Miozita clostridială (proceduri)

miozita clostridială rezultă din necroza progresivă rapidă a mușchilor de la infecția cu organisme clostridiale, adesea cu consecințe fatale. Majoritatea cazurilor de ecvine sunt secundare injecțiilor intramusculare sau ca urmare a contaminării directe a rănilor profunde cu creșterea bacteriană într-un mediu anaerob. Infecția are ca rezultat inflamații locale, adesea cu dureri și umflături severe și poate progresa până la o stare de răspuns inflamator sistemic (SIRs) cu febră, depresie, tahicardie, șoc toxemic progresiv, coagulare intravasculară diseminată (DIC) și deces. Există adesea progresie rapidă și, chiar și cu terapie timpurie și agresivă, în cazuri severe, ar trebui să se acorde un prognostic slab.

edemul malign, miozita clostridială/celulita/fascita și gangrena gazoasă sunt un continuum de afecțiuni datorate infecției subcutisului, fasciei și/sau mușchiului. Există adesea necroza tisulară fulminantă, cu dezintegrarea țesutului și a exsudatului serosanguinos cu bule de gaz sau gaz liber cauzate de infecția cu organisme clostridiale anaerobe care produc gaze.

semne clinice

în cazuri peracute animalele pot fi găsite culcate sau moarte. Se pot simți umflături musculare dureroase, adesea cu crepitus. Pielea suprapusă poate fi inițial fierbinte și inflamată, dar devine progresiv rece și insensibilă. Dacă apare toxemia sistemică, calul va deveni profund deprimat și va prezenta semne de SIRs (tahicardie, tahipnee, febră și leucocitoză sau leucopenie).

gradul de necroză tisulară și edemul înconjurător poate fi observat ultrasonografic. O distincție între edem și celulită poate fi uneori dificilă. Edemul este caracteristic localizat în țesutul subcutanat, disecă de-a lungul planurilor tisulare, este anechoic și loculat în aparență. Celulita apare de obicei ca o îngroșare echogenică, omogenă a țesuturilor subcutanate, disecând de-a lungul planurilor tisulare. Uneori, buzunarele hipoechoice sunt văzute într-o zonă de celulită, dar localizările nu sunt de obicei văzute. În infecțiile anaerobe se observă adesea umbrirea gazelor.

aspirația de lichid neclotant, mirositor (cu sau fără gaz) este tipică. Acizii grași volatili sunt produși de mulți anaerobi, inclusiv Clostridium spp. Gram-pata poate oferi un diagnostic prezumtiv al miozitei clostridiale cu detectarea tijelor Gram-pozitive mari, cu (“aspect de hârtie”) sau fără spori. Se recomandă, de asemenea, cultura anaerobă (și aerobă).

modificările Clinicopatologice sunt nespecifice. Activitățile enzimatice musculare sunt de obicei moderat crescute, dar adesea nu în măsura așteptată pentru gradul de mionecroză prezent. Modificările tipice ale condițiilor toxice septice includ leucocitoza sau leucopenia, adesea cu creșterea numărului de neutrofile în bandă și a concentrației de fibrinogen. Poate exista hiperproteinemie cu un abces de lungă durată, dar, de obicei, hipoproteinemia apare din cauza pierderilor exudative în țesutul necrotic. Odată cu dezvoltarea șocului toxic există hemoconcentrație, azotemie și adesea coagulopatii cu trombocitopenie și DIC. În ~ 1/3 din cazuri există anemie mediată autoimună secundară formării antigenului împotriva globulelor roșii din sânge datorită reacției încrucișate cu antigene clostridiale.

agenții patogeni

Clostridium perfringes, C. septicum, C. chauvoei, C. fallax, C. sordelli și C. novyi sunt principalii agenți patogeni. Sunt tije anaerobe Gram-pozitive, obligatorii, care sunt omniprezente în sol și mediu. Ele sunt, de asemenea, comensale ale pielii, cavității bucale și tractului intestinal. Clostridia formează spori, ceea ce permite organismului să supraviețuiască până la germinare și creștere. Germinarea sporilor și creșterea vegetativă are loc în condiții anaerobe adecvate. Organismele clostridiale eliberează exotoxine puternice. Unele organisme eliberează aceste toxine continuu în timpul creșterii organismului, în timp ce altele eliberează toxina în timpul morții.

tratament

penicilină-G intravenoasă (20000 până la 60000 UI/kg q 2-4 ore IV, apoi la o doză redusă timp de câteva săptămâni) este tratamentul recomandat istoric pentru infecțiile cu clostridiale. Deși tratamentul cu penicilină, cu și fără fenestrare chirurgicală, a dus la supraviețuire, mortalitatea cu gangrena gazoasă este inacceptabil de mare. Experimental, penicilina este o alegere slabă a antibioticelor, fiind non-curativă, cu recidivă frecventă și deces. Într-un C murin. modelul de gangrenă cu gaz perfringes, clindamicina, metronidazolul, rifampicina și tetraciclina au fost toate mai eficiente decât penicilina, care a avut rate de supraviețuire Nu diferite de controalele netratate. Inhibitor de sinteză a proteinelor-antibiotice antimetabolite, cum ar fi tetraciclina și cloramfenicolul, au suprimat producția de toxine clostridiale, în timp ce producția de toxine alfa C. perfringes a continuat în prezența penicilinei. Pe baza tratamentului a aproximativ 30 de cazuri (la Universitatea de Stat din Ohio și Universitatea Auburn), tetraciclina și metronidazolul sunt acum tratamentele noastre standard pentru miozita clostridială, fiind ieftine, sigure și anecdotice mai eficiente. În prezent, recomandăm oxitetraciclină (6,6 mg/kg IV, q 12-24h în 500 ml 0,9% NaCI) și metronidazol (20 mg/kg PO q 6h sau 15 mg/kg IV q 6hrs). Costul zilnic este de ~16 USD/zi, comparativ cu 360 USD / zi pentru 60.000 UI q 4h penicilină-G potasiu. Dovezile anecdotice sugerează că această terapie alternativă este sigură și la fel de eficientă, dacă nu chiar mai mult decât penicilina, și cu siguranță mai economică. Terapia cu antibiotice pe termen lung este esențială, iar caii sunt evacuați pe metronidazol și doxiciclină (20 mg/kg q 12h) pentru un total de aproximativ 20 de zile de terapie cu antibiotice.

fenestrarea plăgii

fenestrarea regiunilor emfizematoase pentru a permite oxigenarea mediului necrotic anaerob și drenarea exudatelor este în general recomandată. Dacă viabilitatea pielii este pierdută, poate apărea o descuamare extinsă a pielii. Adesea, rănile membrelor duc la umflături masive, întregul picior extinzându-se de 3 ori diametrul său normal. Umflarea masivă a țesuturilor determină necroza sub presiune și pierderea alimentării vasculare a pielii suprapuse, ducând la descuamarea pielii. Diferențialele includ celulita membrelor staphylococcus. Cu infecții ale gâtului, edemul fluid și, uneori, diseminarea infecției se răspândește ventral, ducând la edem pectoral, toracic și chiar la nivelul membrelor. Dacă capul este ținut scăzut din cauza durerilor de gât sau a depresiei, poate apărea edem sever al capului, ducând adesea la obstrucția căilor respiratorii. Traheostomia poate fi necesară. Îmbinarea la rece sau ambalarea la rece a țesutului înconjurător pot ajuta la rezolvarea edemului.

cazul unu: iapa de rasă standard de 2 ani

istoric

iapa a fost a treia din cinci cai vaccinați pentru gripă și rinopneumonită în musculatura cervicală stângă dintr-un flacon cu 5 doze de către proprietar cu 5 zile înainte. A doua zi după vaccinare, iapa a fost deprimată și o masă cu diametrul de 15 cm a marcat locul de vaccinare. RDVM a administrat flunixină, fenilbutazonă și procaină penicilină-G (20000 UI/kg IM, q 12 ore timp de 4 zile). Umflarea severă a capului care a provocat ocluzia pasajului nazal a avut loc după 48 de ore, iar iapa nu a putut să ridice capul. RDVM a introdus un tub nazofaringian și a dat un antihistaminic, DMSO în 5 LRS, gentamicină (6,6 mg/kg IV, q 24 h pentru 2 d) toxoid tetanic și antitoxină (1500 UI IM). Iapa a mâncat și a băut până în ziua sesizării. RDVM a crezut că umflarea capului se datorează unei reacții alergice și, datorită severității sale, a recomandat trimiterea cu eutanasia ulterioară.

examen fizic

iapa a fost semnificativ deprimată. Capul avea de două ori dimensiunea normală. Umflarea țesuturilor a blocat pasajul nazal stâng și a ascuns ambele orbite, făcând calul non-vizual. Iapa a fost dezorientată, s-a mișcat cu reticență cu trăsura joasă a capului și a arătat slăbiciune (târârea degetelor de la picioare, balansarea trunchială și îndoirea). Culoarea mucoasei orale (mmc) a fost de culoare Roz închis, cu un timp normal de reumplere de <2 secunde. MMC vulval a fost un roz normal. T = 100 F, hr = 42 bpm, RR = 42bpm. Gâtul ventral a fost umflat difuz, dar nu au fost palpabile dureri focale sau crepitus.

Evaluare și management de caz

problemele primare identificate au fost: umflare facială marcată cu obstrucție a căilor respiratorii, slăbiciune, depresie, durere și istoric de umflare a gâtului în urma vaccinării IM. Calul era stabil sistemic, cu parametri vitali normali. Mmc oral hiperemic s-a datorat probabil congestiei venoase și obstrucției limfatice cauzate de umflarea feței. Cauzele umflăturii au inclus: celulite difuze sau miozită care se extind de la locul vaccinării, edem dependent de poziționarea capului sau angioedem fără legătură.

evaluarea ultrasonografică facială a fost în concordanță cu edemul. Aspirația fluidului imaginat ultrasonografic dintr-un abces emfizematos bine definit la locul de vaccinare dorsal la C3-C4 a relevat exudat serosanguinos mirositor. S-au efectuat colorații Gram și culturi aerobe/anaerobe. Cu anestezie locală, abcesul a fost aruncat și a fost plasat un canal de scurgere Penrose. Cultura a fost negativă, posibil datorită terapiei cu antibiotice anterioare. Deși edemul capului a fost sever, semnele vitale normale au sugerat o toxemie minimă și, prin urmare, un prognostic mai bun.

pentru a evalua căile respiratorii superioare, a fost efectuată endoscopia. Capul a fost ridicat la 50 cm și după o vedere de 20 de secunde a faringelui, iapa s-a retras înapoi, s-a așezat câine timp de un minut, apoi s-a prăbușit în recumbență laterală. Semnele vitale au rămas normale, dar datorită edemului nazal și faringian sever, a fost efectuată traheostomia profilactică. Puiul a rămas imobil și hipo-receptiv la stimuli audibili și tactili timp de 2 ore. Diferențele care necesită excludere au fost vertebrele cervicale fracturate, osteomielita, meningita, presiunea intracraniană crescută (ICP) sau dușul toxic sau bacterian acut din întreruperea abcesului.

imobilitatea filei a permis colectarea rapidă a LCR lombosacral pentru citologie, ceea ce a fost normal. Nu s-au observat dovezi radiografice de stenoză a canalului vertebral cervical, osteoartrită, osteomielită sau fractură, dar a fost observat un al doilea abces peste C5-C6. Dovezile externe ale acestui abces au fost nedetectabile, dar 500 ml de gaz înțepător și 200 ml de lichid serosanguinos au fost aspirate prin ghidarea cu ultrasunete înainte de drenarea și plasarea a încă două canale de scurgere Penrose.

CBC a evidențiat o leucocitoză ușoară (11,4 X 109 celule/L; normală < 10,6) cu neutrofilie matură și monocitoză în concordanță cu infecția, inflamația sau o leucogramă de stres. Creșterea fibrinogenului proteic de fază acută (985 mg/dL; normal < 422) și prezența limfocitelor reactive au fost atribuite abceselor mionecrotice.Progresia rapidă a semnelor sistemice și formarea abceselor după injectarea intramusculară cu identificarea tijelor Gram-pozitive mari, producătoare de gaze, conduc la diagnosticul prezumtiv al miozitei clostridiale.

s-a început Oxitetraciclina (6, 6 mg/kg I.V., q 24 ore în 500 ml 0, 9% NaCI) și metronidazol (20 mg/kg PO q 6 ore). Analgezia a fost asigurată de butorfanol (0,01 mg/kg I.V. la 4 ore timp de 72 ore) și fenilbutazonă (2,2 mg/kg i. v. apoi PO, la 12 ore).

iapa a fost transportată într-un stand cu paturi mari. Capul a fost ridicat cu 30 de centimetrii și s-a efectuat ambalarea orară la rece pentru a reduce edemul facial. Iapa nu a răspuns încă 2 ore, apoi a stat brusc, a băut apă și a căutat mâncare! Colapsul și imobilitatea au fost atribuite durerii severe din compresia celui de-al doilea abces prin ridicarea capului în timpul endoscopiei.

cu excepția a 30 de minute q 2h, capul a fost ridicat prin legarea calului printr-un halter căptușit la un fir deasupra capului. Până în ziua 2, 60% din edem s-a rezolvat. Ochii au fost vizibili cu răspuns normal la lumină papilară, amenințare și fără absorbție corneană a petelor de fluoresceină. Iapa era încă deprimată și se mișca rigid, dar s-a îmbunătățit semnificativ. Meningita a fost considerată puțin probabilă, deoarece citologia LCR, numărul de celule și proteinele au fost normale, iar cultura a fost ulterior negativă.

până după-amiaza celei de-a doua zile, doar 10% din edemul facial a rămas. Tubul de traheostomie a fost îndepărtat. Gâtul a fost evaluat zilnic prin ultrasunete. Zona fenestrată a fost împachetată la cald și rănile au fost spălate cu 1% providonă iod q 8 ore.

iapa a fost tratată cu oxitetraciclină și metronidazol timp de o săptămână în spital și apoi externată cu metronidazol și doxiciclină (10 mg/kg PO, q 12h) pentru 5d.

iapa a făcut o recuperare fără evenimente și a început antrenamentul după o lună.

ia acasă Mesaj: este important să se identifice și să se scurgă toate abcesele. Abcese Multiple pot exista, dar pot să nu fie discernabile din exterior. Ultrasonografia și radiologia pot fi utilizate pentru a identifica localizările fluidului și gazului. Identificarea tijelor Gram-pozitive mari și prezența gazului înțepător în abcese sunt foarte sugestive pentru infecția clostridială, permițând o terapie adecvată înainte de rezultatele culturii și sensibilității. Absența semnelor sistemice chiar și în prezența leziunilor tisulare marcate oferă un prognostic mai bun.

cazul doi: în vârstă de 4 ani, cal șa reperat.

istoric

Flunixin meglumină intramusculară a fost administrată peste umărul stâng cu 2 săptămâni înainte, cu dezvoltarea ulterioară a abcesului. Recent, s-au dezvoltat letargie progresivă și hematurie. Calul a fost tratat cu procaină-penicilină timp de 4 zile înainte de admitere.

proceduri de Diagnostic și constatări

calul a fost deprimat, cu T = 101,5 CTF, PR = 80 bpm, RR = 56 bpm. MMC a fost de culoare roz deschis, cu un CRT de < 2 sec. urina a fost decolorată (maro/roșu). Analiza urinei a fost în concordanță cu hemoglobinuria sau mioglobinuria. Nu s-au observat distribuții, dar USG = 1.014. Examinarea ultrasonografică a umărului stâng a relevat mai multe buzunare de lichid, dintre care unul era suficient de mare pentru a se scurge. Cultura fluidului a relevat tije Gram-pozitive mari în concordanță cu speciile Clostridiale.

CBC a evidențiat anemie (PCV = 13%), leucocitoză marcată (49,6 x 109/L) cu o deplasare la stânga (2,5 x 109/ l neutrofile de bandă). Concentrația de fibrinogen a fost ușor crescută la 548 mg/dl. Evaluarea biochimică serică a evidențiat azotemie (creatinină = 4,7 mg/dL și BUN = 97 mg/dL), hiponatremie (128 mEq/l), hipocloremie (82 mEq/L), hiperglobulinemie (5,4 mg/dL), hiperbilirubinemie (10,4 mg/dL) și activități crescute ale enzimelor hepatice (AST, ALP, GGT, SDH) și enzime musculare (CPK).

testul lui Coomb a fost negativ. A fost efectuată potrivirea încrucișată cu doi donatori de sânge. Meciul major a fost compatibil, minorul a fost incompatibil.

evaluarea rezultatelor de laborator

neutrofilia cu deplasare la stânga, hiperfibrinogenemia și hiperproteinemia au fost în concordanță cu abscesarea observată. Anemia a fost probabil mediată imun datorită formării de anticorpi împotriva antigenelor de suprafață ale celulelor roșii din sânge. Anemia hemolitică autoimună este o complicație rară raportată secundar stimulării antigenului din Clostridium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., infecții virale și parazitare, precum și secundare neoplaziei sau inducerii medicamentului. Hemoliza rezultată a dus la hemoglobinurie. Pigmenții urinari pot duce la leziuni renale prin provocarea obstrucției tubulare renale și reducerea fluxului sanguin renal. Azotemia cu izosthenurie confirmă afectarea renală cu capacitate de concentrare tubulară afectată. Bilirubina crescută s-a datorat hemolizei.

tratament

transfuzie de sânge integral (6 litri), dexametazonă (20 mg IV Q 24h timp de 9 zile), LRS la 2 x întreținere (120 ml/kg/zi timp de 3 zile, apoi 60 ml/kg/zi timp de 1 zi), oxitetraciclină (6.S-au administrat 6 mg/kg IV, q 12h în 250 ml 0,9% NaCI x 9 d) și metronidazol (20 mg/kg PO q 6 ore X 8d).

calul a răspuns la tratament, PCV crescând la 22% după transfuzia și rezoluția pigmenturiei și azotemiei după terapia cu lichide intravenoase. Un al doilea episod de hemoliză a apărut după 6 zile de spitalizare (ser hemolizat, urină roșie, ritm cardiac crescut și azotemie-creatinină = 2,8 mg/dL). Au fost necesare fluide intravenoase timp de 24 de ore. Calul a fost externat în îngrijirea RDVM pe doxiciclină (10 mg/kg PO q 12H X 7 d) și dexametazonă (20 mg PO q 24h x 5D). PCV a fost de 18%, iar leucocitoza s-a rezolvat lent (22,3 x 109/L). Prognosticul a fost încă păzit din cauza riscului de episoade suplimentare de hemoliză și leziuni renale.

ia acasă Mesaj: anemia hemolitică autoimună este o complicație rară a spp Clostridial. infecții.

Cazul Trei: Iapa de rasă standard de 2 ani

istoric

iapa a fost menționată pentru edem sever și umflarea regiunilor cervicale și capului, după injecții intramusculare de flunixin meglumină și fenilbutazonă cu patru zile înainte.

Evaluare și management de caz

umflarea severă a capului a dus la edem nazal sever, iar iapa a fost prezentată în detresă respiratorie, necesitând traheostomie imediată. Examinarea cu ultrasunete nu a evidențiat abcese discrete și ambele vene jugulare au apărut brevet, deși adânc până la 10 cm de fluid edem. Un aspirat al acestui fluid a fost obținut pentru citologie, gram-pată și cultură. A fost suspectată celulită clostridială.

rezultatele sanguine au arătat o creștere moderată a neutrofilelor cu bandă (0, 7 x 109/L) și a fibrinogenului crescut (798 mg/dL), indicând inflamația. Deshidratarea ușoară a fost prezentă cu azotemie ușoară și anomalii electrolitice.

tratament

deși nu s-au observat bacterii pe pata Gram Clostridial spp. au fost suspectate astfel încât oxitetraciclina și metronidazolul au fost administrate timp de 4 zile. Un cateter cefalic a fost necesar din cauza inaccesibilității venelor jugulare și a riscului de inducere a flebitei de la accesul prin țesutul infectat. Permeabilitatea cateterului cefalic a fost menținută cu o perfuzie lentă de LRS. Fenilbutazona a fost, de asemenea, administrată.

cultura aspiratului din gât a crescut Staphylococcus aureus/intermedius, care a fost rezistent la gentamicină, tetraciclină și tribrissen. A fost sensibil la Amikacină, ceftiofur, cloramfenicol, enrofloxacină și penicilină. Penicilină de potasiu (20.000 UI/kg IV q 6h) și enrofloxacină (2.5 mg/kg IV q12h) au fost administrate și calul a fost eliberat în grija medicului veterinar de referință.

ia acasă Mesaj

nu toate cazurile de miozită/celulită fulminantă se datorează organismelor clostridiale. Staphylococcus aureus poate produce descoperiri clinice similare, iar terapiile cu antibiotice pot fi foarte diferite. Gram-petele sunt adesea utile partea stand, dar cultura și sensibilitatea ar trebui să fie întotdeauna efectuate.