Migrenă în timpul sarcinii

Introducere

migrena are o prevalență mai mare la femei, în special în anii de reproducere,1 prezentând o provocare Clinică de echilibrare a riscurilor și beneficiilor tratamentului migrenei cu riscurile potențiale pentru fertilitate și descendenți pentru femeile cu potențial fertil. Pentru cei care planifică sarcina, o vizită de birou preconcepție poate ușura preocupările legate de utilizarea medicamentelor pentru tratamentul migrenei în timpul sarcinii. În timpul acestei vizite, poate fi creat un plan individualizat de tratament al migrenei pentru utilizare în timpul sarcinii, care poate ușura stresul legat de tratament.

efectul sarcinii asupra migrenei

migrenele se ameliorează adesea în timpul sarcinii, dar se știe că se agravează sau încep în timpul sarcinii.2,3 o legătură între migrenă și hormonii sexuali feminini, estrogenul și progesteronul, se observă în migrena menstruală și migrena în timpul sarcinii.3 aproape jumătate dintre femeile cu migrenă au o îmbunătățire în primul trimestru (46.8%), iar această îmbunătățire crește substanțial în trimestrele al doilea (83%) și al treilea (87, 2%).4 numărul femeilor cu remisiune completă în primul trimestru este scăzut (10,6%); cu toate acestea, rata remisiunii complete crește semnificativ pe măsură ce sarcina progresează (78,7% în trimestrul al treilea).5 migrena cu aură este mai puțin probabil să se îmbunătățească sau să remită în comparație cu migrena fără aură.5 într-un studiu al femeilor însărcinate cu migrenă menstruală, participanții au raportat o intensitate crescută a cefaleei, dar nu frecvență la începutul sarcinii (săptămâna 7), comparativ cu femeile însărcinate ale căror migrene nu au fost menstruale.6 indiferent dacă migrenele femeilor au fost menstruale sau nonmenstruale, intensitatea durerii de cap a scăzut în a doua jumătate a sarcinii, la fel ca și frecvența utilizării analgezice.6

migrena în sine poate fi un potențial teratogen. Un studiu retrospectiv a arătat că femeile tratate pentru migrenă acută au avut rate mai mari de naștere prematură, preeclampsie și greutate scăzută la naștere.7 Cu toate acestea, un studiu observațional prospectiv mai recent nu a arătat niciun efect teratogen al migrenei în sine.8

reguli de etichetare a sarcinii

stratificarea riscului intervenției farmacologice este importantă, deoarece 70% dintre femeile însărcinate raportează că iau cel puțin 1 medicament pe bază de rețetă.9 în 2015, Food and Drug Administration (FDA) a implementat regula de etichetare a sarcinii și alăptării, eliminând codurile de scrisori utilizate anterior pentru stratificarea riscului de sarcină în schimbul unui rezumat narativ. Acest Rezumat include orice date disponibile privind riscul la om, animal și farmacologic. Noul sistem elimină ceea ce unii considerau un sistem de risc de sarcină prea simplist, care nu detalia datele actuale disponibile pentru fiecare agent farmacologic. Cu noul sistem de etichetare, clinicienii nu se pot baza pe o categorie de risc predeterminată, dar trebuie să revizuiască datele actuale și să ia o decizie în cunoștință de cauză de la caz la caz. Lipsa unei evaluări standardizate a riscului este atât o forță, cât și o slăbiciune a acestei actualizări, necesitând revizuirea individuală a fiecărui medicament pentru un anumit individ.10

tratament preventiv în timpul sarcinii

abordări comportamentale

cel mai bine este să începeți modificări comportamentale nonfarmacologice cunoscute pentru scăderea frecvenței și severității migrenelor înainte de sarcină pentru a le face comportamente învățate. Aceste abordări includ terapia de relaxare, biofeedback-ul și modificarea comportamentală a somnului, aceasta din urmă putând reveni la migrenele cronice episodice.11,12 deși aceste abordări sunt opțiuni viabile de tratament de primă linie pentru unele femei însărcinate sau persoane care iau în considerare sarcina, este posibil ca acestea să nu fie suficiente pentru altele. Pentru femeile cu frecvență ridicată a migrenei sau invaliditate semnificativă datorată migrenei, riscul agenților farmacologici trebuie cântărit în raport cu consecințele asupra sănătății migrenei netratate, care pot afecta negativ atât mama, cât și fătul. Migrena netratată poate duce la un aport oral slab, ducând la o nutriție inadecvată și deshidratare, pe lângă privarea de somn, stres crescut și depresie.13

vitamine și minerale

suplimentele și vitaminele pentru prevenirea migrenei pot fi o opțiune pentru femeile care doresc o alternativă la agenții farmacologici în timpul sarcinii. Cu toate acestea, magneziul intravenos are acum un avertisment împotriva utilizării în timpul sarcinii din cauza îngrijorării că dozele mari prelungite de sulfat de magneziu intravenos pot provoca anomalii fetale scăzute de calciu și oase.14 magneziul Oral nu a fost asociat cu efecte teratogene și probabil poate fi considerat o opțiune preventivă.15 riboflavina și coenzima Q10 (CoQ10) au o anumită eficacitate în prevenirea migrenei, cu studii limitate în timpul sarcinii; se știe că niciuna dintre acestea nu este asociată cu rezultate adverse ale sarcinii. Riboflavina poate fi benefică în reducerea riscurilor hematologice (de exemplu, anemia în timpul sarcinii), iar CoQ10 poate reduce riscul de preeclampsie.16,17 riboflavina și CoQ10 pot fi eficiente pentru prevenirea migrenei în timpul sarcinii.

agenți farmacologici orali

un studiu recent de cohortă care a evaluat rezultatele copiilor născuți din mame care au utilizat beta-blocante în timpul sarcinii nu a arătat un risc crescut de malformații congenitale.18 cu toate acestea, un studiu anterior de cohortă a arătat o asociere între beta-blocanții și restricția creșterii fetale, nașterea prematură și mortalitatea perinatală. Utilizarea beta-blocantelor pentru prevenirea migrenei în timpul sarcinii poate justifica o monitorizare atentă a creșterii fetale.19

anticonvulsivantele valproat și topiramat nu sunt sigure în timpul sarcinii. Valproatul este un teratogen cunoscut care poate provoca defecte ale tubului neural și tulburări de neurodezvoltare.20 topiramatul este asociat cu un risc crescut de fisură a Palatului.21 inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și blocanții receptorilor angiotensinei II (Bra) trebuie evitați în timpul sarcinii din cauza riscului crescut de avorturi spontane, malformații renale și pulmonare și oligohidramnios.22

lipsesc datele privind rezultatele pentru copiii născuți de mame care au utilizat antidepresive triciclice (TCA) sau inhibitori selectivi ai recaptării norepinefrinei (SNRI) în timpul sarcinii. O meta-analiză a studiilor privind expunerea la venlafaxină și duloxetină în timpul sarcinii nu a evidențiat un risc crescut de malformații fetale. A fost raportată o asociere între utilizarea TCA și malformațiile fetale, dar nu este consecventă în cadrul studiilor.23

anticorpi monoclonali

noii anticorpi monoclonali blocanți ai peptidei legate de gena calcitoninei (CGRP) aprobați pentru prevenirea migrenei nu au fost testați în timpul sarcinii. Deși se știe că Mab traversează placenta, administrarea de doze supra-terapeutice nu a dus la rezultate fetale adverse la modelele animale.24-26 exprimat în arterele omentale ale femeilor însărcinate,CGRP joacă un rol în reglarea vascularizării, 27 și există îngrijorare pentru preeclampsie, deoarece nivelurile sistemice de CGRP au fost mai mici la persoanele cu preeclampsie comparativ cu persoanele normotensive.28 rămâne necunoscut dacă aceasta este cauză sau efect; cu toate acestea, având în vedere rolul CGRP și vasculatura sarcinii, am evita utilizarea acestor agenți în timpul sarcinii până la efectuarea unor studii suplimentare. Furnizorii ar trebui să ia în considerare faptul că aceste medicamente au un timp de înjumătățire de o lună. În practica noastră, recomandăm întreruperea cu cel puțin 5 luni înainte de concepție.

OnabotulinumtoxinA

studiile la animale au ridicat îngrijorarea pentru teratogenitatea de la onabotulinumtoxinA inițial. Cu toate acestea, aceste studii la animale au avut loc la doze mai mari decât cele utilizate pentru prevenirea migrenei.29 se crede că onabotulinumtoxina de 150 kDa este prea mare pentru a traversa placenta; investigațiile altor agenți au arătat că moleculele mai mari de 500 Da traversează placenta doar incomplet.30,31 în cazurile raportate de femei gravide cu botulism sistemic, a apărut un compromis respirator, dar rezultatele sarcinii au fost normale. O singură femeie cu botulism a dezvoltat paralizie dependentă de ventilator, dar fătul ei a continuat să aibă mișcări vizibile și a fost livrat fără dovezi de botulism.32 o revizuire retrospectivă a 232 de femei cu expunere la onabotulinumtoxinA cu 3 luni înainte sau în timpul sarcinii nu a arătat o prevalență crescută a anomaliilor fetale. Din cele 137 de cazuri cu informații despre doză, 45,2% au fost expuse la 100 de unități sau mai mult.33 într-un raport al unei femei care a primit onabotulinumtoxinA pentru migrene în timp ce era însărcinată în 18 săptămâni, s-a produs o rezoluție completă a migrenelor, iar copilul ei s-a născut fără defecte congenitale și a avut o dezvoltare tipică pe parcursul a 6,5 ani de urmărire.34 recomandăm practicienilor care iau în considerare utilizarea onabotulinumtoxinei pentru tratamentul preventiv al migrenei cronice în timpul sarcinii discutați literatura de specialitate disponibilă și risc versus beneficiu cu pacientul și în consultare cu colegii din medicina materno-fetală.

tratament abortiv în timpul sarcinii

tratamente farmacologice

acetaminofenul este utilizat în mod obișnuit ca agent abortiv pentru migrenă și este considerat sigur în toate trimestrele de sarcină. Utilizarea acetominofenului este raportată de 65% dintre femeile însărcinate.35 a existat o anumită preocupare a unei asocieri între utilizarea acetaminofenului în timpul sarcinii și efectele neurodezvoltării (de exemplu, tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție ) la copiii cu mai mult de 28 de zile de expunere la utero .36 Cu toate acestea, Agenția Europeană pentru Medicamente a considerat că datele pentru această asociație sunt insuficiente.37

medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), deși utilizate în mod obișnuit pentru tratamentul migrenei, au o utilizare limitată în timpul sarcinii. Ca inhibitori ai prostaglandinei sintetazei, AINS pot afecta dezvoltarea fetală într-o manieră specifică trimestrului.38 unele studii au arătat că utilizarea AINS în primul trimestru duce la malformații congenitale și avorturi spontane.38,39 cu toate acestea, un studiu mai recent, care a evaluat teratogenitatea AINS în primul trimestru, nu a găsit un risc embrionar semnificativ la femeile expuse la AINS, comparativ cu femeile care nu au fost expuse.40 în al treilea trimestru, utilizarea AINS trebuie evitată din cauza riscului cunoscut de închidere prematură a canalului arterial și a altor rezultate adverse fetale.41

metoclopramida este un antiemetic preferat în timpul sarcinii, cu siguranță stabilită în tratamentul hiperemezei gravidarum.42 combinația de difenhidramină parenterală și metoclopramidă este o migrenă eficientă abortivă atunci când acetaminofenul nu este suficient.43

triptanii sunt un tratament abortiv pentru persoanele cu migrenă. Într-un studiu observațional prospectiv al utilizării triptanului în timpul sarcinii, nu a existat un risc crescut de malformații congenitale, avorturi spontane, SARCINI cu întrerupere electivă sau naștere prematură.8 în acest studiu, majoritatea femeilor au fost expuse la un triptan în primul trimestru (75,2%). A existat o rată mai mare a abrupției placentare la femeile expuse la triptani, dar acest lucru nu a fost semnificativ statistic. Sumatriptanul este cel mai bine studiat și, prin urmare, o alegere preferată în timpul sarcinii. Deoarece nu există suficiente date privind rezultatele fetale după expunerea la eletriptan sau frovatriptan pentru a trage concluzii, ecografia fetală este sugerată femeilor expuse la acești triptani mai puțin studiați în primul trimestru.8 derivații de ergotamină sunt contraindicați în timpul sarcinii, deoarece precipită contracția uterină, ducând la un risc crescut de avort spontan și sunt asociați cu defecte ale tubului neural.44

blocurile nervoase

blocurile nervoase periferice occipitale și trigeminale (PNBs) (vezi tratamente procedurale pentru tulburările de cefalee în această problemă) pot fi utilizate în timpul sarcinii pentru tratamentul migrenei și le folosim frecvent în clinica noastră. Într-o serie de cazuri de femei tratate cu BPN pentru status migrenosus sau profilaxie pe termen scurt a migrenei în timpul sarcinii, majoritatea persoanelor au avut ameliorare imediată a durerii după 24 de ore și nu au fost raportate evenimente adverse materne sau fetale atribuite BPN. Au existat 2 persoane care nu au experimentat nici o ușurare a durerii de cap cu blocul nervos; ambii au fost în cele din urmă găsiți că au preeclampsie.45 consensul experților recomandă utilizarea lidocainei pentru blocurile nervoase în timpul sarcinii și evitarea bupivacainei, care traversează placenta.46 adăugarea de steroizi nu are dovezi pentru îmbunătățirea eficacității în migrenă și prezintă riscul suplimentar de accelerare a dezvoltării pulmonare fetale.46,47

neuromodulare

există 3 dispozitive de neuromodulare cu aprobarea FDA pentru utilizare în migrenă (vezi terapiile de neuromodulare pentru cefaleea în această problemă). Stimularea magnetică transcraniană cu un singur impuls și stimularea nervului supraorbital sunt aprobate atât pentru tratamentul preventiv, cât și pentru tratamentul abortiv, iar stimularea nervului vag neinvaziv este aprobată pentru tratamentul abortiv. Deși nu există evaluări specifice ale acestor dispozitive la femeile gravide, nu au fost observate malformații fetale sau malformații congenitale în studiile la animale, în supravegherea după punerea pe piață sau în studiile deschise.48-50

considerații practice

este prudent ca furnizorii să elaboreze un plan de consiliere preconcepțională și tratament pentru migrenă în timpul sarcinii. În practica noastră, furnizorii au colaborat pentru a dezvolta un plan pas cu pas preferat pentru tratamentul migrenei de la studiile de concepție până la fiecare trimestru de sarcină. Acest plan cântărește eficacitatea și urgența tratamentului pentru migrenă cu posibile efecte adverse fetale. Orice planuri de concepție sunt abordate în timpul noii vizite a pacientului și se oferă consiliere pentru a face o urmărire specifică cu cel puțin 6 luni înainte de a încerca să concepeți.

în timpul vizitei de preconcepție, sunt discutate planurile de întrerupere a medicației preventive înainte de concepție și este revizuită o analiză risc/beneficiu. Întreruperea tratamentelor preventive poate crește semnificativ dizabilitatea legată de migrenă, astfel încât indivizii sunt încurajați să colaboreze îndeaproape cu obstetricianul lor pentru a aborda proactiv problemele de fertilitate și sfătuiți să optimizeze modificările stilului de viață, inclusiv exercițiile cardiovasculare și igiena somnului. Sunt discutate intervenții non-medicale, inclusiv yoga prenatală, biofeedback și acupunctură. În timpul vizitei de consiliere prenatală, sunt discutate opțiunile de tratament acut în timpul studiilor de concepție și a sarcinii. Pentru femeile care utilizează un tracker de ovulație, încurajăm utilizarea tratamentului standard de migrenă pentru atacurile acute de la menstruație până la ovulație. După ovulație, tratamentul de primă linie este acetaminofenul, care este continuat dacă apare sarcina. În plus față de acetaminofen, regimul nostru abortiv preferat include cofeina, difenhidramina și/sau metoclopramida, urmată apoi de sumatriptan. Dispozitivele de neuromodulare sunt adesea discutate înainte de concepție și se recomandă un studiu pentru a vedea dacă ar fi o opțiune eficientă de tratament. Toate deciziile de tratament sunt luate împreună cu o discuție a datelor disponibile pentru utilizarea fiecărui medicament în timpul sarcinii.

dacă medicația preventivă trebuie începută în timpul sarcinii, severitatea bolii este cântărită în raport cu trimestrul de sarcină. În primul trimestru, blocarea nervului lidocainei la fiecare 2 până la 4 săptămâni este tratamentul preferat. Opțiunile preventive de a doua linie includ propranolol sau amitriptilină și sunt adesea inițiate în colaborare cu medicina materno-fetală. Pentru persoanele cu migrenă cronică care au avut îmbunătățiri terapeutice cu onabotulinumtoxinA, dar nu răspund la blocurile nervoase, de la caz la caz și în consultare cu medicina fetală maternă, vom reporni toxina. Acest lucru este adesea preferat tratamentului cu un preventiv oral încercat înainte de sarcină fără beneficii sau cu efecte secundare intolerabile.

concluzie

migrena este frecventă la femeile în vârstă fertilă. Tratamentele Standard pentru migrenă pot avea un risc pentru fătul în curs de dezvoltare. Pentru a optimiza tratamentul migrenei în timpul sarcinii, vizitele de preconcepție ar trebui încurajate înainte de studiile de concepție. Aceste vizite pot ușura stresul concepției pentru femeile cu migrenă și pot revizui informații importante despre opțiunile de tratament sigure.