Managementul sindromului compartimentului ratat
s-au scris multe despre sindromul compartimentului acut și o temă recurentă în întreaga literatură este că “medicul curant nu trebuie să rateze niciodată diagnosticul.”Diagnosticul precoce și tratamentul este un factor bine recunoscut, care este parte integrantă a rezultatelor optime după sindromul compartimentului acut. Din păcate, mulți chirurgi specializați în îngrijirea traumei vor vedea pacienții care prezintă un sindrom de compartiment ratat. Este posibil ca acești pacienți să fi avut simptome cu evoluție lentă, care au persistat mai mult decât a fost conștient chirurgul curant retrospectiv sau pot prezenta sindromul compartimentului ratat clar. În aceste situații, chirurgii se confruntă cu decizii dificile de tratament și conversații incomode cu pacienții.
există mai multe motive pentru care un pacient poate apărea cu o prezentare întârziată a sindromului compartimentului acut. Din păcate, mulți chirurgi sunt adesea acuzați de neglijență medicală în aceste situații. Unii pacienți pot apărea cu o imagine clinică neclară și au un sindrom de compartiment cu evoluție lentă. Pacienții cu toleranță slabă la durere percepută sau cu antecedente de utilizare excesivă de opioide pot prezenta un sindrom acut de compartiment care poate fi dificil de diagnosticat. Comunicarea slabă cu personalul care nu înțelege semnele alarmante ale sindromului compartimentului poate duce, de asemenea, la diagnosticarea întârziată și tratamentul ulterior al sindromului compartimentului acut.
uneori, sindromul compartimentului poate fi dificil de diagnosticat, iar semnele și simptomele acestei afecțiuni pot fi oarecum insensibile . Ulmer a efectuat o meta-analiză a studiilor clinice ale pacienților cu sindrom de compartiment și a constatat că “valoarea predictivă pozitivă a constatărilor clinice a fost de 11% până la 15%, iar specificitatea și valoarea predictivă negativă au fost fiecare de 97% până la 98%.”Ca răspuns la aceste constatări, el a declarat că “caracteristicile clinice ale sindromului compartimentului sunt mai utile prin absența lor în excluderea diagnosticului decât atunci când sunt prezente în confirmarea diagnosticului.”Chirurgii se pot odihni adesea pe acest adevăr atunci când suspectează că pacientul este expus riscului de sindrom de compartiment, dar nu a dezvoltat încă pe deplin afecțiunea. Putem afirma mai fiabil că” nu este acolo “decât putem spune”este absolut acolo”.
din păcate, rapoartele de revendicare închise au documentat cazuri de sindrom de compartiment ratat în care chirurgul curant părea neglijent în abordarea semnelor și simptomelor crescânde manifestate de pacient. Deși există cu siguranță situații în care recunoașterea întârziată a diagnosticului poate fi ușor de înțeles, unele cazuri par inexplicabile. Este de datoria chirurgului curant să anticipeze sindromul compartimentului acut și să răspundă atunci când sunt prezente semne și simptome clare. O ‘ Toole și colab. a demonstrat că chiar și chirurgii ortopedici cu înaltă pregătire în centrul lor de traume de nivel I pot avea praguri semnificativ diferite în diagnosticarea sindromului compartimentului. Recunoscând că diagnosticul poate fi neclar și că întârzierile în diagnosticare pot apărea chiar și în sisteme bune, ar trebui să ne străduim să facem această realitate nefericită cât mai rară posibil.
simptomul distinctiv asociat cu sindromul compartimentului acut este “durerea disproporționată.”Pacienții care sunt sedați și intubați pe suportul ventilatorului, capul rănit cu un GCS scăzut sau paralizat din măduva spinării sau alte leziuni pot fi incapabili să comunice că au dureri severe, iar șansa de a pierde diagnosticul sindromului compartimentului crește semnificativ în aceste situații. Chirurgii trebuie să comunice cu personalul pentru a fi foarte atenți la sindromul compartimentului acut la pacienții “cu risc” și să fie vigilenți pentru semnele acestei afecțiuni. Examinarea clinică, pentru a include o presiune crescută în compartiment la palpare, paloare și lipsă de puls, trebuie raportată imediat chirurgului. Recunoscând că lipsa pulsului și paloarea pot indica faptul că deteriorarea membrelor a depășit fereastra de salvare, este încă extrem de important ca această constatare să fie comunicată chirurgilor tratanți, astfel încât să poată fi luate în considerare deciziile de tratament accelerate. Cu siguranță, nimeni nu vrea să audă aceste constatări ca prima comunicare că este prezent un sindrom de compartiment, dar chirurgul trebuie să ia în considerare cele mai bune opțiuni pentru pacient dacă acesta este cazul.
anumite modele de fracturi pot avertiza chirurgul că pacientul are o șansă crescută de a dezvolta un sindrom de compartiment, iar chirurgul ar trebui să aibă o conștientizare crescută a acestor factori la pacient, care este dificil de evaluat. Auld și colab. s-a constatat că fracturile antebrațului AO/OTA de tip C au fost mai susceptibile de a dezvolta sindromul compartimentului decât fracturile de tip A sau B. Acest studiu afirmă zicala că extremitățile cu tipuri de fracturi asociate cu leziuni cu energie mai mare (cum ar fi modelele mărunțite) susțin, de asemenea, o energie crescută în componenta țesuturilor moi, crescând riscul ulterior pentru sindromul compartimentului acut. Stark și colab. a arătat că dislocările fracturii platoului tibial medial au o rată mai mare de sindrom de compartiment decât fractura platoului tibial Schatzker VI. Chirurgii ortopedici ar trebui să fie foarte vigilenți atunci când tratează pacienții cu modele de leziuni care sunt bine cunoscute a fi asociate cu sindromul compartimentului.
un model interesant de leziune este sindromul compartimentului piciorului asociat cu fracturi calcaneale severe. Unii chirurgi cred că tratamentul sindroamelor compartimentului piciorului poate fi, de fapt, mai rău decât sechelele sindromului. Rosenthal și colab. s-a constatat că pacienții cu sindrom de compartiment din seria lor de fracturi calcaneale au avut “gheare de la picioare, pierderea permanentă a funcției, durere persistentă, atrofie musculară, contracție, veruci dureroase, slăbiciune și tulburări senzoriale.”Ei au descoperit că pacienții cu sindrom de compartiment au raportat rezultate funcționale care au fost semnificativ mai grave decât cei fără sindrom de compartiment și că fracturile Sanders III și IV au fost cele mai susceptibile de a dezvolta sindrom de compartiment. Durerea asociată cu fracturile calcaneale poate fi severă, iar chirurgul trebuie să fie conștient de faptul că poate exista un sindrom de compartiment în aceste situații. Chirurgul trebuie să comunice riscurile și beneficiile fasciotomiei cu pacientul și familia, astfel încât să poată lua o decizie în cunoștință de cauză cu privire la tratament.
presiunea crescută la palpare în compartiment este o metodă slabă și inconsistentă pentru diagnosticarea sindromului compartimentului, dar această manifestare poate fi unul dintre foarte puțini indicatori clinici rămași la pacientul insensibil sau necomunicativ. Shuler și Dietz au examinat acuratețea capacității rezidentului chirurgiei ortopedice de a estima presiunile compartimentului prin palparea extremităților afectate. Ei au descoperit că valoarea predictivă pozitivă a fost de 70%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 63%. Deși palparea membrelor și estimarea presiunii nu este o metodă ideală pentru diagnosticarea sindromului compartimentului, există situații în care acest semn poate fi cel mai bun pe care îl avem. Garner și colab. au sugerat că examenele seriale ale fermității compartimentelor pot fi mai sensibile în evaluarea sindromului compartimentului și au susținut că acesta poate fi un test util în anumite situații.
progresele tehnologice nu au oferit metode inovatoare și fiabile pentru detectarea sindromului compartimentului acut. Shadgan a constatat că studiile serologice sunt ineficiente în diagnosticul acestei afecțiuni. Ei au descoperit că creatinin kinaza, mioglobina și proteina care leagă acizii grași sunt crescute la pacienții răniți, precum și la cei cu sindrom de compartiment acut, iar aceste teste sunt insensibile în această privință. Wieck și colab. a analizat capacitatea unei sonde polarografice de a detecta sindromul compartimentului prin măsurarea diferențelor în presiunea parțială a oxigenului într-un model animal, dar acest lucru nu a fost testat la pacienții umani. Această tehnologie poate avea aplicații clinice în viitor.
deși majoritatea chirurgilor ortopedici sunt de acord că diagnosticul sindromului compartimentului acut trebuie să se bazeze pe prezentarea clinică a pacientului, utilizarea măsurătorilor presiunii intracompartamentale poate fi utilă atunci când se evaluează pacientul insensibil sau obturat. Collinge și colab. a efectuat un sondaj al Asociației de traume ortopedice și a constatat că aceste afirmații sunt acceptate pe scară largă. Presiunea intracompartamentală poate fi considerată ca parte a evaluării sindromului compartimentului, dar aceste măsurători nu ar trebui să fie singure ca punct unic de decizie pentru deciziile de tratament. Măsurătorile presiunii intracompartamentale sunt adesea inutile la pacientul treaz și alert, dar pot oferi informații valoroase pacienților care nu își pot evalua durerea și interacționează activ cu chirurgul în ceea ce privește luarea deciziilor.
cateterele de presiune interioară care asigură măsurarea constantă a presiunii compartimentului s-au dovedit a fi ineficiente în diagnosticarea corectă a sindromului compartimentului acut. Harris și colab. s-a constatat că 18% dintre pacienții lor cu catetere care locuiesc au avut o valoare înregistrată de mai puțin de 30 mm Hg. Niciunul dintre acești pacienți nu a manifestat vreodată un sindrom de compartiment și niciunul nu a fost tratat cu fasciotomie. Incidența generală a sindromului compartimentului acut în studiul lor a fost de 2,5%, iar efectuarea fasciotomiei bazată doar pe măsurători raportate ale presiunii crescute ar fi fost neindicată. La fel, Prayson și colab. s-a constatat în studiul lor că 84% dintre pacienți au avut o măsurătoare a Centipolului mai mică de 30 mm Hg și că 58% dintre pacienți au avut cel puțin o măsurătoare mai mică de 20 mm Hg. Niciunul dintre pacienții din studiul lor nu a dezvoltat un sindrom de compartiment. Ho și colab. a măsurat presiunea în toate cele patru compartimente ale piciorului la începutul intervenției chirurgicale și imediat după alezarea tibiei. Ei au descoperit că 23% dintre pacienți au avut un număr de < 30 mm Hg, dar nici unul dintre ei nu a manifestat vreodată semne clinice de sindrom de compartiment și nici nu a avut nevoie de fasciotomie.
există situații în care un chirurg poate accepta un pacient în transfer care a dezvoltat un sindrom de compartiment în timp ce se află în tranzit sau încă în grija medicului de referință. Acest lucru poate fi extrem de dificil, deoarece chirurgul nu are adesea informații bune cu privire la momentul în care a început sindromul compartimentului și cât de departe a fost pacientul în starea actuală. Acest lucru este deosebit de provocator la pacientul necomunicativ sau insensibil. Chirurgul are dilema de a prezice viitorul fără a beneficia de informații semnificative despre ceea ce sa întâmplat. Este extrem de important în aceste situații pentru chirurg pentru a comunica bine cu pacientul și familia cu privire la problemele la îndemână și riscurile de toate căile de decizie.
este necesară o vigilență constantă, deoarece recunoașterea unui sindrom de compartiment în curs de dezvoltare este esențială în efectuarea fasciotomiei în intervalul de timp acceptabil. În epoca restricțiilor rezidente la ora de lucru și proliferarea furnizorilor de nivel mediu, este de înțeles modul în care erorile de comunicare pot crește probabilitatea unui diagnostic întârziat al sindromului compartimentului. Garner și colab. descrieți un algoritm care ar putea îmbunătăți comunicarea în echipele de tratament, scăzând astfel riscul de a pierde un sindrom de compartiment. Primul lor pas a fost identificarea pacienților “cu risc” și asigurarea faptului că toți membrii echipei de tratament erau conștienți de preocuparea pentru sindromul compartimentului. Al doilea pas a fost ca rezidentul de gardă sau furnizorul de nivel mediu să efectueze verificări ale compartimentului pacientului la fiecare 2-4 ore, iar această persoană a fost însărcinată să comunice rezultatele echipei. “Verificarea compartimentului” a constat în evaluarea subiectivă a durerii, revizuirea cerințelor analgezice de la ultima verificare și evaluarea plenitudinii compartimentului prin palpare, întinderea pasivă a mușchilor și o examinare neurologică completă și puls.
tratament
Chirurgie Ortopedică rezidenții sunt învățați că sindromul compartimentului trebuie tratat cu fasciotomie. Aceasta este una dintre puținele declarații “întotdeauna” în chirurgie, iar încălcarea acestei reguli se pretinde că duce la vătămări semnificative. Literatura de specialitate sugerează totuși că această zicală nu se poate aplica în cazurile de tratament ratat sau întârziat al sindromului compartimentului. Literatura disponibilă privind sindromul compartimentului ratat constă în rapoarte de caz retrospective sau serii, iar studiile randomizate prospective ar fi de neconceput din punct de vedere etic. Cu toate acestea, literatura disponibilă sugerează că, în anumite situații, un sindrom de compartiment ratat care a evoluat dincolo de faza de leziune acută poate fi tratat nonoperator la anumiți pacienți.
chirurgul trebuie să încerce să stabilească cât timp a fost prezentă ischemia și cât de mult se presupune că este prezentă în compartiment. Această determinare este un proces extrem de provocator și nimeni nu poate determina în mod constant rezultatul clinic în aceste cazuri. Cu toate acestea, o înțelegere a cât timp a avut loc leziunea ischemică este foarte importantă pentru a determina dacă fasciotomia poate preveni deteriorarea ulterioară sau dacă aceeași procedură va începe procesul de amputare a membrelor. De prea multe ori, o determinare clară a timpului de ischemie este imposibil de determinat, iar chirurgul trebuie să ia cea mai bună decizie posibilă pe baza datelor limitate și eronate.
Glass și colab. a efectuat o revizuire sistematică a literaturii limitate privind sindromul compartimentului membrelor inferioare ratat. Ei au identificat nouă studii care au cuprins 57 de pacienți cu sindrom de compartiment ratat. Ei au clasificat aceste studii ca fiind de calitate “scăzută” sau “foarte scăzută”. Toți, cu excepția unui pacient din aceste serii raportate, au avut fasciotomie emergentă, iar rata de amputare ulterioară a fost alarmantă. Ei au rezumat că din cele 63 de membre ale celor 56 de pacienți care au fost gestionați chirurgical, 21 de amputări au fost în cele din urmă necesare și doi pacienți au murit. Autorii au descris decizia de a efectua fasciotomie emergentă în cazurile de sindrom de compartiment ratat ca un act care “angajează chirurgul la o amputare în cazul în care amploarea necrozei musculare este nefavorabilă.”
aceiași autori au efectuat o revizuire retrospectivă a sindromului compartimentului ratat la facilitatea lor, comentând că aceasta este o “problemă rară și complexă.”Au descoperit zece cazuri de sindrom de compartiment ratat care rezultă din prezentarea întârziată, eroarea clinică sau conștiința deprimată care mascau simptomele care prezentau. În mod similar, au avut rezultate slabe din gestionarea chirurgicală a primelor șase cazuri și, anecdotic, au gestionat următoarele patru fără intervenție chirurgicală. Toate aceste patru cazuri au fost la persoane cu sindrom de compartiment care au afectat unul sau două dintre cele patru compartimente ale piciorului. Toți acești patru pacienți păreau să se descurce mai bine decât pacienții care fuseseră tratați cu fasciotomie.
o întrebare rezonabilă este “dacă există leziuni ischemice semnificative în compartiment care duc la necroză, cum poate fi tratamentul neoperator o opțiune pentru acești pacienți?”Glass și colab. a declarat că ” deteriorarea ischemică depinde de amploarea presiunii, a masei musculare și a cerințelor metabolice, durata întârzierii nu se corelează liniar cu sechelele patologice observate.”Chirurgii ar trebui să evalueze cu atenție pacientul și să monitorizeze semnele de sepsis sau leziuni renale din necroza în evoluție în compartimente. Dacă există îngrijorarea că sarcina cauzată de deteriorarea ischemică depășește nivelul care poate duce la un rezultat satisfăcător fără intervenție chirurgicală, chirurgul trebuie să efectueze imediat fasciotomie și debridare înțelegând că această decizie poate duce la amputare.
autorii au declarat, de asemenea, că decizia de a monitoriza sindromul compartimentului ratat în locul fasciotomiei ar trebui luată în considerare numai la extremitatea inferioară. Ei susțin că sindromul compartimentului ratat în extremitatea superioară ar trebui tratat cu o intervenție chirurgicală emergentă. Sindromul compartimentului ratat în extremitatea superioară ” reprezintă o entitate clinică diferită în care conservarea funcției motorii fine este de o importanță capitală.”
probleme juridice
din păcate, apare sindromul compartimentului ratat și este o cauză principală a cererilor de răspundere medicală depuse împotriva chirurgilor ortopedici . Îngrijirea pacienților trebuie să fie întotdeauna centrul eforturilor și atenției noastre, dar nu se poate ignora amenințarea predominantă a litigiilor de răspundere medicală și impactul extraordinar pe care îl are asupra furnizorilor medicali. În timp ce trebuie să ne străduim să facem întotdeauna ceea ce este mai bine pentru pacienți, este adecvată luarea în considerare a riscurilor medicolegale.
Bhattacharyya și Vrahas au examinat 19 cereri închise asupra a 16 pacienți care și-au dat în judecată medicul susținând neglijență în tratamentul sindromului compartimentului acut. Medicul a fost victorios în 10 din cele 19 revendicări și toate cele 3 revendicări care au fost judecate au fost găsite în favoarea medicului. Nu este surprinzător, comunicarea slabă medic-pacient și creșterea timpului până la fasciotomie au dus mai probabil la o plată de despăgubire. În studiul lor, au descoperit că fasciotomia în decurs de 8 ore de la prezentarea simptomelor a dus la o apărare reușită.
este vital ca chirurgii ortopedici să-și documenteze în mod clar constatările și procesele de gândire atunci când tratează pacienții cu sindrom de compartiment suspectat. Avocații apărării preferă note clare de diagramă care elucidează faptul că chirurgul avea în vedere posibilitatea sindromului compartimentului acut și a activității lor de a exclude sau exclude diagnosticul. În timp ce aceste note de diagramă pot fi, de asemenea, extrem de utile pentru a comunica cu alți medici și personal care îngrijesc pacientul, ele sunt extrem de valoroase într-o apărare a răspunderii medicale ani mai târziu.
rezumat
un sindrom de compartiment netratat poate fi o afecțiune devastatoare care poate provoca pierderea membrelor sau chiar a vieții. Din păcate, diagnosticul sindromului compartimentului poate fi întârziat sau complet ratat și există studii limitate în literatura de specialitate care oferă informații despre deciziile de tratament. În anumite cazuri, sindromul compartimentului ratat poate fi monitorizat cu atenție prin atașarea extremității inferioare în poziția funcțională și observarea răspunsului metabolic și renal al pacientului la leziune. Dacă există îngrijorare pentru necroza musculară semnificativă, poate fi necesară fasciotomia și debridarea, dar acest lucru poate duce adesea la amputare. Chirurgii ar trebui să se străduiască să fie hipervigilanți pentru a evita lipsa unui sindrom de compartiment la pacienții lor.
