neuroma clitorală simptomatică într-un chist de Incluziune epidermică la locul tăierii genitale feminine anterioare
rezumat
fundal. Neuromele clitorale care apar după mutilarea/tăierea genitală a femeilor (MGF/C) pot varia în prezentare și pot necesita un tratament chirurgical. Caz. O femeie din Africa de Est în vârstă de 39 de ani, cu antecedente de MGF/C, a prezentat în timpul sarcinii o masă progresivă în creștere și agravarea durerii periclitorale. Excizia chirurgicală Postpartum a restabilit cosmeza și a rezolvat disconfortul cu patologia care confirmă prezența unui neurom în chistul de incluziune epidermică. Concluzie. Prezentăm primul caz publicat al unui neurom clitoral simptomatic în cadrul unui chist de incluziune epidermică. Această patologie unică demonstrează că complicațiile tăierii genitale feminine se pot prezenta în moduri complexe și variate. Având în vedere prevalența MGF/C și ratele crescânde de emigrare din țările în care se efectuează MGF/C, neuromele clitorale complexe sunt o complicație importantă pe termen lung de care furnizorii din Africa sau la nivel internațional trebuie să fie conștienți.
1. Introducere
mutilarea/tăierea genitală a femeilor (MGF/C) este o practică socioculturală definită de Organizația Mondială a Sănătății ca “îndepărtarea parțială sau totală a organelor genitale externe feminine sau alte leziuni ale organelor genitale feminine din motive nonmedicale” . Este cel mai frecvent efectuată în părți din Africa, Orientul Mijlociu și Asia și frecvent înainte de vârsta de cincisprezece ani de către un lider comunitar. Analgezia nu este adesea utilizată, ducând la dureri acute severe .
se estimează că 100 până la 140 de milioane de femei din întreaga lume au suferit MGF/C, cu aproximativ trei milioane de cazuri noi în fiecare an . Datele recente arată o scădere a acceptării acestei practici chiar și în rândul țărilor în care MGF/C este aproape universală .
în 2007, OMS a publicat un sistem de clasificare revizuit pentru a descrie sistematic amploarea MGF/C pe baza unor părți ale organelor genitale îndepărtate. Tipul I include îndepărtarea parțială sau totală a clitorisului (clitoridectomie), în timp ce tipul II include și îndepărtarea labiilor minore cu sau fără excizia labiilor majore. Tipul III, cunoscut și sub numele de infibulare, este cea mai extinsă formă și include îngustarea orificiului vaginal prin poziționarea unei porțiuni a labiilor minore sau majora îndepărtate. Tipul IV include orice alte proceduri nonmedicale pentru organele genitale feminine, cum ar fi piercing, nicking sau cauterizare. Alte subclasificări ale MGF / C există și pot fi găsite în literatura de specialitate .
complicațiile MGF / C sunt multe. Complicațiile imediate includ sângerare, infecție și durere . Țesutul vaginal devine mai predispus la lacrimi, ceea ce crește riscul de a dobândi infecții cu transmitere sexuală . Femeile supuse infibulării (MGF de tip III/ C) pot fi lăsate cu un mic introitus, care poate duce la infecții ale tractului urinar și perioade potențial prelungite și dureroase . În plus, vaginul poate fi cicatrizat, pierzându-și astfel elasticitatea, provocând dispareunie atât pentru pacient, cât și pentru partenerul său, precum și complicații obstetricale în timpul nașterilor vaginale. În special în cazul infibulării, femeile sunt expuse riscului de travaliu prelungit și nevoia de cezariană, hemoragie postpartum, epiziotomie și ședere prelungită în spitalul matern. Copiii lor prezintă un risc crescut de naștere mortală și moarte neonatală timpurie . Deoarece procedura implică adesea transecția clitorisului și a nervilor clitorali, femeile sunt expuse riscului de a dezvolta dureri cronice localizate și potențial formarea neuromului . Deși lipsesc date de înaltă calitate, se crede că consecințele psihologice ale acestei practici pot fi imense. Un studiu din 2015 asupra femeilor senegaleze a demonstrat o prevalență de 30,4% a tulburării de stres posttraumatic atribuită acestei practici . Astfel, practica MGF / C are o multitudine de consecințe pe termen scurt și lung.
2. Cazul
o femeie G3P2002, în vârstă de 39 de ani, de origine somaleză, cu două nașteri vaginale anterioare în Somalia, a prezentat o umflare periclitorală. Acest lucru a crescut încet în ultimii 10 ani, dar schimbarea în timpul acestei sarcini a fost rapidă o acută. Ea a avut o istorie de FGM / C de tip IIIb (infibulare cu îndepărtarea și appositioning a labiilor majora) la vârsta de șapte ani, fără complicații raportate. Istoricul medical și chirurgical din trecut erau altfel de neimaginat. Pacientul a suferit o defibulare prealabilă la naștere, care nu a fost observată ca fiind prelungită și nici nu a necesitat o livrare operativă. Ea a negat orice simptome urinare și și-a gestionat în mod așteptat simptomele pe tot parcursul sarcinii. Tratamentul chirurgical a fost amânat până după naștere, în ciuda durerii persistente de arsură periclitorală care s-a agravat pe măsură ce leziunea s-a mărit pe tot parcursul sarcinii. Pacientul a observat, de asemenea, agravarea simptomelor dispareuniei, deoarece sarcina a progresat chiar înainte ca dimensiunea fetală să provoace o presiune apreciabilă. Pacienta s-a născut prin cezariană din cauza prezentării pelviene și a reprezentat în timpul cursului postpartum pentru îndepărtarea chirurgicală a leziunii din cauza simptomelor persistente care i-au afectat negativ calitatea vieții.
preoperator, examenul fizic a demonstrat prezența unei leziuni fluctuante periclitorale de 4 cm x 3 cm x 2 cm (Figura 1). Chirurgical, leziunea a fost tratată prin excizie și reaproximare. Acest lucru a fost realizat prin infiltrarea pielii suprapuse cu Marcaine, incizând vertical la linia mediană și apoi disecând în jurul chistului folosind atât disecția contondentă, cât și cea ascuțită (Figura 2). După decojirea aproape completă a chistului, s-a observat că o tulpină se extinde peste chist. Datorită locului de atașament și origine, a fost sugestiv pentru o rămășiță clitorală. Tulpina neuroma a fost observată a fi fermă și groasă la palpare. Tulpina a fost secționată la baza de unde a apărut peretele chistului și chistul a fost eliberat. Hemostaza a fost asigurată. O sutură de saltea a fost folosită pentru a închide defectul. Excesul de piele a fost tăiat și reaproximat folosind o sutură subcuticulară pentru cosmesis restaurat.
după excizie, chistul a fost deschis. Examinarea brută a leziunii a demonstrat o tulpină de culoare gri închis care se extinde pe cele două capete ale chistului cu un material vâscos de culoare verde-gri lucios și fără lichid. Cel mai larg diametru al chistului a măsurat 3,2 cm. Analiza patologică a peretelui chistului a demonstrat în mod specific epiteliul scuamos keratinizant în concordanță cu chistul de incluziune epidermică. Tulpina din peretele chistului a fost sugestivă pentru un neurom traumatic care demonstrează proliferarea fibrelor nervoase într-o stromă de țesut fibrotic (Figura 3). Nu a fost identificată nicio malignitate.
cursul postoperator al pacientului a fost necomplicat și a raportat rezolvarea atât a disconfortului, cât și a dispareuniei.
3. Discuție
relativ puține neuromas clitoridiene au fost raportate ca complicații ale MGF/C, dar se crede că această problemă poate fi subrecunoscută și sub-raportată . Neuromele clitorale după FGM / C sunt considerate un tip de neurom de amputare. Credem că acest lucru a contribuit la starea pacientului nostru. Aceste entități apar după trauma sau transecția unui nerv și se datorează regenerării dezorganizate a nervului proximal. Histopatologia leziunii prezintă de obicei fascicule nervoase aranjate neregulat într-o stromă fibroasă .
opțiunile de tratament includ desensibilizarea, injecțiile cu steroizi și excizia chirurgicală, aceasta din urmă fiind sugerată a fi cea mai eficientă terapie pentru rezolvarea neuromelor clitorale traumatice. În astfel de cazuri, reapariția neuromului traumatic este teoretic posibilă, iar atât furnizorii, cât și pacienții ar trebui să fie conștienți de această posibilitate. Cu toate acestea, până în prezent, nu au fost publicate cazuri cu privire la o astfel de complicație . În cazuri similare de neuromas traumatice ale penisului, standardul de îngrijire pentru pacienții simptomatici este excizia chirurgicală, care duce adesea la recuperarea completă . În stabilirea FGM / C, localizarea și prezentarea tulpinii în chist sunt sugestive pentru un neurom clitoral; cu toate acestea, diagnosticul diferențial include un chist simplu de incluziune, creșterea malignă a țesutului epidermal și mezenchimal și un chist secundar de incluziune în chistul inițial.
deși au fost publicate puține cazuri similare de neuromas, niciunul nu a implicat pacienți în așteptare . Agravarea asociată sarcinii a durerii periclitorale—a cărei origine este rămășița nervului dorsal al clitorisului conținut într-un chist de incluziune epidermică-nu a raportat niciodată în literatură. Mai mult, acesta este primul caz care demonstrează prezența unui neurom clitoral conținut într-un chist de incluziune epidermică.
este important să rețineți că neuromele clitorale după MGF/C pot să nu fie întotdeauna palpabile, iar simptomele care prezintă pacientul pot fi doar alodinie sau hiperalgezie. Această durere este neuropatică și, prin urmare, adesea descrisă ca o senzație de arsură, furnicături sau tragere . Deși managementul pentru acest pacient ar fi rămas același dacă chistul de incluziune conținea sau nu neuromul, identificarea implicării neuronale este semnificativă din punct de vedere clinic, deoarece poate necesita un tratament ulterior. Datorită prezentării clinice variabile și a impactului pe care neuromele clitorale îl pot avea asupra vieții unui pacient, indiferent dacă este vorba de durere, disconfort sau desfigurare percepută, este esențial ca furnizorii să fie conștienți de sursele potențiale de durere care afectează pacienții care au suferit MGF/C și de opțiunile de management ulterioare.
Puncte Suplimentare
Precis. Complicațiile de tăiere genitale feminine necesită o conștientizare dornici de o varietate de prezentări și gestionarea lor ulterioară. Puncte De Predare. Cu populații din ce în ce mai diversificate din cauza ratelor mai mari ale migrației globale, furnizorii de asistență medicală pentru femei ar trebui să fie conștienți de o varietate de complicații ale tăierii genitale feminine. O complicație importantă și probabilă sub-raportată este neuromul traumatic care duce la durere neuropatică periclitorală. Excizia chirurgicală a demonstrat un mare succes și ar trebui luată în considerare managementul de primă linie în astfel de cazuri.
conflicte de interese
autorii au declarat că nu au conflicte de interese.
contribuțiile autorilor
D. Zoorob este conducătorul proiectului și a contribuit la scrierea/editarea manuscriselor. T. Klein a contribuit la căutarea literaturii și la proiectul manuscriselor. K. Kristinsdottir a contribuit la căutarea literaturii și la proiectul inițial. S. Seo-Patel a contribuit la editarea manuscriselor.
