monitorizarea EEG continuă în UTI

istoric: apariția sistemelor EEG digitale și monitorizarea EEG în UTI

pentru pacienții cu tulburări de conștiență inexplicabile admise la unitatea de terapie intensivă (UTI), testele de sânge, analiza gazelor din sânge și tomografia computerizată a capului (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sunt în general efectuate, dar oferă doar constatări la punctul de examinare. Creierul suferă modificări continue și dinamice și, prin urmare, monitorizarea continuă a electroencefalogramei (CEEG) este importantă ca metodă de evaluare a conștiinței. Monitorizarea EEG este o procedură neinvazivă efectuată folosind electrozi atașați la suprafața scalpului. Din 1990, răspândirea sistemelor digitale EEG a permis filtrarea / reformularea formelor de undă EEG, ceea ce a permis prezentarea formelor de undă EEG într-un format mai ușor de citit. Mai mult, apariția afișajelor cantitative EEG, cum ar fi density spectral array (DSA) și compressed spectral array (CSA), ne-a permis să detectăm cu ușurință confiscarea după culoare, în loc de forme de undă, din datele EEG pe termen lung. Apariția ulterioară a sistemelor EEG video digitale portabile a permis măsurarea ușoară a EEG în orice loc, inclusiv camerele de urgență și UCI (Fig. 1). Extinderea recentă a capacității hard disk-ului și a serverelor de rețea a permis, de asemenea, stocarea de date masive, cum ar fi datele EEG pe termen lung și videoclipurile înregistrate simultan. Aceste evoluții au dus la utilizarea sporită a EEG în cadrul UTI.

sistem EEG mobil

semnificația CEEG în setarea ICU

semnificația măsurării CEEG în setarea ICU include (1) detectarea statusului epileptic nonconvulsiv (NCSE) la pacienții cu tulburare de conștiență inexplicabilă sau deteriorare mentală, (2) evaluarea stării sedative/anestezice, (3) detectarea precoce a ischemiei cerebrale întârziate asociate cu hemoragia subarahnoidiană și (4) evaluarea rezultatului pacienților cu encefalopatie postresuscitativă sau hemoragie subarahnoidiană tulburări neurologice severe ulterioare . Util în special pentru pacienții cu NCSE, CEEG poate detecta modificări ale EEG în timp, permițând astfel inițierea timpurie a tratamentului și poate evalua răspunsul la tratament, dacă este administrat, în timp.

proceduri CEEG în setarea UTI—de la selecția pacientului la atașarea electrodului și monitorizarea

selecția pacientului este un factor important care trebuie luat în considerare la efectuarea CEEG. Efectuarea procedurii la toți pacienții cu tulburare de conștiență va crește semnificativ sarcina tehnică. Deoarece numărul de mașini și tehnicieni EEG disponibili este întotdeauna limitat, este necesar să selectați pacienții care necesită CEEG. EEG portabil standard este suficient pentru tulburările de conștiință de cauză cunoscută (de exemplu, accident vascular cerebral ireversibil datorat hemoragiei trunchiului cerebral sau a altor cauze, tulburări metabolice, cum ar fi hipoglicemia și intoxicația cu medicamente). Un sondaj bazat pe chestionar al neurologilor americani implicați în CEEG a arătat că procedura a fost cel mai frecvent utilizată pentru pacienții cu deteriorare mentală sau comă după convulsii recente (89%), mișcare subtilă a ochilor (85%) și deteriorare mentală sau comă fără convulsii (68%).

sistemele EEG digitale sunt necesare pentru monitorizarea CEEG. Sistemele EEG actuale au funcții de afișare cantitative opționale, cum ar fi EEG integrat în amplitudine (aeeg) și DSA, care permit detectarea modificărilor pe termen lung ale semnalelor EEG dintr-o privire și, prin urmare, sunt utile în scopuri de screening (Fig. 2). O cameră atașată permite, de asemenea, măsurarea simultană a EEG și înregistrarea video, precum și detectarea zgomotelor EEG cauzate de mișcarea corpului pacientului, aspirația sau alți factori.

exemplu de matrice spectrală de densitate (DSA). Axa orizontală arată timpul, axa verticală arată frecvența (Hz) a EEG, iar spectrul de culori arată amplitudinea EEG. Se schimbă de la albastru la roșu atunci când amplitudinea EEG crește. Modificările de culoare sunt asociate cu convulsii sau unele artefacte

pentru măsurarea EEG pe termen lung, se folosesc de obicei electrozi aplicați cu colodiu, în loc de electrozi de tip vas. Electrozii aplicați cu colodiu sunt preferați în setarea UCI din cauza posibilei deplasări a electrodului în timpul repoziționării corpului, a antrenamentului de reabilitare sau a altor intervenții efectuate de asistente medicale sau din cauza transpirației pacientului. La atașarea electrozilor, suprafața scalpului este ștersă bine cu bumbac îmbibat cu alcool și electrozii sunt așezați pe suprafață, care sunt apoi acoperiți cu o bucată de tifon de 2 centimetrii de 2 cm și fixați cu collodion. După uscarea colodionului, se aplică pastă adezivă pentru electrozi. Un total de 21 de electrozi, inclusiv 18 electrozi din dreapta și din stânga (9 fiecare), inclusiv electrozi ai lobului urechii și 3 electrozi de linie mediană, sunt utilizați în conformitate cu sistemul internațional 10-20. Cu toate acestea, atașarea electrodului în conformitate cu sistemul 10-20 poate să nu fie fezabilă într-o setare de urgență ocupată. În acest caz, mai puțini electrozi pot fi utilizați pentru măsurarea EEG. Un studiu care a comparat sistemul 10-20 și utilizarea mai puțini electrozi a arătat că rata de detectare a convulsiilor din semnalele EEG a fost de 93, 68 și 40% cu 7, 4 și, respectiv, 1 electrozi . Astfel, CEEG poate fi efectuat în continuare cu mai puțini electrozi, atâta timp cât se înțelege că utilizarea mai puțini electrozi este asociată cu un randament de diagnostic oarecum scăzut. Timpul de monitorizare este un factor important care afectează rezultatele examinării. Claassen și colab. au raportat că timpul de măsurare mai lung este asociat cu o rată de detecție mai mare pentru NCSE, cu o rată de 56% cu 1-h și 80% cu 12-h de măsurare, sugerând necesitatea unui timp de măsurare mai lung pentru pacienții puternic suspectați de a avea NCSE . Un studiu recent a demonstrat, de asemenea, că atunci când CEEG nu este disponibil, o măsurare EEG de 30 de minute în UTI oferă un randament substanțial de diagnostic și duce la detectarea activităților EEG asociate cu majoritatea tipurilor de status epilepticus .

datele din EEG sunt de obicei interpretate vizual; aEEG și DSA pot fi, de asemenea, utilizate pentru screeningul rapid al datelor EEG pe termen lung, dar în cazul oricărei Constatări anormale, analiza vizuală a datelor EEG este necesară pentru a determina dacă este un artefact sau un model de sechestru. Atunci când se utilizează aEEG pentru interpretarea datelor EEG, trebuie remarcat faptul că mișcarea corpului pacientului și alți factori pot provoca modele de convulsii, rezultând un diagnostic fals pozitiv .

condițiile de bază ale NCSE în setarea ICU

caracteristicile NCSE sunt observate la diferiți pacienți cu boli critice admiși la UTI; NCSE este unul dintre răspunsurile creierului asociate cu afecțiuni patologice severe și nu este o cauză în sine. Majoritatea cazurilor de NCSE sunt asociate cu tulburări cerebrale acute, cum ar fi accident vascular cerebral, traumatisme craniene și infecții ale SNC, în timp ce unele cazuri apar și după craniotomie neurochirurgicală . Pe de altă parte, un studiu efectuat în cadrul UCI chirurgical a arătat că CEEG a detectat modele EEG legate de NCSE la 16% dintre pacienții cu tulburare de conștiență fără anomalii ale creierului. Tulburările de bază au inclus eșecul diferitelor organe, transplantul și sepsisul . Mai mult, NCSE asociat cu antibiotice precum cefepima, levofloxacina și claritromicina a fost, de asemenea, raportat .

accident vascular cerebral

accident vascular cerebral în sine pare să fie asociat cu riscul de NCSE. În ceea ce privește accident vascular cerebral ischemic, toate tipurile de ischemie, adică nu numai ischemia corticală, ci și infarctul lacunar, au posibilitatea de a dezvolta NCSE ulterioare. Printre pacienții vârstnici în stare critică, Litt și colab. a raportat că au fost găsite 24 de episoade NCSE, în cadrul cărora cinci pacienți au avut doar infarct lacunar. Cu toate acestea, fiziopatologia nu a menționat . Mai mult, hemoragia subarahnoidă este o cauză cunoscută a NCSE. Incidența apariției NCSE la pacienții cu hemoragie subarahnoidiană este raportată să varieze între 3 și 31%. De remarcat, prezența descărcărilor periodice sau NCSE, precum și absența arhitecturii normale a somnului și a reactivității, au fost asociate independent cu rezultate neurologice slabe, definite ca un scor modificat al scalei Rankin mai mare de 4 . Pacienții cu hemoragie intracraniană (ICH) dezvoltă ocazional convulsii. Comparativ cu ich profund, ich lobar, inclusiv pacienții insulari, tinde să dezvolte NCSE mai frecvent. Și, de asemenea, intervenția craniotomiei a dezvoltat, de asemenea, NCSE .

leziuni cerebrale traumatice

leziunile cerebrale traumatice (TBI) sunt, de asemenea, asociate cu un risc de NCSE ulterior, care este recunoscut din ce în ce mai mult ca dăunător. Într-un studiu retrospectiv al pacienților cu TBI supuși CEEG, Claassen și colab. s-a constatat că 18% dintre pacienți au prezentat o criză convulsivă în timpul monitorizării CEEG, toate fiind convulsii subclinice, în timp ce 8% au dezvoltat NCSE . Pe de altă parte, într-o populație pediatrică, Arndt și colab. au raportat utilitatea CEEG pentru detectarea convulsiilor posttraumatice precoce subclinice; au descoperit că convulsiile subclinice au apărut la 16,1% dintre pacienți .

diagnosticul NCSE prin CEEG

terminologia EEG

deoarece NCSE nu se manifestă cu convulsii evidente, interpretarea EEG joacă un rol important în diagnosticul său. Mai mult, monitorizarea EEG pe termen lung arată că modelele EEG ale pacienților cu tulburare de conștiență fluctuează substanțial atât temporal, cât și spațial. De asemenea, este adesea dificil să se determine dacă un model EEG anormal a apărut în timpul convulsiilor, între convulsii sau după convulsii. Fără o definiție/clasificare stabilită a EEG neurocritic, astfel de decizii se bazează adesea pe terminologia EEG standardizată pentru îngrijirea critică (2012), propusă de Societatea Americană de Neurofiziologie clinică . Acest sistem de clasificare clasifică pur și simplu modelele EEG observate în setarea neuro-ATI în principal prin formă de undă și localizare. De asemenea, evită utilizarea expresiilor clinice, cum ar fi “în timpul convulsiilor”, “între convulsii”, “epileptice” și “undă trifazică” și clasifică modelele EEG pe baza formelor de undă. În termenul principal 1, modelele EEG sunt clasificate în funcție de localizarea lor în modele generalizate, lateralizate, bilaterale independente și multifocale. Apoi, în termenul principal 2, modelele sunt clasificate în funcție de morfologia formei lor de undă în descărcări periodice (PDs), activitate delta ritmică (ADR) și spike-and-wave sau sharp-and-wave (SW) (Fig. 3). Modelul PD este definit ca apariția repetată a aceleiași descărcări paroxistice la un interval relativ constant. Modelul ADR este definit ca persistența unei forme de undă de mare amplitudine de 4 Hz, fără interval între descărcări. Modelul SW este definit ca persistența valurilor spike/ascuțite urmate de valuri lente. În plus față de aceste clasificări, subclasificările sunt definite folosind modificatori, cum ar fi frecvența, amplitudinea, continuitatea, intervalul și polaritatea. După clasificarea pe termen principal, se clasifică evacuările epileptice și activitățile de bază.

modelul EEG asociat cu NCSE. r: descărcări periodice. b: activitate delta ritmică. c: spike-and-wave

acest sistem de clasificare își propune să evite interpretarea EEG părtinitoare bazată doar pe informații clinice, cum ar fi undele trifazice asociate cu encefalopatia hepatică, clasificând pe cât posibil modelele EEG bazate doar pe forme de undă. Descărcările epileptiforme lateralizate periodice (pled) și descărcările epileptiforme lateralizate generalizate (Gped)/tiparele periodice, conform sistemului convențional de clasificare, sunt descrise ca descărcări periodice lateralizate (LPD) și, respectiv, descărcări periodice generalizate (GPD) în sistemul actual de clasificare.

diagnostic

această terminologie EEG nu menționează care dintre modelele EEG ulterioare ar trebui recunoscute ca un model NCSE. Modelul PD a fost inițial considerat a reflecta comunicarea cortico-subcorticală perturbată, în principal din cauza leziunilor materiei albe . Cu toate acestea, dovezi recente sugerează că modelul poate reflecta atât stări ireversibile, cât și stări de recuperare .

criterii pentru confiscarea neconvulsivă propuse de Chong (Fig. 4)

printre diverse studii recente privind diagnosticul NCSE pe baza modelelor EEG, Chong și colab. au definit trei criterii primare pentru diagnosticarea NCSE, unde NCSE este diagnosticat prin persistența acestor tipare timp de cel puțin 10 s .

criteriile Chong pentru NCSE

criteriile NCSE propuse de Sutter (Fig. 5)

conform lui Sutter și colab., NCSE ar trebui, în mod ideal, să fie diagnosticat pe baza simptomelor clinice și a constatărilor EEG, iar cele șase criterii sunt necesare pentru diagnosticarea NCSE la adulți .

criteriile lui Sutter pentru NCSE

criteriile EEG Salzburg modificate pentru diagnosticul pentru NCSE (Fig. 6)

printre diferitele criterii de diagnostic, criteriile de consens Salzburg modificate pentru status Epilepticus non-convulsiv au fost propuse în 2015. Pe baza acestor criterii, NCSE este diagnosticată prin apariția a 25 PDs (2,5 Hz) la 10 s, modificări spațio-temporale și PDs și ADR asociate cu simptome clinice minore. Acestea sunt în prezent cele mai frecvent menționate criterii de diagnostic .

consensul Salzburg modificat pentru NCSE (de la Leitinger și colab., Lancet Neurol 2016; 15:1054-62)

autorii au introdus CEEG în spitalul nostru în 2013, care a fost prima sa introducere în Japonia. Terminologia EEG se bazează pe terminologia standardizată EEG de îngrijire critică (2012), inclusiv PD (L sau G), RDA (l sau G), SW și evoluție, care este definită ca modificări ale frecvenței apariției tiparelor periodice/ritmice, dintre care multe sunt crescute în frecvență și lărgite spațial. Diagnosticul NCSE se bazează pe criteriile de consens Salzburg modificate mai sus pentru Status Epilepticus non-convulsiv. Modelul PD trebuie interpretat cu grijă, deoarece este un “steag galben” care poate fi observat atât în timpul, cât și între episoadele NCSE. Modificările numărului de cicluri cu PDs și răspândirea spațială modificată în electrozii EEG pot duce la diagnosticarea NCSE și pot justifica intervenția terapeutică. În schimb, modelul LPD (LPD static), denumit în mod convențional pled propriu-zis, caracterizat printr-o frecvență constantă a PDs, este de obicei considerat a reprezenta un interval între convulsii și nu duce la intervenții active, dar poate justifica intervenția terapeutică în cazurile de suspiciune de NCSE pe baza evoluției clinice și a simptomelor. În astfel de cazuri, considerăm că CEEG ar trebui efectuat pentru a detecta orice modificare a formelor de undă EEG. Modelul” PLEDs plus”, definit ca PDs ritmic, a fost asociat cu convulsii și poate determina tratamentul pentru status epilepticus. Atunci când o intervenție terapeutică nu duce la modificarea modelelor EEG sau la ameliorarea simptomelor clinice, aceasta trebuie întreruptă imediat, având în vedere posibilitatea ca tratamentul în sine să aibă un efect advers asupra pacientului. În schimb, modelul ADR reprezintă intervale între episoadele NCSE sau recuperarea după convulsii și, prin urmare, necesită doar urmărire fără intervenție terapeutică activă. Cu toate acestea, ADR sau modelul cu unde lente care conține valuri spike/ascuțite necesită o urmărire atentă, deoarece acestea pot suferi modificări ulterioare sau chiar pot progresa către NCSE.

formele de undă EEG sunt în continuă schimbare. Chong și colab. au propus importanța continuumului interictal-ictal pentru diagnosticul NCSE . Ei au menționat că NCSE reprezintă continuumul în care modelele de convulsii pe EEG, cum ar fi evoluția și SW, sunt urmate de modele care apar între convulsii, cum ar fi modelul periodic și activitatea ritmică și invers. În acest continuum, modelele EEG suferă, de asemenea, modificări dinamice, reflectând leziuni nervoase secundare repetate. Prin urmare, interpretarea corectă a constatărilor EEG este foarte importantă pentru a permite intervenții terapeutice timpurii și, prin urmare, pentru a preveni leziunile nervoase cât mai devreme posibil.

îmbunătățirile ulterioare ale tulburării de conștiență și/sau ale deteriorării mentale nu apar neapărat în paralel cu rezultatele EEG îmbunătățite. În timp ce constatările EEG anormale care pot fi îmbunătățite de antiepileptice sunt cel mai probabil să indice NCSE, cei care nu răspund la intervenții sugerează prezența leziunilor cerebrale asociate cu alte afecțiuni subiacente, cum ar fi encefalopatia post-stop cardiac și leziunile severe ale capului și nu justifică un tratament activ suplimentar. Astfel, evitarea supradiagnosticării NCSE numai pe baza constatărilor EEG și a tratamentului excesiv în consecință cu antiepileptice multiple este la fel de importantă ca diagnosticarea și tratarea activă a NCSE.

experiența noastră cu CEEG în cadrul UTI—rezultatul a 70 de cazuri consecutive de monitorizare CEEG

din 2013, am efectuat proceduri CEEG de 12 ore sau mai lungi la pacienții cu tulburări de conștiență inexplicabile internați la UTI. Rezumate mai jos este rezultatul a 70 de cazuri consecutive de monitorizare CEEG. Vârsta medie a pacienților a fost de 64,4 ani (Interval, 17-90 ani). Au fost 38 de pacienți cu accident vascular cerebral acut, 19 cu epilepsie (inclusiv post-accident vascular cerebral, tumoră post-cerebrală și post-traumatic), 5 cu traumatism cranian acut, 2 cu encefalită, 2 cu convulsii psihogenice și 4 cu alte afecțiuni. Dintre toți pacienții, 32,85% (23 pacienți) au fost diagnosticați cu NCSE, pe baza constatărilor EEG. Constatările EEG au inclus evaluarea la 8 pacienți, SPW în 1, LPDs (inclusiv PLEDs plus și LPD crescut) în 13 și GPDs în 1.

tratamentul pentru NCSE se bazează pe orientările de evaluare și management pentru status epilepticus propuse de Societatea Americană de îngrijire Neurocritică . Tratamentul de primă linie constă în fosfenitoină la o doză de încărcare de 22,5 mg/kg sau 15 mg echivalent fenitoină (PE)/kg, urmată de verificarea modelelor EEG pentru orice îmbunătățire 12 ore mai târziu, precum și măsurarea concentrației de fenitoină din sânge pentru a verifica dacă concentrația atinge nivelul optim. Deși doza recomandată de fenitoină în literatura de specialitate de peste mări este de 20 mg PE / kg, am utilizat doza de 15 mg PE/kg și am obținut o concentrație sanguină de 10-15 hectolitri/ml în ziua următoare. În cazul în care nu există nicio îmbunătățire a constatărilor EEG sau a simptomelor clinice, se adaugă tratamentul de linia a doua cu levetiracetam. Atât fenitoina, cât și fosfenitoina care este promedicamentul fenitoinei arată istoric utilitatea pentru status epilepticus . Un studiu recent a raportat că statusul epileptic a fost întrerupt cu levetiracetam intravenos (LEV) la 68,75% dintre pacienți și cu fenitoină intravenoasă la 83.3% dintre pacienți . În studiul prospectiv actual, levetiracetamul a demonstrat, de asemenea, tolerabilitate pentru status epilepticus, fără efecte adverse majore . În acest raport, 14 pacienți au avut se convulsiv( CSE), 11 au avut SE nonconvulsiv (NCSE) și 5 au avut epilepsia parțialis continua (EPC). Pacienților li s-a administrat Levetiracetam intravenos cu doze cuprinse între 1000 și 4000 mg/zi. Douăzeci și nouă dintre pacienți au continuat să primească levetiracetam oral ca tratament de întreținere. Statusul epileptic a fost întrerupt la 23 (76,6%) pacienți.