O introducere în Corioretinopatia seroasă centrală pentru rezidenții oftalmologiei

ca rezident, sunteți familiarizat cu corioretinopatia seroasă centrală? CSCR este o afecțiune retiniană comună asociată cu o zonă localizată de lichid subretinal, coroid îngroșat și, de obicei, o mică detașare a epiteliului pigmentar retinian.

pacientul tipic CSCR

pacientul stereotip CSCR este un bărbat tânăr, de tip A, care se confruntă adesea cu stres acasă sau la locul de muncă. Inginerii, avocații, medicii și proprietarii de afaceri sunt frecvent văzuți. La interogatoriu, acești pacienți pot admite, de asemenea, consumul excesiv de cofeină și/sau regimuri de exerciții fizice. Pacienții pot fi asimptomatici sau prezenți plângându-se de vedere centrală încețoșată și/sau metamorfopsie. Majoritatea pacienților vor avea o acuitate vizuală bine corectată și se vor remite spontan.

examinarea fundului dilatat relevă o detașare seroasă a retinei cu sau fără o detașare subiacentă mai mică a epiteliului pigmentar retinian (RPE). Hiper și hipopigmentarea neuniformă a maculei sunt în concordanță cu episoadele anterioare. Rareori, pacienții pot prezenta zone multifocale de lichid SUBRETINAL (SRF) sau fibrină subretinală, care apare albă la examen. Imagistica este importantă pentru a documenta severitatea bolii, inclusiv tomografia de coerență optică și angiografia fluoresceinei.

semne și simptome ale CSCR

OCT în CSCR clasic relevă o zonă bine definită de SRF hiporeflectiv cu resturi shaggy pe suprafața exterioară a retinei și poate dezvălui o mică detașare epitelială pigmentară (PED), în timp ce imagistica de adâncime îmbunătățită relevă îngroșarea coroidiană în ochiul afectat. Fibrina apare ca material hiperflectiv subretinal pe OCT. Angiografia cu fluoresceină dezvăluie de obicei un punct mic de hiperfluorescență în zona lichidului subretinal care se extinde încet pe parcursul mai multor minute.

forma clasică a corioretinopatiei seroase centrale constituie majoritatea cazurilor și are un prognostic excelent. Majoritatea cazurilor se vor rezolva spontan în decurs de două până la trei luni, cu sechele minime permanente. Modificările RPE pot fi observate în zonele cu lichid anterior, corespunzând simptomelor vizuale ușoare de sensibilitate redusă la contrast, metamorfopsie și vedere încețoșată. Amploarea modificărilor RPE este asociată cu durata, amploarea și recurența bolii, care sunt cel mai bine vizualizate cu autofluorescența fundului. Sechelele mai grave ale CSCR includ fibroza subretinală, atrofia RPE severă și răspândită și neovascularizarea coroidiană, care poate duce la cicatrizarea disciformă dacă nu este identificată și tratată.

CSCR cronică și/sau recurentă

CSCR recurentă se dezvoltă în 15-50% din cazuri. Detașarea retinală seroasă recurentă este adesea de dimensiuni mai mici, dar prognosticul vizual este, în general, mai sărac datorită incidenței mai mari a atrofiei RPE.

CSCR cronică se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienți și este definită ca lichid subretinal persistent mai mult de trei luni. Pacienții sunt adesea mai în vârstă și sunt prezenți cu vedere redusă, RPE difuză și atrofie retiniană și detașamente cronice seroase superficiale ale retinei. Un subset al acestor pacienți poate dezvolta o detașare exudativă a retinei secundară scurgerii lichidului subretinal. Datorită aspectului său semnificativ diferit în stadiu tardiv, unii cred că corioretinopatia seroasă centrală cronică poate avea o patogeneză diferită în comparație cu forma “clasică” unilaterală și autolimitantă a corioretinopatiei seroase centrale.

rolul disfuncției coroidiene

în timp ce etiologia corioretinopatiei seroase centrale este slab definită, se consideră că disfuncția coroidiană joacă un rol cheie în patogeneză. Imagistica multimodală cu OCT cu imagistică de adâncime îmbunătățită, angiografie fluoresceină și angiografie verde indocianină a evidențiat hiperpermeabilitatea coroidiană a îngroșării coroidiene (pachychoroid) și decompensarea ulterioară a epiteliului pigmentar retinian cu exudare în spațiul subretinal.

hiperpermeabilitatea coroidiană este considerată a fi cauzată de ischemia coroidală focală care duce la creșterea presiunii hidrostatice. Mai mult, disfuncția coroidală s-a dovedit a fi o constatare bilaterală, dar asimetrică, atât în corioretinopatia seroasă centrală acută, cât și recurentă. Au fost susținute teorii care integrează disfuncția coroidiană și inițierea de către corticosteroizi și simpatomimetice, dar nu există în prezent dovezi patofiziologice directe.

când tratamentul devine necesar

marea majoritate a cazurilor de CSCR acut se rezolvă spontan cu rezultate vizuale excelente. Pacienții pot observa o reducere ușoară persistentă a acuității centrale cu implicare foveală. După cum sa menționat anterior, până la 50% din cazuri pot reapărea și aproximativ 5% din cazuri devin cronice, cu modificări RPE mai proeminente și pierderi de vedere mai severe.

în cazurile care nu se rezolvă după aproximativ trei luni sau în cazurile recurente acute cu pierderea anterioară a vederii asociată, luăm în considerare tratamentul. De cele mai multe ori tratamentul nu îmbunătățește rezultatul vizual final, dar grăbește îmbunătățirea vizuală. Un punct important de management este identificarea și eliminarea oricărei utilizări de corticosteroizi, inclusiv inhalatoare și creme dermatologice, dacă este posibil. Este prudent să pledeze, de asemenea, pentru managementul stresului și minimizarea aportului de cofeina, regimuri de exercitii extreme, și suplimente nutritive neobișnuite.

au fost explorate numeroase opțiuni de tratament, iar majoritatea acestora au fost copleșitoare, în ciuda raționamentelor științifice solide. Am încercat agenți care minimizează nivelurile sistemice de gluco – sau mineralocorticoizi, cum ar fi epleronona, spironolactona, mifepristona, ketoconazolul și rifampicina. Au fost explorate alte modalități de tratament, inclusiv injecții anti-VEGF, aspirină și eradicarea bug-ului gastro-intestinal comun H. pylori, toate cu efect minim.

cea mai eficientă opțiune a fost în jur de aproximativ două decenii: terapia fotodinamică (PDT). Acest tratament implică perfuzia cu Visudyne intravenos, un colorant verde care este inert până când este activat de o anumită lungime de undă de lumină. Visudyne se colectează în coroid după 15 minute și apoi strălucim un laser non-termic pe zona afectată timp de 83 de secunde. Majoritatea pacienților vor avea o reducere a lichidului subretinal și a îngroșării coroidiene în următoarele două până la patru săptămâni.

tratament bazat pe dovezi pentru CSCR

la Reuniunea Anuală a Academiei Americane de Oftalmologie din 2016 din Chicago, Jennifer Lim de la UIC a dat o actualizare privind gestionarea corioretinopatiei seroase centrale (CSCR)-o afecțiune pe care o vedem frecvent. În special, ea sa concentrat pe meta-analize recente ale eficacității terapiei fotodinamice.

în timpul prelegerii sale, Dr.Lim a rezumat mai multe studii randomizate și meta-analize care au arătat că PDT este superior observației și multe dintre opțiunile enumerate mai sus (toate cele care au fost testate). CSCR este o boală pe care o vedem cu toții frecvent, iar personalitățile de tip A ale pacienților pot duce la discuții lungi și la nivel înalt despre boală și opțiunile de tratament. Este important să ajungem la această discuție înarmați cu cea mai recentă înțelegere a datelor.