eforturile continue de îmbunătățire a calității ar putea fi subminate de erori de măsurare.

măsurile de performanță sunt determinate de mixul de caz al pacientului, diferențele de îngrijire oferite și variația întâmplătoare, cu precizia lor pentru a reflecta variația reală a calității determinată de două componente.10 Primul este fiabilitatea indicatorului pentru fiecare furnizor de servicii medicale. Această componentă (incertitudinea din cadrul furnizorului) depinde în mare măsură de numărul de pacienți care primesc tipul de îngrijire în cauză la fiecare furnizor și este probabil să fie afectată de variații aleatorii, în special în grupurile de populație mai mici. A doua componentă este variația indicatorilor dintre furnizori. Această incertitudine între furnizori se referă la variația reală a indicatorilor între furnizori, lăsând deoparte variația întâmplătoare în cadrul furnizorilor individuali. Aceste distincții sunt relevante, deoarece fiabilitatea sistemului de clasificare va depinde atât de incertitudinea din interiorul furnizorului, cât și de incertitudinea dintre furnizori.

o modalitate de a combina aceste două surse de incertitudine este de a măsura ‘rangabilitatea’, definită ca raportul dintre variația dintre spital și suma dintre variația dintre spital și variația din spital înmulțită cu 100.10 Acest procent calculat descrie nivelul de variație datorat diferențelor spitalicești reale, spre deosebire de zgomotul aleatoriu. Valorile scăzute pentru acest procent implică faptul că variația performanței între spitale reflectă în mare măsură șansa, nu diferențele reale de performanță. Referindu-se la această situație ca având rangabilitate scăzută transmite ideea că clasamentele spitalelor sunt instabile: variația întâmplătoare ar fi putut la fel de ușor să producă clasamente destul de diferite. În schimb, valorile ridicate pentru clasabilitate înseamnă că majoritatea variațiilor observate în performanță reflectă diferențe reale între spitale – orice clasament dat este astfel destul de stabil.

Hofstede et al8 examinează dacă este posibil să se îmbunătățească fiabilitatea clasamentelor bazate pe măsuri de calitate. Sunt evaluate două strategii: combinarea datelor indicatoare pe parcursul mai multor ani pentru a crește numărul de evenimente (de exemplu, raportarea ratelor de readmisie pe baza numărului de admiteri care au loc pe o perioadă de mai mulți ani, mai degrabă decât pe un singur an) sau generarea unei măsuri compuse prin combinarea informațiilor din doi sau mai mulți indicatori de calitate. Ambele abordări ar putea îmbunătăți rankability-dar cu unele dezavantaje în ceea ce privește utilitatea indicatorilor de calitate, așa cum vom reveni pentru a discuta.

Hofstede și colegii săi folosesc datele naționale olandeze de înregistrare medicală pentru peste o jumătate de milion de pacienți tratați în 95 de spitale, conținând indicatori pentru mortalitatea în spital, durata șederii și ratele de readmisie de 30 de zile pe parcursul a 12 ani. Autorii au considerat un raport de rangabilitate Sub 50% ca fiind scăzut, între 50% și 75% ca moderat și peste 75% Ca ridicat. Constatările din analiză arată că ambele strategii-colectarea indicatorilor individuali pe mai mulți ani sau combinarea mai multor indicatori într-un singur compozit-pot îmbunătăți semnificativ rangabilitatea în comparație cu utilizarea oricărei măsuri de rezultat unice. Cu toate acestea, măsurile compuse au arătat cea mai mare fiabilitate a clasamentelor în acest studiu, iar autorii concluzionează că măsurile compuse oferă mai multe informații și clasamente mai fiabile decât combinarea mai multor ani de indicatori individuali. Dar, desigur, există și alte considerente pe care le abordăm acum.

care sunt avantajele utilizării măsurilor compozite?

accentul pe măsurile de calitate compozite este oportun, deoarece acestea sunt utilizate în multe sisteme de sănătate: Centrul pentru Medicare și servicii Medicaid, de exemplu, a introdus evaluări de stele pentru a măsura performanța planurilor Medicare Advantage și a planurilor din partea D. Evaluările cu stele sunt disponibile pentru cinci categorii, acoperind aspecte precum experiența și accesul pacienților, în timp ce evaluările generale cu stele pentru planurile de droguri sunt atribuite în patru categorii, acoperind aspecte precum siguranța medicamentelor.11 în Germania, evaluările globale sunt puse la dispoziția publicului pentru casele de îngrijire rezidențiale și de domiciliu, acoperind 59 și, respectiv, 34 de criterii unice pe mai multe dimensiuni de calitate.12 13

justificarea adoptării măsurilor compuse este simplă. De-a lungul anilor, datele administrative colectate au devenit disponibile și completate de fișe medicale electronice, precum și de date specifice bolilor din audituri și registre. Rezultatul a fost o proliferare a măsurilor de rezultat, ceea ce poate duce la supraîncărcarea informațiilor. Măsurile compozite pot ajuta la condensarea acestei cantități vaste de informații într-un singur indicator, care este ușor de utilizat și promite o imagine de ansamblu a performanței.14 măsuri compuse furnizează informații care sintetizează o serie de dimensiuni de calitate. Acest lucru ar putea fi deosebit de util pentru pacienți, care tind să acorde o mare importanță mai multor aspecte diferite ale calității, și anume doresc îngrijire eficientă, sigură, centrată pe pacient și livrată cu compasiune.

limitări ale măsurilor compuse

beneficiile potențiale ale măsurilor compuse ar putea fi compensate de limitările lor substanțiale (tabelul 1). O revizuire independentă a Fundației pentru sănătate cu privire la abordările de măsurare a calității practicii generale din Anglia a descurajat dezvoltarea și diseminarea scorurilor compuse.15 o problemă este că măsurile compozite pot să nu aibă capacitatea de a semnala schimbări în calitatea îngrijirii care sunt suficient de specifice pentru a fi ținta proiectelor de îmbunătățire. Eforturile de îmbunătățire a calității sunt adesea direcționate către o problemă specifică cu furnizarea de îngrijire și măsurate printr-un set precis definit de indicatori. Îmbunătățirile în raport cu acești indicatori s-ar putea să nu se traducă în modificări ale măsurilor compuse care includ și informații din alte domenii ale calității.

vezi acest tabel:

  • vezi inline
  • vezi pop-up
Tabelul 1

avantajele și dezavantajele măsurilor de calitate compozite

o altă problemă este că măsurile compozite ar putea ridica potențiale efecte de contagiune. De exemplu, o reducere a mortalității poate duce la o creștere ulterioară a readmisiilor spitalicești, deoarece o proporție mai mare de pacienți supraviețuiesc acum șederii inițiale în spital, care altfel ar fi murit. Dacă s-ar forma o măsură compusă prin combinarea datelor privind mortalitatea și ratele de readmisie, atunci cele două efecte ar putea fi anulate. Un alt tip posibil de efect de contagiune apare atunci când Îmbunătățirile aduse unei zone de îngrijire vin cu costul deteriorărilor în altă parte, de exemplu, din cauza resurselor limitate. Deși măsurile compozite urmăresc să ofere o imagine cuprinzătoare și echilibrată a calității în mai multe domenii, acest lucru este posibil numai dacă sunt disponibile datele necesare, dar dacă datele privind unele domenii lipsesc, atunci domeniile respective nu vor fi reflectate la fel de bine cum ar trebui să fie pe scorul compozit, care este potențial înșelător.

desigur, indivizii și grupurile de părți interesate ar putea diferi în evaluarea lor cu privire la importanța relativă a măsurilor constitutive. De exemplu,pacienții acordă o mare valoare îngrijirii care este oferită cu compasiune și în timp util16, în timp ce clinicienii ar putea pune uneori un accent mai mare pe furnizarea de tratamente eficiente. O provocare esențială în utilizarea măsurilor compuse este,prin urmare, cântărirea măsurilor de rezultat unice selectate pentru a reflecta preferințele individuale17, fiind utilizate diferite metode de cântărire, cum ar fi ponderarea egală, numărătoare și bazată pe oportunități sau ponderarea pe opinia experților.18 este important de menționat că, pentru a asigura utilitatea măsurilor compuse, construirea și selectarea măsurilor rezultate trebuie să fie ghidate de scopul general al utilizării lor și adaptate în funcție de utilizatorul final. Măsurile compuse pot induce în eroare atunci când datele privind anumite domenii relevante pentru utilizatorul final nu sunt disponibile. De asemenea, ar putea fi dificil să se adapteze măsurile compozite pentru factorii de confuzie care pot diferi de la un indicator de calitate la altul.

concluzie

clinicienii, managerii de asistență medicală și factorii de decizie politică depind de informații fiabile pentru a face judecăți cu privire la impactul inițiativelor anterioare asupra calității și pentru a ghida îmbunătățirile viitoare. Măsurile compuse sunt o idee bună în teorie, deoarece pot oferi o modalitate de a înțelege numărul tot mai mare de măsuri privind diferite aspecte ale calității îngrijirii. Lucrarea însoțitoare a constatat, de asemenea, că o măsură compusă a mortalității în spital, readmisia de 30 de zile și durata prelungită a șederii au arătat o clasabilitate mai bună decât indicatorii individuali pentru unele exemple medicale și chirurgicale importante supuse în mod obișnuit măsurării performanței. Într-adevăr, rankability, care descrie proporția de variație de performanță din cauza diferențelor reale, mai degrabă decât șansă, reprezintă un considerent tehnic important pentru orice măsură de performanță.

cu toate acestea, în practică, măsurile compuse suferă de limitări semnificative din cauza datelor lipsă, a cauzalităților complexe și a dificultăților de stabilire a ponderilor potrivite pentru a reflecta preferințele individuale. Cu excepția cazului în care aceste limitări sunt abordate, de exemplu, prin îmbunătățirea transparenței în ceea ce privește obiectivele și limitările inerente ale măsurilor compuse sau prin permiterea utilizatorilor să adapteze materialele compozite pentru a reflecta preferințele individuale care ar putea fi ajutate prin instrumente de vizualizare a datelor19, este probabil ca principalele lor aplicații să fie de a ajuta pacienții să decidă unde să se adreseze pentru îngrijire,mai degrabă decât îmbunătățirea calității. Producătorii clasamentelor de performanță ar putea fi mai bine sfătuiți să combine date pe mai mulți ani pentru a face evaluări ale impactului. În cele din urmă, totuși, ca în cazul oricărei evaluări, scopul măsurării calității ar trebui să determine selectarea măsurii.

  1. ↵
    1. Irving G,
    2. Neves al,
    3. Dambha-Miller H, și colab.

    . Variații internaționale în timpul consultării medicului de îngrijire primară: o revizuire sistematică a 67 de țări. BMJ deschis 2017; 7: e017902.doi: 10.1136 / bmjdeschide-2017-017902

  2. ↵
    Biroul Național de Audit, 2017. Servicii de ambulanță NHS. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf

  3. ↵
    1. Giuntella O,
    2. Nicodemo C,
    3. Vargas-Silva C

    . Efectele imigrației asupra timpilor de așteptare NHS. J Sănătate Econ 2018; 58: 123-43.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2018.02.001

  4. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P, și colab.

    . Tendințe naționale în ratele de readmisie de urgență: o analiză longitudinală a datelor administrative pentru Anglia între 2006 și 2016. BMJ deschis 2018; 8:e020325–10.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-020325

  5. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P

    . Centralizarea serviciilor de AVC acut în Londra: evaluarea impactului utilizând două grupuri de tratament. Sănătate Econ 2018; 27:722-32.doi: 10.1002 / hec.3630

  6. ↵
    1. Friebel R,
    2. Dharmarajan K,
    3. Krumholz HM, și colab.

    . Reducerile ratelor de readmisie sunt asociate cu îmbunătățiri modeste ale câștigurilor de sănătate raportate de pacienți în urma înlocuirii șoldului și genunchiului în Anglia. Îngrijire Med 2017; 55: 834-40.doi: 10.1097 / MLR.0000000000000779

  7. ↵
    1. Gutacker N,
    2. Siciliani L,
    3. Moscelli G, și colab.

    . Alegerea spitalului: ce tip de calitate contează?J Sănătate Econ 2016; 50: 230-46.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2016.08.001

  8. ↵
    1. Hofstede SN,
    2. Ceyisakar adică,
    3. Lingsma HF

    . Clasamentul spitalelor: câștigăm fiabilitate folosind indicatori compoziți, mai degrabă decât individuali?BMJ Qual Saf 2019; 28:94-102.doi: 10.1136 / bmjq-2017-007669

  9. ↵
    1. Friebel R,
    2. Steventon A

    . Obiectivele multiple ale plății pentru performanță și riscul de consecințe neintenționate. BMJ Qual Saf 2016; 25:827-31.doi: 10.1136 / bmjqs-2016-005392

  10. ↵
    1. van Dishoeck AM,
    2. Lingsma HF,
    3. Mackenbach JP, și colab.

    . Variația aleatorie și rankability de spitale folosind indicatori de rezultat. BMJ Qual Saf 2011; 20:869-74.doi: 10.1136 / bmjqs.2010.048058

  11. ↵
    Centre pentru Medicare & servicii Medicaid ,2018. Medicare stele Evaluare. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx(accesat la 25 Iulie 2018).

  12. ↵
    1. Spitzenverband G

    , Pflegenoten. https://www.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/pflegenoten_1/pflegenotenhinweise.jsp(accesat la 9 august 2018).

  13. ↵
    1. Rechel B,
    2. McKee M,
    3. Haas M și colab.

    . Raportarea publică privind calitatea, timpii de așteptare și experiența pacienților în 11 țări cu venituri mari. Politica De Sănătate 2016; 120: 377-83.doi: 10.1016 / j. healthpol.2016.02.008

  14. ↵
    Forumul Național Al Calității. Cadrul de evaluare a măsurilor compuse și standardele naționale de consens voluntar pentru mortalitate și siguranță-măsuri compuse: un raport de consens, 2009.

  15. ↵
    1. Dixon J,
    2. Spencelayh E,
    3. Howells A

    . Indicatori ai calității îngrijirii în practicile generale din Anglia. Londra, Anglia, 2015.

  16. ↵
    1. Joffe S,
    2. Manocchia M,
    3. săptămâni JC, și colab.

    . Ce prețuiesc pacienții în îngrijirea lor spitalicească? O perspectivă empirică asupra bioeticii centrate pe autonomie. J Etica Med 2003; 29:103-8.doi: 10.1136 / jme.29.2.103

  17. ↵
    1. Schang L,
    2. Hynninen Y,
    3. Morton a, și colab.

    . Dezvoltarea unor măsuri compozite robuste ale intervalelor de clasificare a calității asistenței medicale și a relațiilor de dominare pentru consiliile de sănătate din Scoția. Soc Sci Med 2016;162:59–67.doi: 10.1016/j.socscimed.2016.06.026

  18. ↵
    1. Shwartz M,
    2. Restuccia JD,
    3. Rosen AK

    . Măsuri compozite ale performanței furnizorului de servicii medicale: o descriere a abordărilor. Milbank Q 2015; 93:788-825.doi:10.1111/1468-0009.12165

  19. ↵
    1. Barclay M,
    2. Dixon-Woods M,
    3. Lyratzopoulos G

    . Problema cu indicatorii compoziți. BMJ Qual Saf . 2018: bmjqs-2018-007798.doi: 10.1136 / bmjq-2018-007798

    1. Montori VM,
    2. Permanyer-Miralda G,
    3. Ferreira-Gonz Uniclez I, și colab.

    . Valabilitatea punctelor finale compuse în studiile clinice. BMJ 2005; 330: 594-6.doi: 10.1136 / bmj.330.7491.594

Published by admin

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.